韓延華，馮聰，齊娜

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

高齡妊娠通常是指年齡在35周歲以上懷孕的孕婦[1]，國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(FIGO)對高齡妊娠的定義為分娩時初產(chǎn)婦年齡≥35周歲,經(jīng)產(chǎn)婦年齡≥40周歲的妊娠。隨著女性年齡的增長，卵巢儲備功能隨之自然衰退，子宮內(nèi)膜容受性下降，不但自然懷孕的幾率呈下降趨勢，自然流產(chǎn)率、死胎率、輔助生殖技術(shù)的失敗率也較高[2]。2015年末,我國宣布實施全面二孩政策，據(jù)國家衛(wèi)健委公布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)所述，符合全面二孩政策的適齡女性約有9 000萬，其中35歲以上女性占比高達60%[3]。因此，臨床上針對高齡女性妊娠出現(xiàn)的相關(guān)問題，為高齡女性的生育需求提供合理的診治策略，成為婦產(chǎn)科工作新的挑戰(zhàn)。

龍江韓氏婦科流派肇始于清宣宗道光年間，迄今歷時近二百年，現(xiàn)已六世相傳，是全國首批中醫(yī)流派傳承建設(shè)單位之一，第三代傳人韓百靈是龍江醫(yī)派主要奠基人之一，2007年中華中醫(yī)藥學(xué)會授予其“國醫(yī)楷模”的稱號，第四代傳人韓延華，是全國名老中醫(yī)藥專家，第五、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，黑龍江省“頭雁計劃”骨干人才。2019年“龍江韓氏婦科診療法”獲評黑龍江省非物質(zhì)文化遺產(chǎn)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云:“女子七歲，腎氣盛……五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮?！饼埥n氏婦科流派認為“五七陽明脈衰”是女性孕育功能轉(zhuǎn)折點，陽明脈屬胃之經(jīng)脈，脾胃互為表里，同居中焦，胃為陽土，脾為陰土，共為后天之本。陽明脈衰，氣血生化乏源，后天之本不養(yǎng)先天，不充腎中元氣，使天癸失滋，沖任失充，故難以成孕。即使懷孕，腎中生殖之精匱乏，氣血生化無力，胞胎難于妊養(yǎng)，常發(fā)生胎萎不長、自然流產(chǎn)等。因此，龍江韓氏婦科流派提出了“肥沃土壤、優(yōu)培種子、充沛陽光”的特色治療方案，本文擇要而撰，以期為高齡女性的妊娠問題提供解決方案，供廣大同仁參詳。

1 養(yǎng)血育陰，益腎疏肝，肥沃土壤

子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜對胚胎植入的接受、容納能力,子宮內(nèi)膜僅在種植期(約為排卵后的第6～8 d)能夠容受胚胎植入[4]。子宮內(nèi)膜容受性不良是導(dǎo)致妊娠失敗的重要原因之一。針對高齡女性的妊娠問題,西醫(yī)主要以補充雌孕激素、應(yīng)用抗凝劑為主，但過量應(yīng)用激素類藥物會導(dǎo)致雌、孕激素比例失調(diào)，胞飲突提前出現(xiàn)，種植期過早到來，內(nèi)膜容受性下降，胚胎著床失敗。龍江韓氏婦科將“子宮內(nèi)膜的容受性”比作“土壤”，高齡女性生理上面臨著“五七”陽明脈衰的自然衰老，氣血化生乏源，后天難得先天之濡養(yǎng)而致腎陰虧虛。《女科經(jīng)綸》云：“婦人久無子者，沖任脈中伏熱也……其原必起于真陰不足，真陰不足則陽勝而內(nèi)熱，內(nèi)熱則榮血枯”[5]。腎中之陰精是實現(xiàn)腎生殖功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎精虧損，沖任失養(yǎng)，“土壤”養(yǎng)分不足。病理上又常因反復(fù)刮宮、剖腹產(chǎn)等金刃損傷伴有盆腔炎性疾病等，留邪于沖任，使得土地“雜草叢生”，也會影響兩精相合，導(dǎo)致著床失敗。對于高齡女性來說，想要孕育胎兒，子宮原本應(yīng)是胚胎生長發(fā)育的溫床，但卻“土地貧瘠，雜草叢生”，此時即便應(yīng)用輔助生殖技術(shù)，也極易失敗。

對子宮內(nèi)膜容受性差導(dǎo)致的不孕,龍江韓氏婦科選用經(jīng)驗方育陰靈加減[6]，臨癥屢獲效驗。方藥組成：熟地黃、白芍、山萸肉、續(xù)斷、桑寄生、阿膠、枸杞子懷牛膝、海螵蛸、龜甲、牡蠣、甘草等。方中熟地黃滋補腎中真陰，兼療藏血之經(jīng)，滋津液，益精血；白芍養(yǎng)血和營，平肝潤肝，與熟地黃相伍，可增熟地黃補血養(yǎng)營之功；山萸肉、枸杞子補益肝腎；阿膠有補血“圣藥”之稱,能滋陰補血。牡蠣、海螵蛸、龜甲均為血肉有情之品，共奏滋補肝腎、填精益髓之效；川斷、寄生補精血，益肝腎；阿膠源于血肉，化于精血，養(yǎng)血補血；懷牛膝補肝腎，活血祛瘀，兼引血下行，全方共奏養(yǎng)血育陰，益腎疏肝之功。實驗研究已經(jīng)表明育陰靈能夠降低妊娠大鼠外周血CD4+T淋巴細胞水平,提高CD8+T細胞的水平，有助于妊娠的維持和發(fā)展[7]。育陰靈能夠調(diào)控母胎界面局部Th1/Th2型細胞因子轉(zhuǎn)錄,形成維持正常妊娠所需的Th2型免疫偏倚[8]。

此外若伴嚴重的盆腔炎性疾病、子宮內(nèi)膜異位癥等，韓氏予以內(nèi)外合治，除口服湯劑外，外治法選用隔藥灸治療。取水道、氣海、神闕、關(guān)元、子宮穴，將韓氏隔藥灸1號方(桃仁、赤芍、烏藥、延胡索、當(dāng)歸、川芎、五靈脂、蜈蚣)等量研細末，調(diào)黃酒為餅置于穴位之上，點燃艾條熏蒸30 min左右。如此可獲散寒除濕、消瘀散結(jié)之效，藥灸的熱力刺激能夠讓藥力直達病所，迅速消除炎性積液，清除“土壤”之雜草，為胚胎植入提供最佳環(huán)境。臨床研究表明藥灸結(jié)合治療盆腔炎性不孕總有效率約為88.23%[9]。

2 補腎填精，調(diào)暢沖任，優(yōu)培種子

龍江韓氏婦科將“卵泡”比作“種子”，隨著女性年紀增長，卵巢功能開始下降，早發(fā)性卵巢功能不全的發(fā)病率升高[10]，與此同時高齡女性自然試孕屢次失敗，大多求助于輔助生殖技術(shù)，但高齡女性往往面臨卵子質(zhì)量不佳、或卵子數(shù)量不足的問題，多次促排仍然無法滿足其生育愿望，而過量應(yīng)用超促排卵藥物又有引發(fā)卵巢過度刺激綜合征的危險性，嚴重甚至出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征等，據(jù)文獻報道卵巢過度刺激綜合征總體發(fā)生率高達23.3%[11]。腎藏精氣,主生殖，高齡女性腎氣虧損，沖任二脈虛衰，天癸漸竭，血海不充，導(dǎo)致卵巢功能下降，卵泡無法發(fā)育成熟，及至氤氳之時，本應(yīng)兩精相合而成孕，奈何腎精不足無以為繼；加之女子性本善懷多郁，久欲求子而不得，日漸肝氣郁結(jié)成瘀，礙于沖任之間，損傷胞脈，日復(fù)一日，愈加嚴重，若不加以干預(yù)，病程越久卵泡質(zhì)量越差。

龍江韓氏婦科認為要解決女性卵子質(zhì)量問題，改善卵巢儲備功能，促進卵泡發(fā)育成熟，腎虛血瘀為其基本病機，應(yīng)當(dāng)立補腎活血調(diào)沖為法。韓氏促進卵泡發(fā)育成熟常選用經(jīng)驗方補腎活血調(diào)沖湯。方藥組成：菟絲子、巴戟天、熟地黃、山藥、當(dāng)歸、枸杞子、赤芍、益母草、丹參、川芎、鱉甲。本方重用菟絲子、巴戟天為君，以補腎填精，促進卵泡發(fā)育成熟；當(dāng)歸、川芎合用，活血、養(yǎng)血、行氣三者并舉，且潤燥相宜，祛瘀而不傷氣血；熟地黃、枸杞子、山藥三味滋補肝腎，固精益氣；益母草、丹參、赤芍，活血調(diào)經(jīng)，涼血消瘀，緩滋補之熱，鱉甲滋陰潛陽，填精益髓，共奏補腎活血調(diào)暢沖任之效。

3 溫補腎陽，充沛陽光，固沖安胎

排卵障礙性不孕約占不孕患者的20%[12]，部分女性雖然自身卵泡能夠發(fā)育成熟，但存在排卵障礙，出現(xiàn)卵泡黃素化不破裂綜合征的現(xiàn)象，影響受孕?！陡登嘀髋啤酚醒?“夫寒冰之地，不生草木;重陰之淵，不長魚龍”?！拔迤咧辍迸躁枤鉂u衰，氣血不足，腎陽乃命門之火,具有溫煦子宮、卵巢之功能。氤氳之時，卵子得以排出，是由于腎中陰精充盛至極，重陰轉(zhuǎn)陽的過程推動著卵泡的排出，腎陽虧虛,失去了陽氣的氣化推動，造成氤氳之時成熟卵泡排出障礙。腎之陽氣虧虛,命門火衰,則沖任虛寒，胞宮失煦，則致宮冷而不孕。命門火衰，則性欲減退，自然受孕的機會越發(fā)渺茫。治療上須溫補腎陽，使得“陽光充沛”方能生機勃勃。

韓氏針對排卵障礙性不孕常用驗方補陽益氣湯。方藥組成：黃芪、白術(shù)、山藥、熟地黃、仙靈脾、杜仲、巴戟天、菟絲子、川斷、桑寄生、赤芍、肉桂。方中熟地黃滋腎益精填髓；黃芪補氣升陽，兼而固表，佐以白術(shù)、山藥健脾益氣；巴戟天、杜仲、仙靈脾補腎助陽，甘潤不燥，以求溫腎助陽以利水之效；續(xù)斷、桑寄生補益肝腎，調(diào)暢沖任；附子、肉桂溫里祛寒，引火歸元，全方共奏益氣溫腎助陽之功，恢復(fù)腎陽的溫煦氣化之能，使腎陽充足，推動優(yōu)勢卵泡順利排出。

與此同時，龍江韓氏婦科認為高齡女性因其年齡已屆“五七”，腎氣虛衰，氣血不足是難以避免的病理狀態(tài)，極易發(fā)生胎萎不長、自然流產(chǎn)等現(xiàn)象，不但無法順利產(chǎn)子，反而空耗氣血，更使下一次妊娠難上加難。有文獻表明，高齡自然流產(chǎn)患者的后代，低體重兒、自閉癥及腦癱等出生缺陷出現(xiàn)的風(fēng)險更高。孕婦年齡≥40歲時，流產(chǎn)組織染色體異常率高達60.61%[13]。高齡女性自然妊娠或成功通過輔助生殖技術(shù)妊娠后，應(yīng)當(dāng)盡早服用中藥保胎治療，腎為先天之本，氣血為胎兒生長發(fā)育的必要物質(zhì)，必是腎精充沛，氣暢血和方能順利產(chǎn)子，莫待洪水滔天，再修堤建壩，為時晚矣。應(yīng)立固沖安胎為法，保胎治療至妊娠3個月左右。有研究證實，孕前優(yōu)生管理和干預(yù)治療可以降低高齡女性再次流產(chǎn)風(fēng)險，對改善高齡女性妊娠結(jié)局有一定的作用[14]。韓氏以壽胎丸為基礎(chǔ)擬驗方補腎安胎飲，方藥組成：人參、白術(shù)、杜仲、續(xù)斷、桑寄生、益智、阿膠、艾葉、菟絲子、補骨脂、巴戟天。本方以人參補中益氣，并與白術(shù)合用，資其補脾之力，合而為君。續(xù)斷、桑寄生、杜仲、菟絲子均能補肝腎，滋精血，強筋骨，固胎元共為臣藥。阿膠、艾葉補血養(yǎng)血止血，兼顧暖宮之效，臨證用之屢獲佳效。

4 案例舉隅

李某，女，39歲，已婚，2015年11月21日初診。病史：婚后7年未避孕求子不得，嘗試IVF-ET術(shù)3次，但因子宮內(nèi)膜過薄，卵泡發(fā)育不良而失敗。平素腰痛如折，健忘，月經(jīng)量少，色黯，有血塊。舌質(zhì)偏暗，苔薄白，脈沉細。Lmp:11月5日。輔助檢查：性腺激素六項：FSH：29.18 mIU/mL, LH：8.31 mIU/mL；婦科超聲示：子宮三徑：40 mm×35 mm×38 mm，內(nèi)膜厚度：5 mm。診斷為原發(fā)性不孕，辨其證應(yīng)屬腎虛精虧血少，沖任胞脈失養(yǎng)，治以補腎健脾，調(diào)理沖任之法。方選育陰靈加減：熟地黃20 g，白芍15 g，山藥20 g，山萸肉15 g，續(xù)斷15 g，桑寄生15 g，當(dāng)歸20 g，懷牛膝15 g，狗脊15 g，蒲黃炭15 g，炒五靈脂15 g，香附10 g。15劑，水煎服，日1劑，早晚分服。二診：12月5日。服藥后自覺腰酸明顯緩解，自訴乳房脹悶不舒，煩躁焦慮，月經(jīng)12月1日來潮，血塊減少，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦。遂守上方加王不留行、通草各15 g，香附15 g，合歡花5 g。囑其再服15劑，并于12月13日B超下監(jiān)測排卵。三診：12月20日。自覺狀態(tài)良好，諸癥消失，欲再次行IVF-ET。韓延華教授認為時間尚短，觀其面色略白，脈沉，排卵監(jiān)測結(jié)果顯示其卵泡最大為11 mm×12 mm，無法形成優(yōu)勢卵泡并排出，囑其不要心急，應(yīng)待腎氣充沛，氣血充足，卵泡成熟之際再試。方藥：菟絲子40 g,巴戟天30 g,熟地黃15 g,山藥20 g,當(dāng)歸15 g,枸杞子15 g,赤芍15 g,益母草15 g,丹參15 g,川芎15 g,鱉甲10 g。15劑，早晚分服。陸續(xù)復(fù)診調(diào)理至2016年3月4日，復(fù)查性腺激素六項示FSH：7.53 mIU/mL, LH：6.28 mIU/mL，婦科超聲示：子宮三徑：40 mm×35 mm×38 mm，內(nèi)膜厚度：8 mm，排卵監(jiān)測示右側(cè)可見一優(yōu)勢卵泡17 mm×18 mm，告知其可以嘗試受孕。2016年5月9日，患者自訴一周前在外院行IVF-ET術(shù)。現(xiàn)自覺惡心反酸，偶有腰酸。舌質(zhì)暗淡，苔薄白，左脈弦滑。予補腎安胎飲，方藥：人參3 g，菟絲子25 g，續(xù)斷20 g，桑寄生20 g，山萸肉15 g，補骨脂15 g，牡蠣15 g，杜仲20 g，巴戟天20 g，白芍20 g，阿膠10 g，竹茹10 g。治療至妊娠12周告知患者停藥，并囑其慎起居，調(diào)情志，禁房事，勿過勞。其后患者順利產(chǎn)下一健康男嬰。

本案患者年紀較大。卵泡質(zhì)量及子宮容受性都開始下降，又急于求子，反復(fù)嘗試輔助生殖技術(shù)而失敗，腰痛如折、健忘是典型的腎精不足之癥，月經(jīng)量少，色黯有血塊，是肝氣郁結(jié)成瘀之故，給以育陰靈養(yǎng)血育陰，改善子宮內(nèi)膜容受性，兼佐疏肝活血祛瘀之藥，去瘀生新。治療一段時間后，根據(jù)其卵泡發(fā)育情況轉(zhuǎn)予補腎活血調(diào)沖湯，填精祛瘀促進卵泡發(fā)育成熟。懷孕后立即保胎，使腎精足，氣血充沛。

5 小結(jié)

高齡女性的妊娠問題，是當(dāng)前婦產(chǎn)科的新難題，高齡女性不孕面臨的主要共性問題是：子宮內(nèi)膜容受性不良、卵泡質(zhì)量不佳、卵泡黃素化不破裂綜合征、胎萎不長、自然流產(chǎn)等。韓氏借“土壤”“種子“陽光”為喻，提出了“肥沃土壤、優(yōu)培種子、充沛陽光”的特色治療方案，改善子宮內(nèi)膜容受性不良應(yīng)以養(yǎng)血育陰，益腎疏肝為法，伴慢性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥者可以考慮內(nèi)外合治，外消炎性積液，內(nèi)補腎精氣血，使“土壤肥沃”。改善卵巢功能，優(yōu)化卵泡質(zhì)量，應(yīng)立補腎活血調(diào)沖為法，腎精充沛，瘀血得消，使“種子”優(yōu)良，氤氳之時，兩精得以相合。對于排卵障礙者應(yīng)大補腎中陽氣，“充沛陽光”借腎陽之溫煦推動的職能，促進卵泡排出。同時，氣血不足，腎氣匱乏是高齡女性的病理特點，有妊之后，不應(yīng)等待出現(xiàn)陰道流血、腹痛之際再行保胎，應(yīng)立即補腎固沖，培補胎元，令胎兒先天之精充足，發(fā)育正常，順利生產(chǎn)。本文所述的“育陰靈”“隔藥灸1號方”“補腎活血調(diào)沖湯”“補陽益氣湯”“補腎安胎飲”，均為韓氏婦科特色驗方，臨癥可以據(jù)此五方為基礎(chǔ)，靈活加減應(yīng)用。