馬亮亮，王寬宇，孔祥定，陳靜，任蓁*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

漿細(xì)胞性乳腺炎(PCM)是一種病程長、病情復(fù)雜的慢性乳腺良性疾病。其總體發(fā)病率較低，僅占良性乳腺疾病的4%～5%，主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的乳暈部腫塊，腫塊潰后化膿，經(jīng)久不愈，形成瘺管[1]，甚至壞死；因其潰破后膿液中常夾有粉刺樣物質(zhì)，中醫(yī)稱之為“粉刺性乳癰”。近年來，PCM發(fā)病率有上升趨勢[2]，嚴(yán)重影響乳腺健康。關(guān)于漿細(xì)胞性乳腺炎的病因說法不一，目前尚未達(dá)成共識。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，漿細(xì)胞性乳腺炎的諸多治療方法中首選外治法。西醫(yī)對于乳腺的創(chuàng)傷較大，影響乳腺外觀而不易被患者接受；相對于西醫(yī)，中醫(yī)外治法具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，不易復(fù)發(fā)等治療優(yōu)勢，值得推廣。本文將從掛線法、火針烙法、刺絡(luò)拔罐法等中醫(yī)外治法方面詳述漿細(xì)胞性乳腺炎的治療進(jìn)展。

1 中醫(yī)病因病機(jī)及分期

中醫(yī)認(rèn)為PCM的病因病機(jī)是乳頭凹陷，肝郁氣滯、營血不從，氣血瘀滯，結(jié)而成塊；郁久化火，腫塊蒸釀肉腐而成膿；潰后不愈成瘺[3]。中醫(yī)根據(jù)PCM的表現(xiàn)的不同，將其分為溢液期、腫塊期、膿腫期及瘺管期4期[4]。溢液期：主要表現(xiàn)是乳頭溢液，液體顏色可為棕黃、淡黃、奶油色或者血樣膿液，同時伴有疼痛，乳暈部腫塊，或有乳頭內(nèi)陷，病程長短不一；腫塊期：乳暈部多見，質(zhì)韌微硬，邊界往往不清，觸之疼痛；膿腫期：腫塊期后期感染出現(xiàn)炎癥，觸之有波動感；瘺管期：膿腫破潰，潰后經(jīng)久不愈形成瘺道[5]。溢液期及腫塊期應(yīng)用中醫(yī)內(nèi)治法效果較好，本文主要詳述膿腫期及瘺管期的中醫(yī)外治法。

2 中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法在我國歷史悠久，可追溯到先秦時期。相比較西醫(yī)，中醫(yī)外治法治療PCM可以很好的保持乳腺外觀，具有操作簡單，不易復(fù)發(fā)等優(yōu)勢。

2.1 掛線法

本法適用于PCM的瘺管期。1958年顧伯華首先在國內(nèi)報道漿細(xì)胞乳腺炎[6]，當(dāng)時掛線法已經(jīng)廣泛應(yīng)用于肛瘺的治療當(dāng)中，顧伯華認(rèn)為乳腺瘺管和肛門瘺管形成的原理類似，并從中得到啟示將此法應(yīng)用于漿細(xì)胞乳腺炎的治療當(dāng)中取得了良好效果，具體操作如下：將球頭銀絲從乳瘺處穿入，沿乳管穿出，將無菌絲線系于球頭銀絲上，將銀絲緩緩拉出，絲線兩頭系緊，蓋上無菌紗布，隔日再將絲線收緊，絲線完全脫落后使用九一丹等外用藥物充分用于患處。近年來，各醫(yī)家在傳統(tǒng)掛線法的基礎(chǔ)上不斷總結(jié)創(chuàng)新，改良了掛線法治療瘺管期PCM的方法。任澤華[7]將絲線換成了一次性腰麻管，結(jié)合拖線法，通過此法完全治愈30例患者；成正軍等[8]改用加墊橡皮筋，將加墊側(cè)放于乳腺表面，未加墊側(cè)放于乳腺瘺管內(nèi)側(cè)，治療36例，隨訪30例乳腺導(dǎo)管瘺患者，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，患者滿意，取得了良好的治療效果。

2.2 火針烙法

本法適用于PCM膿腫期及瘺管期?；疳樌臃ㄊ滓娪凇秳缸庸磉z方》又名《神仙遺論》，原文內(nèi)多次出現(xiàn)針烙的治療方式“八日內(nèi)膿成，針烙導(dǎo)引之，生;內(nèi)攻后，針烙，用藥導(dǎo)引者，死”?！澳摮珊螅粚?dǎo)引，不出，但薄傅藥者死”“其針烙，并用麻油燈火燒令通紅，平平烙入可二寸。初用烙針，須從橫插入，不得正入，恐烙透膜也”[9]?；疳樌臃ㄊ褂貌襟E：術(shù)前乳腺超聲檢查，掌握膿腔位置，體積，乳腺血管分布情況。①擺好患者體位，局部麻醉乳腺患處；②選擇最適進(jìn)針角度進(jìn)火針；③排膿清洗患處；④完成患處清洗后及時給予術(shù)后無菌換藥，保持乳腺患處清潔。近幾年，火針由于不易操作，已逐漸被電火針取代，電火針能達(dá)到和火針一樣的治療效果，操作方便[10]。同時，火針烙法的操作方式不斷創(chuàng)新，祁越等[11]利用粗火針排膿治療乳腺炎37例，治愈35例，有效率高達(dá)94.6%；呂士琦[12]創(chuàng)新性利用毫針刺法配合其他方法成功治療42例乳癰患者，全部治愈。

2.3 金黃散箍圍法

金黃散箍圍法適用于PCM乳腺局部炎癥者，膿腫期[13]。箍圍法是中醫(yī)外治法之一，已經(jīng)有兩千多年歷史，最早的相關(guān)描述可追溯到先秦時期，《五十二病方》《肘后備急方》《劉涓子鬼遺方》等著作均對其有相應(yīng)描述；明代才正式出現(xiàn)“圍藥”的概念；清朝時期箍圍法備受推崇，《醫(yī)學(xué)源流論·圍藥論》中說道：“外科之法， 最重外治；而外科之中，尤重圍藥”。箍圍藥作用廣泛，可用于各種瘡瘍。箍圍藥種類繁多，其中金黃散可作為PCM的圍藥。金黃散，又名如意金黃散，由明代醫(yī)家陳實功在《外科正宗》中提出。金黃散組成：天花粉、黃柏、大黃、姜黃、白芷、紫厚樸、陳皮、甘草、蒼術(shù)、天南星。功效：清熱解毒、除濕化痰、活血散瘀、消腫止痛。其原文中提到：“治癰疽發(fā)背……漆瘡火丹、婦女乳癰、小兒丹毒”[14]。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，此散不僅有抗炎、抑菌、抗感染、抗凍傷、消腫、鎮(zhèn)痛的作用，還能激活巨噬細(xì)胞，增加其吞噬能力，可以提高機(jī)體免疫功能[15]。操作方法：將金黃散與凡士林混勻，將藥物涂于紗布，敷在患處，每天敷1次，每次敷6 h，注意：紗布上藥物范圍要超過患處面積。近年來，隨著藻酸鹽、殼聚糖復(fù)合物、泡沫、水凝膠、銀離子等新型敷料的問世，賦予了箍圍法新的發(fā)展方向，藻酸鹽敷料可以改善瘡口滲出；殼聚糖復(fù)合物敷料可以促進(jìn)藥物的吸收并且可以保持創(chuàng)面的濕潤；泡沫敷料具有負(fù)壓引流的作用；水凝膠可保持傷處濕潤；銀離子敷料具有強(qiáng)大的抑菌作用[16]。若將這些新型敷料結(jié)合箍圍法靈活應(yīng)用到PCM的治療上可能會取得理想的效果。

2.4 拖線法

拖線法適用于PCM膿腫期，瘺管期。此法操作方法簡單易行，操作方式：常規(guī)消毒，鋪無菌單，待患者麻醉后，用銀絲球頭探針插入瘺管，根據(jù)瘺道大小自行選擇絲線的規(guī)格，將幾股絲線系于球頭，拽出，這樣絲線就貫穿了瘺道腔隙，每日將藥物涂抹于線上，來回拖拽幾次，令藥物完全進(jìn)入瘺管，使患處及周圍組織充分吸收藥物，并將腐敗物從患處擠出，兩周后將藥線從患處取出，本法以藥線引流為基礎(chǔ)發(fā)展而來，藥線引流往往達(dá)不到病灶深處，拖線法完美解決了這一不足之處。該法操作簡單，損傷體積較小，乳腺瘢痕小，能夠最大限度的保持乳腺的外形，女性患者樂于接受這一治療方案[17-18]。郭修田等[19]提出分期藥線引流的理念用來治療肛瘺，筆者認(rèn)為亦可采用同樣的思路來治療PCM，同時治療后期可以應(yīng)用單股軟管取代粗質(zhì)絲線，這樣可以避免由于絲線在拖拽時候發(fā)生的摩擦，減輕患者疼痛。闕華發(fā)等[20]提出可以在換藥拖線過程中配合生理鹽水和抗菌藥物進(jìn)行沖洗，這樣操作更利于患處的恢復(fù)。

2.5 提膿藥捻法

提膿藥捻法適用于PCM膿腫期及瘺管期，膿液未完全清除的患者?！秳缸庸磉z方》作為我國第一部外科學(xué)著作，第一次提出用紙捻去腐引流，宋《太平圣惠方》中提出“如瘡口深，作紙纴之，引散入瘡內(nèi)”，《圣濟(jì)總錄》寫到：“在外者須以藥蝕，在里者須以藥纴，令毒氣發(fā)泄”,藥纴主要根據(jù)不同的病癥采用不同的藥物進(jìn)行涂抹，用來去腐排膿的藥捻根據(jù)材料可分為紙捻、線捻以及硬捻[21-22]。趙炳南[23]治療乳癰主要用紙捻，具體操作如下：將紙捻置于無菌油液或者生理鹽水中略浸潤，將升丹及熟石膏各半,打成粉平抹于紙捻，待乳腺患處切開排膿后將紙捻置入瘺管中，處置中應(yīng)該注意避開切口處的肌肉及皮膚組織，應(yīng)避免藥物腐蝕皮膚及其他正常組織；每日換藥時，將藥捻取出后，應(yīng)排盡腔道內(nèi)腐肉及膿液。近年來李曉靜等[24]在基礎(chǔ)藥捻上應(yīng)用藥捻式半管引流術(shù)治療肛瘺，筆者認(rèn)為此法也適用于PCM膿腫期及瘺管期的治療，以便順暢的引流。

2.6 搔刮祛腐法

搔刮祛腐法適用于PCM膿腫期及瘺管期患者。瘺道是漿細(xì)胞乳腺炎后期常見的臨床表現(xiàn)，明代《外科理例》中敘述道：“膿出之后，用搜膿化毒藥，取效如神”，提出了祛腐的重要性，臨床上搔刮法多用在腐敗組織和壞死物質(zhì)堆積在乳腺瘺管中的情況，“刮”是將無菌搔刮器進(jìn)入竇道內(nèi)從深處到淺處，多次搔刮，直至將瘺道內(nèi)的壞死組織徹底清除為止。搔刮祛腐中用到的材料：①搔刮器(不銹鋼硬質(zhì)刮勺);②生理鹽水;③雙氧水或者其他沖洗液等。操作要點：患者平臥于手術(shù)床上，局部麻醉患處，鋪無菌單，待患者麻醉后，用搔刮器經(jīng)瘺道進(jìn)入膿腔，將其中的腐肉和筋膜從組織中刮出。待搔刮干凈后，用雙氧水，沖洗液及生理鹽水反復(fù)沖洗患處瘺道[25-27]。

2.7 煨膿生肌法

煨膿生肌法適用于PCM治療后期膿液排盡，新肉待生期。此法是中醫(yī)外科傳統(tǒng)治法，最早見于明代申斗垣的《外科啟玄》，原文中提到：”大凡瘡毒已平，膿水未少，開爛已定……風(fēng)冷難以抵擋，故將太乙膏等貼之則偎膿長肉……至此強(qiáng)壯諸瘡，豈能致于敗壞乎?！睗{細(xì)胞性乳腺炎在治療后期，創(chuàng)傷面需要更好的愈合，《外科全生集》中有這樣的敘述：“氣血不充，不能化毒成膿也。膿色濃厚者，氣血旺也；膿色清淡者，氣血衰也……已潰而陰血干枯，非滋陰溫暢，何能厚其濃漿……然毒之化必由膿，濃之來必由氣血，氣血之化，必由溫也”。從中我們可以看出中醫(yī)講膿液可以看做是血氣轉(zhuǎn)化之物，將膿液全部排出后，需要促進(jìn)創(chuàng)面產(chǎn)生有益于傷口愈合的氨基酸、生長因素等物質(zhì)，為傷口提供更好的愈合環(huán)境。具體操作如下：用無菌紗布浸滿土黃連液，將土黃連紗布放于乳腺瘺道處，填塞腔隙[27-28]。姜玉峰等[29]指出新型輔料(生物活性敷料)能夠促進(jìn)組織再生，更好的將新材料和中藥聯(lián)合應(yīng)用對于PCM的治療會有更理想的效果。

2.8 墊棉壓迫法

墊棉壓迫法適用于PCM膿腫期切開引流后及瘺管期。此法亦是傳統(tǒng)中醫(yī)外治法非常經(jīng)典的一種，早在明代中醫(yī)外科專著《外科正宗》中就已經(jīng)提及墊棉法的應(yīng)用，原文如下：“癰疽、對口、大創(chuàng)內(nèi)外腐肉已盡，唯結(jié)痂膿時，內(nèi)肉不粘連者，用軟棉帛七八層放創(chuàng)上，以絹扎緊，內(nèi)外之肉粘連一片，其肉自平”。墊棉壓迫法廣泛應(yīng)用于各種瘺道竇管疾病，如頭撕脫傷、腋部囊腫、腹壁切口皮下脂肪液化、漿細(xì)胞性乳腺炎等疾病[30-31]。墊棉法操作：多層紗布折疊放于將要收口的瘡口下方間隙位置，以一定壓力用彈力繃帶環(huán)繞胸部，將皮膚和新生成的肉芽組織貼合，從而達(dá)到促進(jìn)瘡口愈合的目標(biāo)[32]。當(dāng)代隨著超聲、CT及其他高科技儀器的應(yīng)用，加壓的位置越來越精確，改良后的墊棉綁縛法既繼承了古法，又符合當(dāng)代臨床外治法的要求[33]。

2.9 刺絡(luò)拔罐法

刺絡(luò)拔罐法適用于PCM膿腫期。此法是由刺血療法傳承發(fā)展而來，刺血療法最早見于《五十二病方》，刺絡(luò)拔罐法首見于晉葛洪《肘后備急方》，文中出現(xiàn)“針角”一詞，即刺和罐聯(lián)合應(yīng)用于患者，而《靈樞·九針十二原》提出“滿則泄之，菀陳則除之”的治療方式，也為刺血療法提供了中醫(yī)治則。此法又稱“二針一罐”，“二針”指的是梅花針及三棱針。刺絡(luò)拔罐廣泛的應(yīng)用于各種疾病，如蟲蛇咬傷、粉刺、濕疹、銀屑病、蕁麻疹、丹毒、乳腺疾病(乳癰、乳癖、乳癌后上肢水腫)、痔瘡、靜脈曲張等病[34]。丘平等[35]將刺絡(luò)拔罐法用于治療PCM，治療患者93例，89例治愈，4例復(fù)發(fā)，治愈率達(dá)到95.6%。此法具體操作是：患者平臥位或側(cè)臥位，消毒鋪單；小腫塊患處中央點刺，大腫塊四周點刺；點刺出血后立即拔火罐；放血至血流減慢即可拔罐；刺絡(luò)區(qū)域碘伏消毒，無菌紗布包扎；隔日再次治療；根據(jù)病情確定療程。筆者所在科室也在用此方法,治療了10例PCM患者，治愈9例，1例復(fù)發(fā)；說明刺絡(luò)拔罐法治療PCM的方法有一定效果，值得推廣。

2.10 盾構(gòu)切開術(shù)

盾構(gòu)切開術(shù)適用于PCM膿腫期及瘺管期，萬華[36]在中醫(yī)傳統(tǒng)開刀法的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，眾所周知，中醫(yī)外科開刀法源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》之針法，盾構(gòu)切開術(shù)，是隧道開掘工程中常用的方式，受到此種方法的啟發(fā)，以中醫(yī)刀法為基礎(chǔ)，繼續(xù)創(chuàng)新與發(fā)展，具體方法：在乳腺皮膚破壞處或者膿腫感最明顯的地方作為盾構(gòu)的中點，沿皮膚走向作切口，根據(jù)瘺道的方向，模仿盾構(gòu)機(jī)原理清除膿液，待完畢時用蘸有祛腐生機(jī)藥的紗布留置于瘡口以促進(jìn)新鮮肉芽組織生長。盾構(gòu)切開術(shù)最大限度的保留了乳房皮膚，術(shù)前可以使用金黃散、玉露散進(jìn)行換藥局限病灶，盾構(gòu)切開術(shù)治療復(fù)雜性漿細(xì)胞性乳腺炎有著良好的療效，很大程度上減輕了對患者的心理影響。陸娟懿[37]在萬華教授指導(dǎo)下用此法治療32例患者，31例進(jìn)入統(tǒng)計分析，總有效率為96.77%，說明盾構(gòu)切開術(shù)治療復(fù)雜性PCM確有一定效果。

3 思考與體會

漿細(xì)胞性乳腺炎是一種非細(xì)菌性疾病，抗生素對其作用效果不理想；手術(shù)可以根除病灶，同時也會給患者乳腺帶來較大創(chuàng)傷，尤其對女性患者心理造成不良影響。中醫(yī)外治法治療PCM創(chuàng)傷小，不易復(fù)發(fā)，易被患者接受。中醫(yī)外治法種類較多， 臨床運(yùn)用時應(yīng)根據(jù)患者病情、病程等具體情況選擇合適的方法，可單用一法，也可多法聯(lián)用，或配合內(nèi)服中藥治療，以期獲得更優(yōu)秀的臨床療效。目前對PCM外治法的研究仍有諸多不足，如樣本量少、隨機(jī)方法的選擇不同、療效標(biāo)準(zhǔn)表達(dá)不清、長期療效觀察不夠、缺少循證研究證據(jù)等。這些都阻礙著外治法的發(fā)展，需要更細(xì)致的臨床研究。