高燕，許小鳳

(1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215009)

未破裂卵泡黃素化綜合征(luteinized unruptured follical syndrome,LUFS)是指卵泡發(fā)育未成熟或成熟后，卵泡未破裂而顆粒細胞即發(fā)生黃素化，并分泌孕激素，致使效應器官發(fā)生一系列類似排卵周期的改變，以類似排卵表現(xiàn)但持續(xù)不孕為主要臨床特征[1]。LUFS發(fā)病隱匿，是導致女性排卵障礙性不孕癥的重要原因之一。本文從中醫(yī)“肝腎-天癸-沖任-胞宮”軸淺談LUFS發(fā)生機制，重視經(jīng)后期及經(jīng)間期氣血陰陽變化，辨證論治此病。

1 LUFS發(fā)生的病因病機

LUFS在中醫(yī)學上無對應病名，可歸屬于“不孕”“全不產(chǎn)”“斷緒”等范疇[2]?！蹲C治準繩·求子·知時》曰：“一月止有一日，一日止有一時，凡婦人一月經(jīng)行一度，必有一日氤氳之候，于此時順而施之則成胎矣”，這是古代中醫(yī)對排卵的認識。此時，精血充足，天癸充盛，沖任氣血旺盛，達到重陰狀態(tài)，重陰必陽，氣血氤氳，精卵欲排，為孕育之“的候”時，又稱“真機期”。LUFS主要表現(xiàn)為成熟卵泡不破裂、無排卵，其病變部位在胞宮、脈絡，主要病機為肝腎功能失常、天癸充盛無源、腎之陰陽轉(zhuǎn)化不利、沖任氣血失調(diào)、胞絡瘀閉，致精卵排出受阻，故不孕。

1.1 從“腎-天癸-沖任-胞宮軸”論

婦科名家羅元愷教授在1982年全國首屆中醫(yī)婦科研討會上首次提出“腎-天癸-沖任-胞宮軸”學說，認為女子月經(jīng)來潮和妊娠是由腎氣盛、天癸至、任脈通、太沖脈盛等因素共同作用于胞宮實現(xiàn)的[3]。腎為“先天之本”，藏精化氣，腎中精氣化生腎陰、腎陽，腎氣旺盛，腎精充盈，天癸充盛，月經(jīng)來潮，經(jīng)血下泄，胞中脈絡相對空虛，血室已閉，腎之封藏蓄養(yǎng)陰精，胞宮藏而不瀉，陰長陽消，腎之陰精漸充；又沖任二脈皆起于胞中，沖為血海、任主胞胎，沖任氣血旺盛，下注胞宮滋養(yǎng)卵子，達到重陰狀態(tài)，重陰必陽，在腎之陽氣的鼓動下出現(xiàn)氤氳狀變化，此時成熟卵泡破裂并排卵。

明·傅青主云：“婦人受孕，本于腎氣之旺，腎旺是以攝精?！蹦I精充盛是排卵的前提，沖任氣血調(diào)和是排卵的條件，腎中陰陽適時轉(zhuǎn)化是排卵的關(guān)鍵，腎氣旺盛是排卵的動力[4]。腎陰虧虛，精血不足，則天癸生化乏源，沖任血?？仗?，胞宮失養(yǎng)，或者熱擾沖任血海，致陰陽轉(zhuǎn)化不利，卵子排出障礙；腎虛精少，精不化氣，天癸乏源，陰不化陽，不能實現(xiàn)重陰轉(zhuǎn)陽，或腎陽不足，重陰不能讓位于陽，或陽不足以推動轉(zhuǎn)化，導致精卵無力排出，發(fā)生原位黃素化[5]。腎藏精，精生血，腎精不足，血海空虛則血少；腎陽不足，陽虛則氣弱，氣弱血少則血行遲滯，而致血瘀，瘀阻沖任胞脈，使卵子排出障礙。

1.2 從“肝-天癸-沖任-胞宮”論

“女子以肝為先天”，女子以血為體，以氣為用，經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳是其具體表現(xiàn)形式，無不與氣血相關(guān)，無不依賴于肝之藏血和疏泄功能。肝主疏泄，具有調(diào)暢全身氣機、促進血液正常運行、疏泄女子月經(jīng)的作用；肝主藏血，亦為血海，為婦女經(jīng)血之本；沖任二脈與肝經(jīng)相通，皆隸屬于肝，肝可通過沖任二脈與胞宮相連。

吳承玉教授[6]認為天癸雖受腎氣盛衰的支配，但與肝關(guān)系密切，天癸雖藏于腎，但其按時泄溢則有賴于肝氣疏泄調(diào)達?？梢娕怕亚半m腎中天癸之陰蓄積至極，但若肝氣失于調(diào)達，則重陰轉(zhuǎn)陽受阻，卵子無法排出。

肝氣沖和，條達升發(fā)，氣行則血行，使任脈通，太沖脈盛；肝血充足，下注沖脈血海，則沖脈血海充盈。故肝之疏泄和藏血功能正常，是女子行經(jīng)和排卵的重要保證。肝失疏泄，氣機不暢，則氣郁；肝失藏血，血?？仗?，則血少，氣郁血少又可導致血瘀，使沖任氣血失調(diào)，瘀滯胞宮，卵子排出受阻。

《薛氏醫(yī)案》云：“婦女之不孕，亦有因六淫七情之邪，有傷沖任?！薄毒霸廊珪吩唬骸爱a(chǎn)育由氣血，氣血由情懷，情懷不暢則沖任不充，則胎孕不受。”肝喜條達而惡抑郁，若為七情所困，情志不暢，可使肝氣郁結(jié)，氣血失和，沖任失資進而月事失調(diào)，卵子排出障礙?，F(xiàn)代研究表明不孕婦女常有焦慮不安、緊張、敏感等不良情緒，可導致神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂，從而影響“下丘腦-垂體-卵巢”性腺軸正常調(diào)控作用，破壞機體正常內(nèi)分泌環(huán)境，造成不孕[7]。

1.3 從肝腎論

肝五行屬木，腎五行為水，母子相生，乙癸同源，兩者一開一合，一泄一藏，互通互用，共為先天。《類經(jīng)·藏象類》云：“肝腎為子母，其氣相通也?！薄陡裰掠嗾摗吩唬骸爸鏖]藏者腎也，司疏泄者肝也?！蹦I主藏精，主生殖發(fā)育，肝主疏泄，陰精充足而利于外泄，促使卵泡成熟破裂，卵子排出。

肝藏血，腎藏精，精能生血，血可化精，精血同源。腎精化為肝血，腎受五臟六腑之精而藏之；封藏于腎中之陰精，也需依賴于肝血的滋養(yǎng)而維持充足。腎精肝血，一榮俱榮，一損俱損，休戚相關(guān)，同為月經(jīng)和胎孕排卵提供物質(zhì)基礎。

肝郁耗傷腎陽，陽氣者得溫則運則強，得滯則凝則弱，肝郁氣滯，閉阻腎陽，腎陽之氣衰退，無力推動卵子排出；腎精不足，肝血虧少，天癸乏源，沖任氣血不足，胞宮胞脈失養(yǎng)，致排卵障礙；同時成熟卵泡不破裂，必瘀滯胞宮胞脈，血瘀于內(nèi)，阻礙“的候”腎中陰陽轉(zhuǎn)化、卵子排出，久而成癥，加重病情。

2 LUFS的治療

中醫(yī)治療當以整體觀為指導，于經(jīng)間排卵期肝腎同治，調(diào)節(jié)天癸、沖任、胞宮，辨證施藥。《傅青主女科》云：“夫經(jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣……肝氣之或開或閉，即腎氣之或去或留，相因而致……治法宜舒肝之郁，即開腎之郁也?！惫首棠I有助于養(yǎng)肝，疏肝亦可開腎郁。

《萬氏婦人科》云：“種子者……女則平心定氣以養(yǎng)其血……憂則氣結(jié)，思則氣郁，怒則氣上，怨則氣阻，血隨氣行，氣逆血亦逆。因此平心定氣，為女子第一緊要也?！币虼嗽谂R床辨治LUFS的過程中，還應重視調(diào)暢情志。

《血證論·胎氣》載：“故行經(jīng)也，必天癸之水，至于胞中，而后沖任之血應之，亦至胞中，于是月事乃下。”腎中精氣旺盛，天癸充，腎中陰陽消長、氣血盈虧規(guī)律變化，沖任二脈通盛，胞宮氣血滿溢，月事應時而下。女子月經(jīng)具有節(jié)律性、周期性，中醫(yī)將月經(jīng)周期分為四個階段，即月經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期。月經(jīng)期重陽必陰，血海由滿而溢，胞宮瀉而不藏，經(jīng)血下泄除舊生新；經(jīng)后期陰長陽消，胞宮藏而不瀉，腎之封藏蓄養(yǎng)陰精，陰血漸長；經(jīng)間期陰精漸充，沖任氣血旺盛，重陰必陽，在陽氣推動下出現(xiàn)氤氳變化，精卵排出，為孕育之前提；經(jīng)前期陽長陰消，陽氣陰血皆充盛，溫煦胞宮，為育胎做好準備[8]。根據(jù)這四個周期不同的陰陽轉(zhuǎn)化及氣血變化，對應的用藥方案也不盡相同，而治療LUFS的關(guān)鍵在于經(jīng)后期與經(jīng)間期，月經(jīng)后期補養(yǎng)腎陰為主，輔以補腎助陽，推動陰陽消長運動，促使精卵發(fā)育，待到氤氳之時輔以疏肝解郁、寧心安神、調(diào)暢沖任氣血等助陰陽順利轉(zhuǎn)化，促進排卵[9]。

經(jīng)后期，經(jīng)血下泄后，胞宮胞脈相對空虛，陰血亦相對不足，血室已閉，胞宮藏而不瀉，通過腎之封藏蓄養(yǎng)精卵，為“真機期”卵子排出奠定基礎。故此期用藥，當以滋腎填精為大法，佐以助陽，調(diào)氣行血，保證氤氳期陰陽順利轉(zhuǎn)化。

歸芍地黃湯，即六味地黃丸加歸、芍而成，為滋陰補腎之常用方，方中生地黃、山藥、酒萸肉補益肝腎精血；牡丹皮、澤瀉、茯苓利濕泄?jié)帷⒒钛甯危寡a而不滯，溫而不燥；當歸、白芍補血活血、養(yǎng)陰柔肝，有精血互生之用。諸藥合用共奏補腎益沖、滋陰調(diào)血之功，促進卵泡發(fā)育。臨床用藥可在此方的基礎上配伍續(xù)斷、菟絲子、淫羊藿等補腎助陽，有陽中求陰之效，正如張景岳所云：“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽生而泉源不竭?！弊眉狱S精、枸杞子、菟絲子加強補腎益精之功；香附、益母草等疏肝行氣，活血調(diào)經(jīng)；紫河車乃血肉有情之品，以臟補臟，補腎以益胞脈[10-11]。

經(jīng)間期的生理特點有兩個方面，其一是“重陰必陽”的變化，通過經(jīng)后期的陰長，已達“重陰”水平，才能進入經(jīng)間排卵期；其二是氤氳狀的氣血活動，正是由于在重陰必陽的轉(zhuǎn)化前提下，通過局部的氣血活動，才能排出精卵，為孕育做準備。故此期用藥，當扶腎陰使癸水充實，助腎陽促陰陽轉(zhuǎn)化，疏肝養(yǎng)血活絡助沖任氣血運行，為排出精卵、孕卵植入胞宮提供動力[8]。

四物湯為婦科調(diào)經(jīng)之基本方，方中熟地黃味厚性陰，滋陰填精補血；當歸甘溫質(zhì)潤，補血養(yǎng)肝，和血調(diào)經(jīng)，既可增補血之力，又可行經(jīng)脈之滯；白芍酸甘質(zhì)柔，養(yǎng)血斂陰；川芎辛散溫通，上行頭目，下行血海，中開郁結(jié)，旁通絡脈，使暢達血脈之力更強。全方補血取治肝腎，兼調(diào)沖任，補而不滯，溫而不燥，滋而不膩，為補血調(diào)血之良方。臨床用藥可在此方的基礎上配伍山藥、酒萸肉、菟絲子、枸杞子、淫羊藿、續(xù)斷等，滋補腎之陰陽，同時養(yǎng)肝，共調(diào)沖任；再配香附、荊芥疏肝解郁，桃仁、紅花、丹參等活血調(diào)經(jīng)，促血脈通利[9]?；榫貌辉?，易出現(xiàn)心煩急躁易怒等不良情緒，故在疏解肝郁的基礎上可加入酸棗仁、鉤藤、煅龍齒等，寧心斂精、疏通心脈[8]。

此外，不孕癥患者因自身生理方面缺陷或久不受孕而致情志不暢，肝氣郁結(jié)，心神失守，精神日減，使疾病加重，形成惡性循環(huán)。因此，在口服中藥治療LUFS的同時，還應重視情志調(diào)節(jié)，輔以心理疏導，提倡家庭給予鼓勵，使患者消除焦慮、緊張等不良情緒，攝養(yǎng)身心，心境平和，回歸家庭，融入社會，達到“陰平陽秘，精神乃治”[12]。

3 結(jié)語

綜上所述，未破裂卵泡黃素化綜合征(LUFS)的發(fā)生，與“肝腎-天癸-沖任-胞宮”功能失調(diào)及月經(jīng)周期四個階段氣血陰陽變化異常密切相關(guān)。中醫(yī)學以肝腎為整體，主張肝腎同治，并根據(jù)經(jīng)后期及經(jīng)間期氣血陰陽變化，辨證論治LUFS，改善各環(huán)節(jié)的病理狀態(tài)，調(diào)節(jié)女性生殖功能，使機體陰陽平衡、氣血調(diào)和，疾病向愈。