趙文亮，江勉君，秦敏

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510403；3.廣東省第二中醫(yī)院針灸康復(fù)科，廣東 廣州 510000)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病與嘌呤代謝紊亂以及尿酸排泄出現(xiàn)障礙等緊密相關(guān)。過(guò)高的血尿酸會(huì)以尿酸鹽結(jié)晶的形式沉積在皮下組織及關(guān)節(jié)腔內(nèi)，進(jìn)而引發(fā)本病。它是一種急性的發(fā)生在關(guān)節(jié)滑膜局部的無(wú)菌性炎癥反應(yīng)。其主要的發(fā)病機(jī)理為尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)局部沉積，刺激人體內(nèi)的血小板、單核吞噬細(xì)胞等，促使炎癥物質(zhì)被釋放，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)局部及組織周圍的水腫和毛細(xì)血管炎癥[1]。在我國(guó)，痛風(fēng)的患病率較以往明顯升高。據(jù)2016年中國(guó)痛風(fēng)診療指南所述，我國(guó)痛風(fēng)的發(fā)病率約為1%～3%，且呈現(xiàn)出逐步上升和年輕化趨勢(shì)。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)最為常見的臨床并發(fā)癥之一，其發(fā)病率和發(fā)展趨勢(shì)與痛風(fēng)的病況聯(lián)系緊密。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“歷節(jié)風(fēng)”“白虎病”“白虎歷節(jié)”等范疇。是由于臟腑、血脈等積熱于內(nèi)，外加風(fēng)寒濕邪侵襲于表，內(nèi)外合邪，共同作用使關(guān)節(jié)局部痰濁凝滯，氣血不通，筋脈痹阻，從而發(fā)為本病。急性發(fā)作時(shí)以關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛等為典型表現(xiàn)，多伴有受累關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限。此病以實(shí)證為主，治療當(dāng)以“實(shí)則瀉之”為則。刺血療法使邪有出路，具有疏邪外出、活血化瘀、瀉熱消腫、通絡(luò)止痛等作用,它還可改善痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，是一種別具中醫(yī)特色、簡(jiǎn)便效廉的治療方法。

1 刺血療法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)理論依據(jù)

1.1 中醫(yī)溯源

刺血療法古稱“啟脈”“刺絡(luò)”，而今又將其稱之為“刺絡(luò)放血”“放血療法”等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“刺絡(luò)者，刺小絡(luò)之血脈也”，這是古籍中關(guān)于刺血療法最早的記載。《靈樞·刺節(jié)真邪》中提到：“大熱遍身……血而實(shí)者瀉之?！北砻鞔萄煼軌蜢铕鐾ńj(luò)、開竅瀉熱，進(jìn)而發(fā)揮治病防病的作用?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)綸》曰：“血有余……刺其血，無(wú)全惡血得入于經(jīng)?！边@說(shuō)明通過(guò)刺絡(luò)放血可直接迫血外出，對(duì)局部病灶起到祛瘀通經(jīng)、調(diào)暢氣血的功效，從而達(dá)到“通則不痛”的效果。清代唐宗海在《血證論》中記載：“菀陳則除之者，出惡血也”“此血在身……阻新血之生化，故凡血證總以祛瘀為要”，認(rèn)為刺血療法具有祛邪外出、活血化瘀、疏通氣血、祛瘀生新等作用。在治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時(shí)，刺血療法直接作用于病變部位，使邪熱隨瘀血達(dá)表，起到活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、消腫止痛、瀉熱解毒、祛瘀生新的作用，可以使病灶局部氣血暢通，進(jìn)而使病變關(guān)節(jié)局部的腫脹程度得以減輕，患者的疼痛癥狀得以快速緩解。

1.2 西醫(yī)機(jī)理

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，刺血療法通過(guò)直接排放病變部位的血液，不僅可以減少關(guān)節(jié)周圍毛細(xì)血管的有效循環(huán)血量, 還可以使得局部血壓下降，從對(duì)局部微循環(huán)的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響, 促使機(jī)體通過(guò)神經(jīng)、神經(jīng)-體液、神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)的多重調(diào)節(jié)機(jī)制，增強(qiáng)機(jī)體的免疫力與防御機(jī)能[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)與刺血療法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的機(jī)理不謀而合。一方面，刺血療法排放關(guān)節(jié)附近穴位的血液時(shí)，關(guān)節(jié)周圍炎癥滲出物隨著高黏度、含有大量尿酸鹽之高壓血液一起排出，這可以減輕關(guān)節(jié)局部的炎性刺激，降低毛細(xì)血管的通透性，局部滲透壓也會(huì)隨膠體物質(zhì)含量的減少而降低，紅腫關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力會(huì)明顯下降[3]，直接改善了病變關(guān)節(jié)局部的血液循環(huán)，達(dá)到了疏經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀的良好效果。另一方面，隨著關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)的改善，在病灶部位沉積的尿酸和炎細(xì)胞都隨之減少，直接從發(fā)病誘因上環(huán)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的癥狀[3]。此外，刺絡(luò)放血還可以通過(guò)減少外周疼痛物質(zhì)的釋放，來(lái)達(dá)到減緩疼痛的效果，減少尿酸沉積和炎癥反應(yīng)而改善關(guān)節(jié)軟骨的超微結(jié)構(gòu)[4]，在臨床治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時(shí)療效確切，能明顯緩解紅、腫、熱、痛等癥狀。

2 刺血療法多樣聯(lián)合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的理論探討

2.1 刺血療法結(jié)合三果湯

在藏醫(yī)學(xué)中，刺血療法被稱為“達(dá)日卡”。在藏醫(yī)經(jīng)典《四部醫(yī)典—秘訣部》第 58 章中，有對(duì)藏醫(yī)放血療法的專章論述，至今大約已經(jīng)有1 300余年的歷史。藏醫(yī)學(xué)對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)，有其獨(dú)特的見解，并將其歸于 “扎南 ( 譯音) ”病范疇。藏醫(yī)學(xué)認(rèn)為此病乃是血熱而風(fēng)濕入侵，熱血汗?jié)崮凉瑢?dǎo)致局部氣血不暢所致。另外，藏醫(yī)學(xué)還認(rèn)為健康的生命以正常的新陳代謝為基礎(chǔ)，而良好的血液循環(huán)才能為正常的新陳代謝提供保障。故在藏醫(yī)中，刺血療法因其可以疏通氣血、改善血液循環(huán)而普遍的應(yīng)用于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療。藏醫(yī)放血療法選取穴位時(shí)，以藏醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)，根據(jù)病變所在部位來(lái)確定一些分布在絡(luò)脈上的特定穴位，叫做脈位。藏醫(yī)放血療法中有7個(gè)脈位，在治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時(shí)，藏醫(yī)選取的是足拇趾第二關(guān)節(jié)上的靜脈“痛風(fēng)脈”[5]。且藏醫(yī)一般在放血前3～7 d讓患者開始服用三果湯，具體組成為金訶子、毛訶子、余甘子。三果湯有引病外出的作用，服藥的目的就是通過(guò)藥物的作用，使“病血”和“正血”分開，從而將“病血”引至 “痛風(fēng)脈 ”等放血部位。之后通過(guò)刺絡(luò)放血，以排出血液中以及沉積在病變關(guān)節(jié)局部的尿酸鹽結(jié)晶，使尿酸濃度降低而達(dá)到治療疾病的目的[6]。

2.2 刺血療法聯(lián)合拔罐

拔罐療法最早記載于《五十二病方》。在《肘后備急方》中將拔罐療法稱之為“角法”，將其歸為中醫(yī)外科的治療范疇，拔罐療法具有吸血排膿的作用，從而可以用來(lái)治療瘡瘍性疾病。刺絡(luò)拔罐放血療法是拔罐療法與刺血療法的完美結(jié)合，能夠清熱瀉火、祛瘀通絡(luò)、祛邪解表，同時(shí)，火罐的負(fù)壓吸附作用還可彌補(bǔ)單純刺血療法瘀血難以除盡、邪氣深伏不退的缺點(diǎn)，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的傳承與創(chuàng)新。在治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的過(guò)程中，使用刺血療法與拔罐相結(jié)合，能降低患者的血尿酸濃度，緩解患者關(guān)節(jié)局部的紅腫疼痛癥狀，同時(shí)，隨著疼痛以及關(guān)節(jié)腫脹程度的減輕，患者受累關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能也可改善。現(xiàn)代研究表明，刺血加拔罐的方法能增加患者關(guān)節(jié)處出血量，可疏通經(jīng)絡(luò)，達(dá)到消腫、止痛、清熱瀉毒的目的；同時(shí)，還可以促進(jìn)新鮮血液向病灶流進(jìn)，減少關(guān)節(jié)處導(dǎo)致疼痛的物質(zhì)，使受累關(guān)節(jié)的紅腫熱痛得到緩解，改善關(guān)節(jié)的功能[7-8]。

2.3 刺血療法聯(lián)合艾灸

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為艾葉乃純陽(yáng)之品，其性溫，味苦，能溫通十二經(jīng)脈，有回陽(yáng)救逆、理氣調(diào)血、溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛等功效。在刺絡(luò)放血治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎后，再加艾條灸治，在這個(gè)過(guò)程中，雖然艾葉被燃燒，但它的藥性可隨艾灸的溫?zé)嶂χ饾u透過(guò)體表，深入穴位，進(jìn)而滲透諸經(jīng)，發(fā)揮其通絡(luò)止痛、理氣調(diào)血之功，使局部經(jīng)絡(luò)、血脈暢通。刺血療法與艾灸療法共用，在治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的時(shí)療效理想。有實(shí)驗(yàn)研究顯示，對(duì)于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎模型大鼠的治療，使用刺血療法結(jié)合艾灸，能夠使得病變關(guān)節(jié)疼痛減輕，局部腫脹程度改善，尿酸濃度降低，并認(rèn)為刺血療法結(jié)合艾灸治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎機(jī)制可能與下調(diào)TLR2和TLR4 mRNA表達(dá)水平有關(guān)[9]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為艾灸具有調(diào)整機(jī)體的免疫功能的作用，對(duì)機(jī)體的免疫分子和免疫細(xì)胞，乃至免疫器官都能起到一定的調(diào)節(jié)作用，從而提高機(jī)體對(duì)疾病的防御和抵抗作用。艾灸通過(guò)提高自身的調(diào)節(jié)力去應(yīng)對(duì)外界的影響與干擾，從而增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能[10-11]。

2.4 刺血療法聯(lián)合電針

電針是將特定設(shè)備產(chǎn)生的脈沖電流，作用于得氣的毫針之上，以加強(qiáng)針刺對(duì)穴位的刺激，增強(qiáng)其療效。在治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時(shí)，通過(guò)選擇適當(dāng)?shù)难ㄎ唬梢云鸬绞娼钔ńj(luò)、消腫止痛等作用。電針治療具的特點(diǎn)，包括作用層面多、途徑多、靶點(diǎn)多等方面。在使用電針治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的過(guò)程中，其產(chǎn)生的刺激，可通過(guò)影響中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)信息的傳導(dǎo)和整合等，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛的作用[12]；另外，電針還可以增加鎮(zhèn)痛物質(zhì)合成和降低致痛物質(zhì)的釋放而達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果[13]。在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，電針不僅可以疏經(jīng)通絡(luò)，改善氣血運(yùn)行，甚至在治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時(shí)，還能有效從整體雙向調(diào)節(jié)機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫[14]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，對(duì)于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎模型大鼠而言，使用不同波形的電針治療，尤其是選用疏密波，對(duì)患鼠的踝關(guān)節(jié)滑膜內(nèi) HSP70 蛋白的表達(dá)有明顯的促進(jìn)作用，從而減輕踝關(guān)節(jié)局部的炎癥反應(yīng)以及炎癥反應(yīng)對(duì)關(guān)節(jié)的損傷[15]。電針可以通其經(jīng)脈，調(diào)節(jié)氣血，刺絡(luò)放血可以活血通絡(luò)，消腫止痛，兩種療法有機(jī)結(jié)合，共同發(fā)揮驅(qū)邪外出、疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣血的作用，進(jìn)而達(dá)到“通則不痛”的效果。

2.5 刺血療法聯(lián)合火針

火針刺絡(luò)放血治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時(shí)，其造成的皮損較小、疼痛較輕，且針孔通暢，能滿足治療所需放血量的要求，其療程短，起效迅速，治愈率高，而且還不易復(fù)發(fā)。正如在《圣濟(jì)總錄》記載: “腫內(nèi)熱氣，被火奪之，隨火而出?！蓖达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎所表現(xiàn)出的紅、腫、熱、痛等多種臨床癥狀，皆是由于局部血?dú)廑杖?，郁而發(fā)熱。采用火針結(jié)合刺絡(luò)放血治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，可借火針的溫?zé)嶂σ灾?yáng)化氣，達(dá)到溫通經(jīng)絡(luò)、行氣活血的效果，進(jìn)而使病變局部瘀濁得散，氣血通暢；還可借助火力，強(qiáng)開腠理，使熱毒、瘀血外散，從而達(dá)到瀉火解毒、活血化瘀的目的[16]。另外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，以火針刺絡(luò)放血治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時(shí)，血液中大量的尿酸鹽可隨血液排出，血尿酸的濃度也可以得到不同程度的降低[17]。火針的溫?zé)嶂€可擴(kuò)張毛細(xì)血管，減輕血管對(duì)血流的阻力，使血流速度增快，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收。同時(shí)還使炎癥因子的分泌被抑制，減輕關(guān)節(jié)局部的炎癥反應(yīng)[16]。

3 小結(jié)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一種晶體代謝相關(guān)性的關(guān)節(jié)病，與高尿酸血癥直接相關(guān)，由人體單鈉尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)所致。其臨床主要表現(xiàn)為發(fā)時(shí)可見關(guān)節(jié)部位紅腫，伴疼痛難忍，久病重者可致關(guān)節(jié)畸形，活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。刺血療法及其結(jié)合多種療法治療本病時(shí)，可有效的祛邪、瀉熱、祛瘀、通絡(luò)、消腫、止痛，促進(jìn)局部尿酸鹽結(jié)晶排出，降低血尿酸濃度，改善局部循環(huán)及代謝，減輕關(guān)節(jié)的炎癥反應(yīng)，減少體內(nèi)致痛物質(zhì)的釋放等，從而使臨床癥狀得以緩解。臨床研究表明，在治療本病時(shí)，單獨(dú)使用刺絡(luò)放血療法即可取得較好療效，但與其他治法(包括藏醫(yī)三果湯、拔罐、艾灸、電針、火針等)聯(lián)合應(yīng)用治療，更能達(dá)到錦上添花的效果。刺血療法多樣聯(lián)合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎產(chǎn)生的協(xié)同效應(yīng)與中醫(yī)學(xué)中的方劑配伍有異曲同工之妙。本文對(duì)刺血療法多樣聯(lián)合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的理論進(jìn)行了初步探討，為臨床治療該病提供了多種方法及理論依據(jù)。但目前對(duì)刺血療法等治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的機(jī)制研究較少，且不夠深入透徹，有待進(jìn)一步的挖掘。