李冀，趙澤世，周軒，張文釗，付強(qiáng)

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

玉屏風(fēng)散之方名可溯至南宋醫(yī)家張松所著之《究原方》，其原著已亡佚，今人所見(jiàn)乃后世學(xué)者輯佚整理者[1]。南宋以降，與玉屏風(fēng)散名異藥同之方者有金元時(shí)期劉完素《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》之白術(shù)防風(fēng)湯、黃芪湯，明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩》之白術(shù)黃芪湯等。名同藥異之方者有明代龔信《古今醫(yī)鑒》之玉屏風(fēng)散,清代謝玉瓊《麻科活人全書(shū)》之玉屏風(fēng)散,清代江涵暾《筆花醫(yī)鏡》之玉屏風(fēng)散等[2]。其名同藥同但用量不同者甚多。本文通過(guò)舉要?jiǎng)h蕪，意在探討防風(fēng)、黃芪、白術(shù)三藥在方中之因君臣之變所致其方功效迥異，從而在彰顯君藥乃方中具統(tǒng)帥作用的同時(shí)，以示人“論方者，唯君不唯君；君效者，方之精也；方之精，變也”之理。所謂君效者，乃為方中之核心要素。君，《說(shuō)文解字》謂：“尊也。”段玉裁注：“從尹口。尹，治也?？?發(fā)號(hào)?！毙?，《類(lèi)篇》曰：“功也?！惫示?shí)為一方功效之主旋律，是一方祛病療疾所持之刃，更是析方之關(guān)鍵所在，譬喻樹(shù)之主干，枝末可去，此不可移，若一方君效不立，則此方亦空洞不存。

1 防風(fēng)為君論

金元時(shí)期劉完素以白術(shù)防風(fēng)湯調(diào)治破傷風(fēng)伴自汗出之病癥?！端貑?wèn)病機(jī)氣宜保命集·破傷風(fēng)論第十二》載：“白術(shù)防風(fēng)湯，白術(shù)一兩，防風(fēng)二兩，黃芪一兩。臟腑和而有自汗，可用此藥”。此“臟腑和”乃為病情相對(duì)穩(wěn)定，但仍需加以施治者。劉完素認(rèn)為“破傷風(fēng)者，從外至內(nèi)，甚于內(nèi)者則病也，因此卒暴傷損風(fēng)襲之間，傳播經(jīng)絡(luò)，致使寒熱更作，身體反強(qiáng)，口噤不開(kāi)?！奔雌苽L(fēng)邪從傷損處侵入后，由表及里產(chǎn)生一系列“風(fēng)”的癥狀。白術(shù)防風(fēng)湯中防風(fēng)用量倍于黃芪、白術(shù)，意在以防風(fēng)為君，祛在表之風(fēng)邪，以求斷病之源，《古今名醫(yī)方論》云：“防風(fēng)遍行周身，稱(chēng)治風(fēng)之仙藥……為風(fēng)藥中之潤(rùn)劑，治風(fēng)獨(dú)取此味，任重功專(zhuān)矣。”《名醫(yī)別錄》載,防風(fēng)可治“四肢攣急，金創(chuàng)內(nèi)痙”之癥，故防風(fēng)又有解痙之用。黃芪、白術(shù)同用，既可托瘡生肌，以阻風(fēng)邪循肌腠傷損處入里之徑，又可補(bǔ)益正氣，以拒病內(nèi)傳之勢(shì)，并兼固表止汗之用，二者共為臣藥。本方驅(qū)邪扶正相兼為用，以防風(fēng)驅(qū)邪為主，又以芪、術(shù)健固人身后天之本，使邪不干內(nèi)，正如清代吳謙《名醫(yī)方論》中所言：“邪之所湊，其氣必虛。故治風(fēng)者，不患無(wú)以祛之，而患無(wú)以御之……昧者不知托里固表之法，遍試風(fēng)藥以祛之，去者自去，來(lái)者自來(lái)，邪氣流連，終無(wú)期矣?！?/p>

自金代張?jiān)靥岢觥傲Υ笳邽榫币詠?lái)，以藥力大小為依據(jù)區(qū)分方劑之君臣佐使?jié)u為醫(yī)家所贊許，而藥力大小又是由包括“藥性”在內(nèi)的多重因素共同決定的?！八幮浴笔撬幬镌诜街兴幜Υ笮〉囊阎蛩兀撬幬锉旧淼墓逃袑傩?。中藥的藥性，是醫(yī)者據(jù)藥后病患機(jī)體的反應(yīng)而對(duì)中藥的性質(zhì)和特征做出的經(jīng)驗(yàn)性概括。劉完素對(duì)防風(fēng)解痙之用形成了一定的理性認(rèn)知，并將其所悟得理念藉由玉屏風(fēng)散組方之“變”，即白術(shù)防風(fēng)湯得以體現(xiàn)。

2 黃芪為君論

歷代不乏以黃芪為君統(tǒng)領(lǐng)防風(fēng)、白術(shù)之組方，多為治療氣虛自汗之證，本文僅取三首釋之。

《究原方》玉屏風(fēng)散(錄自《醫(yī)方類(lèi)聚》)，其組成為黃芪二兩，防風(fēng)一兩，白術(shù)二兩，現(xiàn)行方劑學(xué)教材將其歸至補(bǔ)益劑[3-6]。為治虛人腠理不固，易于感受觸冒外邪而致自汗出之常用方。方以黃芪為君，既健補(bǔ)中焦脾胃之氣，又兼補(bǔ)益肺氣，肺合皮毛，故可實(shí)衛(wèi)氣以固表止汗。臣以白術(shù)，益氣健脾。黃芪、白術(shù)二藥相須為用，以求培根固本。氣所虛處，邪必湊之，故方中佐用防風(fēng)一料，走表以祛外邪，李時(shí)珍謂“黃芪畏防風(fēng)”，其二者實(shí)為相激，激者，激發(fā)之意，正如李東垣所云：“防風(fēng)……風(fēng)中之潤(rùn)劑也，雖與黃芪相制，乃相畏而相使者也”。人命貴重如玉，三藥合用，御外邪于人身之外，恰似屏障。

《世醫(yī)得效方》玉屏風(fēng)散組成為黃芪六兩，防風(fēng)二兩，白術(shù)二兩，用治氣虛自汗較甚者。方用六兩黃芪為君，補(bǔ)氣固表，量大力雄，以示病者氣虛之甚，津液耗散之嚴(yán)重。臣以白術(shù)健脾，助黃芪補(bǔ)氣固表，且健運(yùn)中州以生氣血之源，使中氣充旺，而衛(wèi)外固，汗得止。防風(fēng)既可入脾胃二經(jīng)，以風(fēng)能勝濕，則使芪、術(shù)補(bǔ)而不滯，又可走表散邪，以防邪寇內(nèi)留，是為佐藥。

《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·解利傷寒論第十三》載：“黃芪湯，有汗則止也，黃芪、防風(fēng)、白術(shù)各等分”。此方組成藥味與玉屏風(fēng)散相同，然以黃芪名之，意在示人表氣當(dāng)固。故黃芪為君，補(bǔ)氣固表，以扶正御邪。尤以等量之白術(shù)為臣，所謂補(bǔ)君臣之勝，既能培土補(bǔ)益，又可固表止汗。佐用等量之防風(fēng)，以祛在表之“微邪”。正如吳昆《醫(yī)方考》所言：“是自汗也，與傷風(fēng)自汗不同，傷風(fēng)自汗，責(zé)之邪氣實(shí)；雜證自汗，責(zé)之正氣虛，虛實(shí)不同，攻補(bǔ)亦異，臨證者宜詳別之?！?/p>

岳美中曾言：“中醫(yī)不傳之妙，就是量”。藥量是藥物在方中藥力大小的中藥標(biāo)識(shí)之一，對(duì)方中藥物藥力大小可起到直接的調(diào)控作用。在方劑藥物組成相同的情況下，藥物用量不同，其在方中的藥力即會(huì)發(fā)生變化，進(jìn)而方劑之君效亦會(huì)隨之改變。《究原方》之玉屏風(fēng)散，《世醫(yī)得效方》之玉屏風(fēng)散，《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·解利傷寒論第十三》之黃芪湯，此三方因方中藥物藥量不同，最終全方所表現(xiàn)出的作用趨向亦不同。而此作用趨向?qū)崬獒t(yī)者據(jù)病情而設(shè)，其核心不離配伍，通過(guò)配伍將方中的藥物配合應(yīng)用，而使全方直入病所。

3 白術(shù)為君論

較防風(fēng)、黃芪相比較而言，古今以白術(shù)為君遣藥組方的醫(yī)者不甚多見(jiàn)，但非言此藥不可為君。清代名醫(yī)陳士鐸于《本草新編》云：“夫瘧病，至難愈之病也……以用白術(shù)二兩為君……此效之所以甚捷也。由此觀之，則白術(shù)非君藥而何……產(chǎn)前必多加白術(shù)以安胎，產(chǎn)后必多加白術(shù)以救脫，消食非多用白術(shù)何以速化，降氣非多用白術(shù)何以遽定，中風(fēng)非多用白術(shù)安能奪命于須臾，痞塊非多用白術(shù)安能救困于敗壞哉。人知白術(shù)為君藥而留心于多用也，必能奏功如神矣”?？梢?jiàn)，若以白術(shù)為君且善用之，亦可于相應(yīng)病癥奏桴鼓之效。

元代王好古《此事難知》載有白術(shù)湯，方由白術(shù)、防風(fēng)各二兩組成，既可上解三陽(yáng)又能下安太陰，若病者有虛寒象，王好古又于《陰證略例》一書(shū)中加炙甘草一兩至《此事難知》白術(shù)湯，亦名其為白術(shù)湯?！蛾幾C略例》白術(shù)湯則由白術(shù)二兩、防風(fēng)二兩、炙甘草一兩組成，甘草炙則溫中，用此一兩甘溫炙甘草意在微補(bǔ)脾氣以助白術(shù)健運(yùn)中氣。若以黃芪代炙甘草，則黃芪之用量需輕之又輕，以使其藥力居全方之末。

近現(xiàn)代亦有重用白術(shù)為君的醫(yī)家，以上世紀(jì)八、九十年代北京魏龍?bào)J、江蘇孟景春兩位中醫(yī)師為代表，臨證大量投用白術(shù)，少則一二兩，重則可達(dá)四五兩，專(zhuān)治氣虛便秘，屢用不爽[7-8]?！鹅`樞·口問(wèn)》謂：“中氣不足，溲便之為變”，因脾居中州，故中氣不足首責(zé)之于脾氣不旺，以重劑白術(shù)強(qiáng)健脾氣而通導(dǎo)腸內(nèi)燥屎實(shí)為《素問(wèn)·至真要大論》“塞因塞用”法之應(yīng)用。

藥物在方中藥力大小所受諸多因素影響，上文中所提及之藥性、藥量、配伍,實(shí)為藥力判定公式之核心因素。領(lǐng)悟前賢配伍組方之義所在，即可隨變隨用，隨用隨變，在靈活運(yùn)用藥性、調(diào)整藥物用量、活用配伍等方面使方中藥物之藥力發(fā)生改變，在此過(guò)程中方之君效亦隨之而變。臨證用方忌固守舊方，在識(shí)證的基礎(chǔ)上，醫(yī)者當(dāng)依病位、病性側(cè)重不同，用藥亦相應(yīng)進(jìn)退，可增損藥物藥量，亦可據(jù)藥物藥性峻緩擇選恰當(dāng)?shù)乃幬?，《陰證略例》之白術(shù)湯中所用炙甘草即是此例。臨證貴在識(shí)證，辨明病者便秘之因由中州氣虛不運(yùn)所致，即可在可調(diào)控范圍內(nèi)調(diào)整白術(shù)用量。

4 “方之精，變也”論

同為防風(fēng)、黃芪、白術(shù)三藥組方，在不同辨證及立法為前提的確定下，其君藥不同，其方之功用亦判若云泥。在防風(fēng)、黃芪、白術(shù)配比為2∶1∶1(白術(shù)防風(fēng)湯之原方用量配比)的情況下以防風(fēng)為君，主治破傷風(fēng)伴自汗出之病癥；在黃芪、防風(fēng)、白術(shù)配比為2∶1∶2，6∶2∶2，1∶1∶1(分別為《究原方》玉屏風(fēng)散、《世醫(yī)得效方》玉屏風(fēng)散、《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》黃芪湯之原方用量配比)的情況下以黃芪為君，主治因氣虛而致自汗出之病癥，然其所治之自汗輕重程度伯仲有別，以《世醫(yī)得效方》玉屏風(fēng)散所治自汗為重，其次為《究原方》玉屏風(fēng)散，最后為《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》黃芪湯。在以白術(shù)為君的情況下，既可與防風(fēng)及少量黃芪配伍治療三陽(yáng)、太陰同病之輕癥，又可根據(jù)病癥需要而大劑重用以治氣虛便秘。通過(guò)研習(xí)一首方劑據(jù)病癥不同而立君藥之不同，不僅可以豐富其組方含義，還可以在一定程度上擴(kuò)大該方臨證的應(yīng)用范圍，此即方之“變”之價(jià)值所在。嘗“玉屏風(fēng)散”之一臠肉，而知“方之精，變也”之一鑊之味，又如《太平惠民和劑局方》逍遙散，當(dāng)視肝郁、血虛、脾弱病情緩急不同而靈活變化柴胡、芍藥，當(dāng)歸，茯苓、白術(shù)三組藥之君臣關(guān)系；再如《此事難知》九味羌活湯，張?jiān)赜谠胁⑽词┮栽摲剿幜?，其意即為后人需根?jù)邪中經(jīng)絡(luò)之輕重殊異，靈活權(quán)變方中之君臣順序。先師仲景曾于《傷寒雜病論》中載列醫(yī)方314首,其方擇藥精當(dāng)，配伍嚴(yán)謹(jǐn),加減變化機(jī)動(dòng)靈活，被后世譽(yù)為“經(jīng)方”，其中大多數(shù)方劑雖可以君臣佐使規(guī)而矩之，卻萬(wàn)不能囿此窠臼而故步自封。在領(lǐng)悟方劑組方原理、配伍規(guī)律等基本理論的基礎(chǔ)上，更需靈活加以“變”之，以冀所遣之藥，所組之方為己所自如運(yùn)用。

5 小結(jié)

玉屏風(fēng)散藥僅三味，卻能被后世歷代醫(yī)家根據(jù)病癥輕重之不一、左右之不同而靈活權(quán)變、增損運(yùn)用，令人首肯“方無(wú)至方，方以效論”之“方之精，變也”之卓見(jiàn)。方中君藥之變，方之功效亦異，此亦再現(xiàn)“藥力判定公式”之“藥力=藥性+藥量+配伍+……”中核心三因素之精奧[9]。藥力的影響因素主要有“藥性”“藥量”“配伍”三點(diǎn)。此外，方劑之劑型、服法以及患者體質(zhì)、心理等因素，亦可在某種程度上對(duì)方中的藥物，尤其是君藥之藥力產(chǎn)生一定的影響，因而公式是開(kāi)放式的、非線(xiàn)性的。然而，在依此公式判定藥力的過(guò)程中，又必須按照“藥性”“藥量”“配伍”這一邏輯規(guī)則和秩序進(jìn)行線(xiàn)性的求證與思考，故運(yùn)用該公式時(shí)又必須以線(xiàn)性思維方式為指導(dǎo)。簡(jiǎn)言之，該公式是通過(guò)以“線(xiàn)性”的思維方式對(duì)“非線(xiàn)性”的方劑配伍核心理論問(wèn)題的理性思考而得出的[10]。自宋代成無(wú)己著《傷寒明理藥方論》開(kāi)方論之先河以來(lái)，不乏以君臣佐使解析組方原理者。以君臣佐使論方，強(qiáng)調(diào)主次，配合統(tǒng)制，固能使許多理論問(wèn)題大而化之，卻易使學(xué)者受此枷錮，此即“論方者，唯君不唯君”。在不同病癥的需要下，玉屏風(fēng)散之君藥不同，方之君效亦不同，臨證行之有效乃為醫(yī)者企踵所求，此即“君效者，方之精也”。然“方無(wú)至方，方以效論”，醫(yī)者切不可蕭規(guī)曹隨而棄方劑之活的靈魂，即配伍之所在，而泛泛紙上談兵，不念其臨證實(shí)效，需深諳方劑之最高境界乃“方之精，變也”[11-12]。