陳令媛 陳健一

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH)是造血干細(xì)胞X 染色體上PIGA基因突變使GPI 錨鏈蛋白合成受阻，引發(fā)細(xì)胞膜上錨鏈的一組膜蛋白丟失，補(bǔ)體活化異常所致的造血功能衰竭癥[1]，出現(xiàn)持續(xù)性血管內(nèi)溶血，臨床主要表現(xiàn)為與睡眠有關(guān)的、間歇發(fā)作的血紅蛋白尿，可伴有溶血性貧血、血栓形成和造血功能障礙等癥狀，但只有溶血性貧血是PIGA基因突變的直接結(jié)果。PNH的治療主要是控制臨床癥狀，預(yù)防血栓的發(fā)生[2]。陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥病情危重，發(fā)病時(shí)依賴于輸血，西醫(yī)治療主要用激素等控制病情，而阻斷補(bǔ)體活化的單克隆抗體臨床難以實(shí)施，重癥病例需要異基因造血干細(xì)胞移植。

中醫(yī)病名為“虛勞”“黃疸”“血證”等，在中醫(yī)辨證論治理論的指導(dǎo)下，中醫(yī)藥發(fā)揮多靶點(diǎn)、多途徑改善患者病情的優(yōu)勢(shì)，臨床療效顯著?，F(xiàn)介紹筆者運(yùn)用中醫(yī)藥治療疑難病例一例，取得良好療效，以饗同道。

1 病例摘要

患者，女，28歲，主因“神疲乏力、皮膚瘀斑、黃疸2月余”于2018年7月21日就診于江蘇省中醫(yī)院血液科。癥見(jiàn)：面部浮腫，面色萎黃，神疲乏力，皮膚瘀斑，月經(jīng)量多，怕熱出汗多，手足心熱，尿黃，口干，便結(jié)、大便2～3日一行，舌質(zhì)紫黯，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。

患者一月前因乏力、皮膚瘀斑就診于江蘇淮安第一人民醫(yī)院，查血常規(guī)：血紅蛋白 48 g/L，白細(xì)胞 3.2×109/L ，血小板 5×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞23%；尿常規(guī)：血紅蛋白(+++)；骨髓穿刺常規(guī)檢查：骨髓增生明顯活躍，紅系增生明顯活躍，比例增高，紅系、粒系形態(tài)無(wú)明顯異常，巨核細(xì)胞21個(gè)，血小板少見(jiàn)；血CD55 15.2%，CD59 18.7%，F(xiàn)LAER 31.3%。西醫(yī)診斷為“陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥”，住院給予輸注洗滌紅細(xì)胞、單采血小板，并給予激素甲潑尼松龍40 mg 每日一次靜滴。2018年7月18日復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白 68 g/L，白細(xì)胞 4.9×109/L ，血小板 25×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞15.2%。

西醫(yī)診斷：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥；中醫(yī)診斷：虛勞、黃疸、血證，辨證屬氣陰兩虛、濕熱瘀毒。首診治則治法：滋腎清熱化濕、涼血解毒化瘀。處方以二至丸合犀角地黃湯加減，處方：女貞子15 g、墨旱蓮15 g、生地黃15 g、水牛角15 g、牡丹皮15 g、赤芍10 g、玄參15 g、腫節(jié)風(fēng)15 g、制大黃10 g、茵陳20 g、澤蘭15 g、赤小豆30 g、卷柏10 g、焦梔子10 g、生薏苡仁30 g、陳皮10 g、炙甘草5 g，水煎服，日一劑，早晚分服。服21劑。

2018年8月20日二診：患者仍感神疲乏力，氣短懶言，不思納食，面色萎黃，尿黃，怕熱汗出好轉(zhuǎn)，大便每日2次，質(zhì)稀溏，舌質(zhì)紫黯、邊有齒痕，苔白膩，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白70 g/L，白細(xì)胞 4.3×109/L ，血小板 17×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞15.0%。服藥期間曾輸血2次，癥情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。復(fù)診治療方案給予激素減量，甲潑尼松龍12 mg每日1次口服。辨證病機(jī)為脾失健運(yùn)，氣血兩虧，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，清陽(yáng)不升，瘀毒互結(jié)難解。治法改用李東垣清暑益氣湯加減，益氣升陽(yáng)、健脾養(yǎng)血、清熱化濕、化瘀解毒法。處方：黃芪20 g、黨參15 g、炒白術(shù)15 g、蒼術(shù)10 g、當(dāng)歸15 g、麥冬15 g、升麻6 g、葛根20 g、黃柏10 g、澤瀉15 g、神曲15 g、青皮6 g、陳皮10 g、茵陳20 g、腫節(jié)風(fēng)15 g、虎杖15 g、炙甘草6 g，水煎服，日一劑，早晚分服。服21劑。

2018年9月21日三診：患者神疲乏力明顯好轉(zhuǎn)，胃納正常，面色紅潤(rùn)，尿色變淡，大便通暢成形、每日1次，皮膚瘀斑明顯減少，月經(jīng)量正常。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白 86 g/L，白細(xì)胞 5.6×109/L ，血小板 39×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞6.8%，此期間未再輸血。治療繼續(xù)給予激素減量，甲潑尼松龍6 mg 每日1次，口服，中藥繼守原法加減，原方去炒六神曲，加鬼箭羽15 g、景天三七15 g，水煎服，日一劑，早晚分服。繼服30劑。

2018年10月23日四診：患者病情明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)頭暈神疲乏力，尿色正常，二便調(diào)，月經(jīng)正常，皮膚無(wú)瘀斑，舌質(zhì)紫黯有齒印，苔白膩，脈細(xì)弱。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白 102 g/L，白細(xì)胞 9.5×109/L ，血小板 69×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞5.2%。激素減量，甲潑尼松龍為4 mg 每日1次口服，繼續(xù)原方加減服藥?kù)柟?，隨訪至今，病情持續(xù)穩(wěn)定已一年余。

2 作者析評(píng)

2.1 本案中醫(yī)病機(jī)分析

本案“陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥”為少見(jiàn)疑難病例，治療非常棘手，現(xiàn)有中醫(yī)文獻(xiàn)報(bào)道極少。常按照“虛勞”“黃疸”等病進(jìn)行辨證論治，病機(jī)分析以及治法探討，常用補(bǔ)益氣血、清熱化濕和涼血化瘀等法。梁冰認(rèn)為PNH多與虛勞血虛及濕熱黃疸相關(guān)，辨證多為脾腎虧虛，濕瘀內(nèi)蘊(yùn)，治療以扶正祛邪為則，扶正以健脾補(bǔ)腎，益氣養(yǎng)血為主，祛邪為清熱利濕、活血化瘀[3]。劉寶文認(rèn)為治則在于“健脾補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)血”，方以八珍湯加減化裁，用黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草補(bǔ)脾益氣，熟地、山藥、黃精滋補(bǔ)腎陰，當(dāng)歸、阿膠、白芍補(bǔ)血斂陰[4]。

患者初診辨證病機(jī)為脾腎氣血兩虛、濕熱瘀毒證。治以滋腎清熱化濕、涼血化瘀法，處方以二至丸合犀角地黃湯加減，先從補(bǔ)腎和涼血著手，臨床取效不顯。復(fù)診患者病機(jī)發(fā)生轉(zhuǎn)變，表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，脾腎虛衰，氣血兩虧，清陽(yáng)不升，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。針對(duì)這個(gè)病機(jī)，聯(lián)想到李東垣著名的《脾胃論》，其對(duì)中氣虛損，清陽(yáng)不升夾有濕熱的病機(jī)，創(chuàng)制了補(bǔ)中益氣湯、升陽(yáng)散火湯及清暑益氣湯等一系列名方。復(fù)診根據(jù)四診合參，揣摩病機(jī)，分析透徹，審證求機(jī)，治法改弦更張。運(yùn)用補(bǔ)中益氣升陽(yáng)、健脾化濕泄?jié)釣橹攸c(diǎn)，處方清暑益氣湯加減切中病機(jī)，用藥貼切，緊扣本案病機(jī)演變，是取效的關(guān)鍵。“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”[5]，此為中醫(yī)臨床之靈魂?？梢?jiàn)病機(jī)相同之不同疾病，也可用相同的治法處方，即“異病同治”，有異曲同工之妙。方中黃芪、黨參、白術(shù)補(bǔ)中益氣；升麻、葛根升清降濁；當(dāng)歸、麥冬養(yǎng)陰和血；反佐黃柏苦寒堅(jiān)陰；蒼術(shù)、澤瀉化濕泄?jié)?；青陳皮、炒六神曲理氣助運(yùn)；茵陳、腫節(jié)風(fēng)、虎杖清熱利濕，活血退黃。配伍嚴(yán)謹(jǐn)，用藥精準(zhǔn)。

2.2 治療要點(diǎn)與治療特色

李東垣在《脾胃論》中創(chuàng)制了清暑益氣湯，本為治療中氣不足，外感暑熱夾濕之證，實(shí)外感內(nèi)傷雜病均可用之?！镀⑽刚摗吩唬骸瓣?yáng)氣者，衛(wèi)外而為固也，炅則氣泄，今暑邪干衛(wèi)，故身熱自汗，以黃芪甘溫補(bǔ)之為君；人參、橘皮、當(dāng)歸、甘草甘微溫，補(bǔ)中益氣為臣。蒼術(shù)、白術(shù)、澤瀉，滲利而除濕；升麻、葛根，甘苦平，善解肌熱，又以風(fēng)勝濕也?！盵6]本方清暑益氣升陽(yáng)、健脾化濕理氣，用于治療平素氣虛，又感受暑濕，而導(dǎo)致的身熱頭痛、口渴自汗、四肢困倦、不思飲食、胸悶身重、大便溏薄、小便短赤、舌苔膩、脈虛無(wú)力者。同時(shí)也可用于氣虛脾胃不足，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，不能升浮，陰火傷其生發(fā)之氣，氣血兩虧之證[7]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》：“大熱在上，推而下之；從下上者，引而去之?！惫手畏ó?dāng)辛溫、甘溫之劑生陽(yáng)，陽(yáng)生則 (非內(nèi)經(jīng)原文)陰長(zhǎng)，《內(nèi)經(jīng)》曰“陽(yáng)病治陰，陰病治陽(yáng)。定其血?dú)猓魇仄溧l(xiāng)。血實(shí)宜決之，氣虛宜摯引之”[9]。本方融甘溫補(bǔ)氣升陽(yáng)、化濕泄?jié)崂須?、養(yǎng)陰和血于一爐，李東垣的“臟腑虛實(shí)升降浮沉補(bǔ)瀉法”是中醫(yī)學(xué)的一大創(chuàng)舉。國(guó)醫(yī)大師顏德馨教授擅用本方治療多種疑難雜病，常辨識(shí)病機(jī)準(zhǔn)確，效如桴鼓[10]。筆者研讀《脾胃論》，并將本方用于治療疑難血液病，取得了明顯的臨床療效。

3 專家點(diǎn)評(píng)

常靜玲教授：

本案是疑難血液病，這個(gè)病例治療成功，給我們的啟示和體會(huì)是中醫(yī)治療要打破慣性思維?；颊咧嗅t(yī)診斷為“黃疸” “虛勞”，臨床具有氣陰兩虛的表現(xiàn)，一開始用二至丸和犀角地黃湯加減治療，效果不明顯，此時(shí)深入地思考，根據(jù)患者的四診資料分析病機(jī)，后期用東垣清暑益氣湯，切中病機(jī)入手，取得很好的療效，所以我建議用此方治療觀察病機(jī)相同的一類病例，積累一批資料，進(jìn)一步作深入的研究。

林基安教授：

本案啟示我們對(duì)于疑難危重病，要有信心和耐心，去尋找有效的辦法，找到疾病的主要病機(jī)。此患者病機(jī)復(fù)雜，臨床治療應(yīng)在中醫(yī)辨證思維指導(dǎo)下，充分運(yùn)用中醫(yī)的特長(zhǎng)，才能取得較好的療效，通過(guò)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)積累，來(lái)驗(yàn)證中醫(yī)的有效性。

范吉平教授：

本病例治療時(shí)間一年多，在整個(gè)治療過(guò)程中，治法方藥大的變動(dòng)只有一次。病情控制明顯好轉(zhuǎn)，血紅蛋白從68 g/L升至102 g/L，血小板從25×109/L升至69×109/L。中藥的作用充分體現(xiàn)，突出了中醫(yī)“異病同治、同病異治”的思維，大家很難想到清暑益氣湯可以用來(lái)治療血液病。中醫(yī)治療這些難治性疾病，關(guān)鍵是抓住病機(jī)，治療成功可以帶動(dòng)一批病人，提高中醫(yī)的自信心。臨床對(duì)西醫(yī)療效不好的疾病，運(yùn)用中醫(yī)藥有時(shí)能有效，要突破西醫(yī)的思維，這樣不愁中醫(yī)不能發(fā)揚(yáng)光大。

史大卓教授：

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥作為溶血性疾病中的少見(jiàn)病例，病情危重復(fù)雜，西醫(yī)治療的局限性和并發(fā)癥均未能有效控制病情，且西藥的副作用導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量低下。 陳教授報(bào)告了非常好的病例，有兩點(diǎn)給我們大家有啟示，目前中醫(yī)臨床有兩種思維模式，即辨病治療和辨證治療。患者中醫(yī)病名為“虛勞”“黃疸”等，治療開始在清熱化濕基礎(chǔ)上加用犀角地黃湯加減治療，此為常法，是受辨病思維模式的影響。在療效不明顯時(shí)，在辨證論治抓病機(jī)的思維模式指導(dǎo)下，改用東垣清暑益氣湯加減，取得很好的療效。李東垣的名方補(bǔ)中益氣湯、清暑益氣湯、升陽(yáng)益胃湯等，組方均在益氣升陽(yáng)基礎(chǔ)上加上苦燥化濕的藥物，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，臨床療效顯著，值得借鑒。

4 小結(jié)

近年來(lái)關(guān)于本病的西醫(yī)治療進(jìn)展緩慢，如何發(fā)揮中醫(yī)藥治療的特色和優(yōu)勢(shì)，是我們臨床研究探索的重點(diǎn)。運(yùn)用中醫(yī)辨證論治的思想，按照緊抓中醫(yī)病機(jī)的核心理念，充分發(fā)揮東垣學(xué)說(shuō)《脾胃論》等的學(xué)術(shù)精髓，運(yùn)用東垣“臟腑虛實(shí)升降浮沉補(bǔ)瀉法”為本病辨證和臨證選方用藥提供了重要參考依據(jù)，指明了一個(gè)方向。李東垣《脾胃論》清暑益氣湯益氣升陽(yáng)、健脾化濕、養(yǎng)血和營(yíng)法，治療陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿疑難病例，顯示出良好的療效。后續(xù)研究應(yīng)擴(kuò)大病例和持續(xù)觀察隨訪，探索長(zhǎng)期有效控制疾病穩(wěn)定的中醫(yī)治療方案。筆者希望通過(guò)對(duì)本文典型病例的剖析，為中醫(yī)藥治療疑難血液病，提供思路。