付國靜 申偉 梁曉 劉紅喜 張路 胡廣域

頭痛是臨床常見的疾病，以自覺頭部疼痛為臨床特征。頭痛一癥首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《素問·風(fēng)論篇》中稱之為“首風(fēng)”“腦風(fēng)”[1]。頭痛的病因復(fù)雜多樣，一定程度上影響著患者的生活質(zhì)量。全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示頭痛已經(jīng)成為全球公共衛(wèi)生關(guān)注的重要問題[2]。張?jiān)蕩X教授是中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士，教授，博士生導(dǎo)師，岐黃學(xué)者，新世紀(jì)“百千萬人才工程”國家級(jí)人選，北京市突出貢獻(xiàn)專家，國務(wù)院政府特殊津貼專家。張教授從事中醫(yī)腦病教學(xué)、科研及診療工作30余載，善用藥對(duì)治療頭痛，療效顯著。筆者有幸跟隨導(dǎo)師學(xué)習(xí)，受益良多，現(xiàn)將張教授治療頭痛的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 張?jiān)蕩X教授對(duì)頭痛的認(rèn)識(shí)

1.1 明辨病因病機(jī)

關(guān)于頭痛的病機(jī)，各大醫(yī)家對(duì)頭痛的認(rèn)識(shí)各異，如漢代張仲景在《傷寒論》分為太陽、陽明、少陽、厥陰病頭痛[3]；《丹溪心法·頭痛》有痰厥頭痛和氣滯頭痛的記載[4]；李東垣《東垣十書》將頭痛分為外感頭痛和內(nèi)傷頭痛，根據(jù)癥狀和病機(jī)的不同而有傷寒頭痛、濕熱頭痛、偏頭痛、真頭痛、氣虛頭痛、血虛頭痛、氣血俱虛頭痛、厥逆頭痛等，并補(bǔ)充了太陰頭痛和少陰頭痛[5]。

張教授總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為頭痛病機(jī)關(guān)鍵為不通則通或不榮則痛，而風(fēng)(外風(fēng)、肝風(fēng))、火(郁火、肝陽)、痰、瘀、虛(氣虛、血虛、陰虛)常為不通與不榮的病因病機(jī)，如《普濟(jì)方》云：“風(fēng)寒在腦。邪熱上攻。痰厥腎厥。氣虛氣攻。皆致頭痛。”頭痛分為外感和內(nèi)傷兩大類。張教授認(rèn)為頭痛初起，以外感為主，驅(qū)除邪氣頭痛自可治愈；頭痛病程較長，綿綿不休，臨床上也最為多見，此類病人多以內(nèi)傷為主，外感誘發(fā)，病機(jī)往往復(fù)雜，常常多種證型夾雜。針對(duì)不同的病因病機(jī)，可以辨證為外感風(fēng)邪型、風(fēng)熱郁閉型、肝氣郁滯型、肝陽上亢型、瘀血阻絡(luò)型、痰蒙清竅型及氣血兩虛型。

張教授認(rèn)為外感風(fēng)邪型頭痛常因起居不慎，汗出當(dāng)風(fēng)所致，如《外臺(tái)秘要》“病源頭面風(fēng)者。是體虛陽經(jīng)脈為風(fēng)所乘也”[6]。風(fēng)邪常兼夾寒邪、熱邪等致病，臨床多表現(xiàn)為頭痛、疼痛較為劇烈，起病急劇，痛連項(xiàng)背，遇風(fēng)后加重，苔薄白或白膩，脈浮緊或者滑。肝氣郁滯型患者在臨床上較為多見，現(xiàn)代人易受情志影響，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，甚則郁而化火，患者易出現(xiàn)情緒低落或者急躁易怒、脅肋部脹痛、頭脹痛的癥狀；風(fēng)熱郁閉型多為患者素體郁火較重，外感邪氣，極易郁結(jié)化火，閉阻腦絡(luò)，致使腦絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，患者易出現(xiàn)頭痛熱脹且遇熱加重、眼睛紅赤、咽喉腫痛、脈數(shù)等癥狀；肝陽上亢型頭痛多為肝氣亢盛，水不涵木，氣血上逆，擾亂清竅而出現(xiàn)頭痛，患者常表現(xiàn)為頭脹痛、脾氣急躁、目赤口苦、脈弦數(shù)等一派肝氣亢奮的表現(xiàn)，可兼有目澀、腰膝酸軟等水不涵木的癥狀。王清任常從瘀血頭痛角度論治頭痛，對(duì)于瘀阻腦絡(luò)型頭痛，張教授認(rèn)為其病機(jī)為氣機(jī)運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，瘀血阻滯腦絡(luò)，患者臨床常表現(xiàn)為頭部刺痛感、頭暈、胸悶憋氣、舌質(zhì)紫黯、舌淡、脈澀等癥狀。痰蒙清竅型的頭痛較為多見，如《金匱鉤玄》曰頭痛“多主于痰”，患者素體飲食不節(jié)，脾胃受損，不能運(yùn)化水液，導(dǎo)致痰濕內(nèi)盛，上擾清竅，清陽不升，出現(xiàn)頭痛。臨床表現(xiàn)為頭痛劇烈或者頭沉如裹，伴有或不伴有頭暈，胸膈痞悶，惡心嘔吐，身體困重，舌苔白膩，脈弦滑；頭痛日久，纏綿難愈，正氣不足，氣血俱虛，患者易出現(xiàn)頭痛隱隱，纏綿不休，時(shí)發(fā)時(shí)止，面色少華；或者兼有神疲乏力，頭暈，心悸，舌淡、苔薄白；脈虛或細(xì)。

1.2 治療特色

頭痛的治療應(yīng)該抓住其病機(jī)和病位兩方面。針對(duì)頭痛病因病機(jī)，張教授臨床善用藥對(duì)針對(duì)復(fù)雜的病機(jī)靈活辨證施治，常以疏風(fēng)通絡(luò)、疏肝解郁、平肝潛陽、活血散瘀、化痰開竅、益氣養(yǎng)血為治法。同時(shí)，根據(jù)頭痛的病位在腦，靈活用藥。頭部為手足三陽經(jīng)匯合之處，張教授常常根據(jù)頭痛部位選用引經(jīng)藥物，使藥物易直趨病所，如后頭痛常用羌活、蔓荊子；前額或者眉棱骨疼痛選用白芷；頭之兩側(cè)頭痛使用柴胡、川芎。如《丹溪心法·頭痛》中曰“如不愈各加引經(jīng)藥，太陽川芎，陽明白芷，少陽柴胡，太陰細(xì)辛，厥陰吳茱萸”[4]，強(qiáng)調(diào)了引經(jīng)藥物使用的重要性。同時(shí)，頭痛的病位趨上，故張教授善于配伍輕清升散的藥物，尤其是風(fēng)藥，充分發(fā)揮藥物療效。古代醫(yī)者李東垣也極為重視風(fēng)藥的使用，如《蘭室秘藏·頭痛門》“凡頭痛皆以為風(fēng)藥治之者，總其大體而言之也。高巔之上，惟風(fēng)可到，故味之薄者，陰中之陽，乃自地升天者也”[7]。張教授在治療上極為重視藥對(duì)的使用，同時(shí)引經(jīng)藥、輕清升散的藥物使用貫穿在整個(gè)治療過程之中。下面將圍繞張教授常用的藥對(duì)進(jìn)行展開論述。

2 荊芥配防風(fēng)疏風(fēng)止痛

荊芥，辛，微溫，歸肺、肝經(jīng)。具有解表散風(fēng)，透疹，消瘡之功[8]；《本草圖經(jīng)》中有：“治頭風(fēng)，虛勞，瘡疥，婦人血風(fēng)。”防風(fēng)辛、甘，微溫，歸膀胱、肝、脾經(jīng)；具有祛風(fēng)解表，勝濕止痛，止痙之功[8]；《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》中曰：“主大風(fēng)，頭眩痛惡風(fēng)，風(fēng)邪風(fēng)病無不治也?！憋L(fēng)為陽邪，易襲陽位，頭為諸陽之首；風(fēng)為百病之長，風(fēng)邪致病較為常見，故頭易感風(fēng)邪。風(fēng)藥具有輕清升散的性質(zhì)，易直達(dá)病所，且功善疏散風(fēng)邪，故張教授極為重視祛風(fēng)藥物的使用。荊芥性溫，入血分，祛風(fēng)散寒之力強(qiáng)；防風(fēng)，輕揚(yáng)升散，祛風(fēng)作用較強(qiáng)，可深入肌肉筋骨且能勝濕止痛。兩藥相須可治諸身之風(fēng)，并有散寒化濕之效。張教授在臨床發(fā)現(xiàn)外感風(fēng)邪型的患者均可配伍使用荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)止痛?，F(xiàn)代研究證實(shí)兩藥配伍可以增強(qiáng)抗炎、解熱及鎮(zhèn)痛的作用[9]。

因兩者性溫而不燥，祛風(fēng)止痛而不耗陰血，在一切外感頭痛中均可以相須為用，常用劑量為荊芥10 g、防風(fēng)10 g。

3 柴胡配白芍疏肝柔肝止痛

柴胡，辛、苦，微寒，歸肝、膽、肺經(jīng)，具有疏散退熱、疏肝解郁、升舉陽氣之功效[8]。白芍苦、酸，微寒，歸肝、脾經(jīng)；具有養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、斂陰止汗、柔肝止痛、平抑肝陽之功[8]。柴胡與白芍合用，乃取四逆散之義。四逆散最早見于《傷寒論》，主治氣機(jī)郁遏、陽氣內(nèi)郁、手足不溫，為治療氣機(jī)郁滯的基礎(chǔ)方，因氣機(jī)不暢導(dǎo)致的諸多疾病均可用此方加減。張教授認(rèn)為現(xiàn)代人生活節(jié)奏快，壓力大，極易因?yàn)橐恍┈嵤虑榫w不舒，日久肝氣郁滯，氣機(jī)不暢，甚則郁而化火，引發(fā)頭痛。而柴胡，味辛，入肝膽經(jīng)，輕清升散，疏肝解郁以調(diào)暢氣機(jī)；白芍味酸，斂陰而養(yǎng)肝血，既可緩急止痛，又可防止柴胡疏散太過耗及肝血，兩者相合，共達(dá)調(diào)肝暢達(dá)氣血之效。頭部兩側(cè)疼痛的患者在門診上居多，張教授善于使用六經(jīng)辨證，認(rèn)為此為少陽頭痛，多為肝膽郁火，用柴胡配伍白芍，既可疏肝郁、柔肝陰，又可引藥入肝膽、補(bǔ)肝體、助肝用，達(dá)解郁止痛之效。

柴胡配白芍，剛?cè)嵯酀?jì)，一散一收，氣血同調(diào)，凡是辨證有氣機(jī)郁滯，均可配伍使用。若郁火較重，患者脾氣急躁，芍藥用量可重。柴胡辛、苦，以疏肝為用，劑量宜輕，常用劑量為10 g，芍藥用量15～30 g。

4 僵蠶配蟬蛻疏風(fēng)透熱通絡(luò)

蟬蛻，甘，寒，歸肺、肝經(jīng)；《本草綱目》言其：“治頭風(fēng)眩暈，皮膚風(fēng)熱，痘疹作癢，破傷風(fēng)及疔腫毒瘡，大人失音，小兒噤風(fēng)天吊，驚哭夜啼，陰腫?！倍┬Q咸、辛，平，歸肝、肺、胃經(jīng);《玉楸藥解》言其“活絡(luò)通經(jīng)，驅(qū)風(fēng)開痹。治頭痛胸痹，口噤牙疼，癮疹風(fēng)瘙”。張教授常以僵蠶、蟬蛻同用，取其升降散之意。升降散出自清代溫病學(xué)大家楊粟山的《傷寒溫疫條辨》一書，原為治療伏氣溫病“表里三焦大熱”所導(dǎo)致的發(fā)熱、頭痛、眩暈、胸膈脹悶等。多項(xiàng)臨床研究[10-12]報(bào)道升降散治療頭痛具有一定的療效。張教授認(rèn)為蟬蛻性寒，善祛風(fēng)散熱；而僵蠶辛平氣薄，輕浮升陽，既可祛外風(fēng)，熄內(nèi)風(fēng)，又可散結(jié)滯郁火，兩者共用則有疏通經(jīng)絡(luò)、發(fā)散郁火的功效。同時(shí)，兩者均為質(zhì)地輕飄之品，可引藥直達(dá)病所。

僵蠶配蟬蛻，味辛可發(fā)散郁火，味寒善清熱瀉火，故對(duì)于風(fēng)熱郁閉型的頭痛均具有明顯的療效，常用劑量為蟬蛻3～6 g、僵蠶10 g。

5 川芎配紅景天行氣活血

川芎，辛，溫，歸肝、膽、心包經(jīng)；《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“主中風(fēng)入腦頭痛，寒痹，筋攣緩急，金創(chuàng)，婦人血閉無子”。金元四大家之一李杲說其頭痛須用川芎，如不愈，加各引經(jīng)藥。總之川芎可行氣開郁，乃血中氣藥，其可上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)。而紅景天甘、苦，平，歸脾、肺、心經(jīng)，具有益氣活血、通脈平喘之功[8]。對(duì)此，張教授認(rèn)為川芎為輕清升散之品，可引藥入頭目，可以廣泛應(yīng)用于各種類型的頭痛中，同時(shí)川芎為血中之氣藥，可活血行氣，暢通氣血，外可祛風(fēng)止痛；紅景天則攻補(bǔ)兼施，可益氣可活血，兩者相合，一溫一寒，合用則性質(zhì)平和，活血而不易傷其陰血，共奏行氣活血化瘀之效?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，川芎中的川芎嗪、川芎揮發(fā)油，紅景天中的紅景天苷均可改善腦缺血，保護(hù)腦組織，從而發(fā)揮止痛的作用。

因此治療氣滯血瘀、血脈不通的頭痛，宜佐以對(duì)藥川芎、紅景天行氣活血，標(biāo)本同調(diào)，常用劑量為川芎10 g、紅景天9 g。

6 半夏配竹茹化痰止嘔祛痛

半夏，辛，溫，有毒，歸脾、胃、肺經(jīng)，具有燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)之功；半夏善除濕濁而化痰飲，為燥濕化痰、溫化寒痰之要藥[8]。《醫(yī)學(xué)啟源》言其：“治太陽痰厥頭痛，非此不能除?！敝袢?，甘，微寒，歸肺、胃、心、膽經(jīng)，具有清熱化痰、除煩、止嘔之功[8]。張教授認(rèn)為痰為頭痛的重要致病因素，患者素體痰濕內(nèi)盛，上擾淸竅，清陽不升，出現(xiàn)頭痛，臨床常見患者頭痛劇烈或者頭沉如裹，常伴有痰多、胸膈痞悶、惡心嘔吐的癥狀。對(duì)此，張教授認(rèn)為半夏性溫，善燥濕化痰，且入胃經(jīng)，能燥中焦之痰，調(diào)暢氣機(jī)，有降逆止嘔之功；竹茹，性寒，以清化熱痰為功，善治療痰熱引起的心煩、嘔吐。兩者相合，一寒一熱，燥濕化痰而不燥烈，清熱化痰而不涼遏，具有調(diào)和脾胃、降逆止嘔之功。

半夏配竹茹對(duì)痰濕上擾清竅且伴有嘔吐的頭痛尤為適用。半夏有毒，需要炮制，張教授在痰濕頭痛中常用法半夏，因其燥濕化痰之功較強(qiáng)，常用劑量為法半夏9 g、竹茹15 g。

7 天麻配鉤藤平肝潛陽止痛

天麻，甘，平，歸肝經(jīng);《本草匯言》言其：“主頭風(fēng)，頭痛，頭暈虛旋，癲癇強(qiáng)痙，四肢攣急，語言不順，一切中風(fēng)，風(fēng)痰?！倍^藤，甘，涼，歸肝、心包經(jīng);《本草正義》載：“鉤藤，瀕湖謂治大人頭旋目眩，平肝風(fēng)，除心熱，皆一以貫之?！被颊咚伢w肝木亢盛，加之情志不遂，肝陽升動(dòng)太過，氣血上逆擾清竅。對(duì)此，張教授善用天麻配伍鉤藤，即取天麻鉤藤湯之義。該方首見于《雜病證治新義》，專治肝陽上亢，肝風(fēng)上擾的眩暈、頭痛。兩藥均入肝經(jīng)，其中天麻質(zhì)地厚重堅(jiān)實(shí)，既可平肝陽熄內(nèi)風(fēng)，又可驅(qū)外風(fēng)通絡(luò)、調(diào)暢氣機(jī)；鉤藤性涼，既能平肝陽，又可清肝熱，且質(zhì)地輕清，直趨病所，兩者相合，可充分發(fā)揮平肝潛陽止頭痛的作用。有研究證實(shí)天麻與鉤藤配伍使用,可以增加天麻中有效成分的溶出[13]，同時(shí)也有研究證實(shí)兩者配伍，天麻可在一定程度上能增強(qiáng)鉤藤擴(kuò)血管降血壓的功能[14]。

天麻配鉤藤，是臨床上較為常用的平肝熄風(fēng)藥對(duì)，可平肝木之亢奮從而起到調(diào)暢氣機(jī)的作用，對(duì)于肝陽上亢、肝風(fēng)上擾的頭痛較為適用。若患者兼有目澀、腰酸等水不涵木的表現(xiàn)，可酌情配伍牡蠣、鱉甲等咸寒養(yǎng)陰之品，常用劑量為天麻10 g、鉤藤10 g。

8 黃芪配當(dāng)歸益氣養(yǎng)血止痛

黃芪，甘，微溫，歸脾、肺經(jīng)。《藥性賦》載其：“味甘，氣溫，無毒。升也，陽也。其用有四：溫分肉而實(shí)腠理，益元?dú)舛a(bǔ)三焦，內(nèi)托陰證之瘡瘍，外固表虛之盜汗?！碑?dāng)歸，甘、辛，溫，歸肝、心、脾經(jīng);《綱目》言：“治頭痛，心腹諸痛，潤腸胃筋骨皮膚。治癰疽，排膿止痛，和血補(bǔ)血?！睆埥淌谡J(rèn)為患者頭痛病程長久，纏綿不休，體質(zhì)虛弱，必有氣血的不足，也極易感受外邪而加重頭痛。黃芪，既可補(bǔ)氣以扶正氣，氣生則血足，又可實(shí)表以驅(qū)邪氣；當(dāng)歸，味甘可補(bǔ)血，辛溫亦可行血，補(bǔ)血而不壅滯，為血中之氣藥。張教授認(rèn)為氣血同源，相互為用，以黃芪與當(dāng)歸同用，氣血雙補(bǔ)，補(bǔ)而不滯。對(duì)于氣血共調(diào)的認(rèn)識(shí)，《本草新編》中強(qiáng)調(diào)補(bǔ)氣必須補(bǔ)血之兼施；《內(nèi)外傷辨惑論》中的當(dāng)歸補(bǔ)血湯，僅黃芪、當(dāng)歸兩味藥，便可治療虛陽浮越之血虛發(fā)熱重癥?，F(xiàn)代研究也顯示兩藥配伍可以促進(jìn)骨髓造血祖細(xì)胞增殖和分化，可能對(duì)腦缺血損傷具有一定的保護(hù)作用[15]。

黃芪配伍當(dāng)歸是常用的補(bǔ)氣養(yǎng)血藥對(duì)，補(bǔ)氣以生血，養(yǎng)血以載氣，相互為用。故辨證為氣血兩虛的患者均可配伍使用。對(duì)于生黃芪和炙黃芪，張教授多選用生黃芪，其益氣升陽的功效強(qiáng)，若患者出現(xiàn)便溏、納差等脾胃虛弱癥狀多選用炙黃芪，常用量為黃芪15～30 g、當(dāng)歸10～15 g。

9 石菖配遠(yuǎn)志豁痰開竅醒神祛痛

石菖蒲，辛、苦，溫，歸心、胃經(jīng)，有開竅豁痰、醒神益智、化濕開胃之功[8]；《神農(nóng)本草經(jīng)》言其：“開心孔，補(bǔ)五臟，通九竅，明耳目，出聲音?！倍h(yuǎn)志，苦、辛，溫，歸心、腎、肺經(jīng)，具有安神益智、交通心腎、祛痰、消腫之功[8];《本經(jīng)》載：“主咳逆，傷中，補(bǔ)不足，除邪氣，利九竅，益智慧，耳目聰明，不忘，強(qiáng)志倍力?！迸R床上很多頭痛的患者常常伴隨健忘、眠差的癥狀，病人常自訴生活質(zhì)量下降，張教授善于使用石菖蒲配伍遠(yuǎn)志改善睡眠和記憶力，石菖蒲和遠(yuǎn)志的配伍取遠(yuǎn)志湯之義，遠(yuǎn)志湯首見于《圣濟(jì)總錄》，主治久心痛?！夺t(yī)學(xué)心悟》中的安神定志丸就是在兩者基礎(chǔ)上加上人參、朱砂等安神之品，治療心膽氣虛的失眠。一項(xiàng)基礎(chǔ)試驗(yàn)證實(shí)，石菖蒲配伍遠(yuǎn)志后，遠(yuǎn)志中的一種改善睡眠的代謝產(chǎn)物(3, 4, 5-三甲氧基肉桂酸)在兔體內(nèi)吸收速度加快，吸收量增大[16]。張教授認(rèn)為石菖蒲和遠(yuǎn)志性味辛溫，石菖蒲善于辛散宣痰開心竅，遠(yuǎn)志苦降祛痰以安神、改善記憶，兩者相伍，共奏安神益智、開竅豁痰之功，可明顯改善記憶力和睡眠，而睡眠和記憶改善的同時(shí)可一定程度地緩解頭痛的癥狀。

因此當(dāng)患者出現(xiàn)頭痛伴有健忘、眠差、頭腦昏沉、舌苔白膩、脈濡或弦，均可佐石菖蒲、遠(yuǎn)志，常用劑量為石菖蒲10 g、遠(yuǎn)志10 g。

10 體會(huì)

張教授治療頭痛尤其重視辨證論治，善用藥對(duì)契合頭痛的病機(jī)，重視質(zhì)地輕清升散藥物的使用，尤其是風(fēng)藥，在不同類型的頭痛中配伍使用最多。但因風(fēng)藥易化燥傷陰，且過用易升發(fā)過度耗損陽氣，故用量一般較輕，若長久服用則可配伍滋陰潤燥之品制其偏性；同時(shí)柴胡、川芎等引經(jīng)藥物的使用貫穿在頭痛的整體治療之中。除了靈活使用藥對(duì)，張教授還重視情志療法。因各種情緒容易誘發(fā)頭痛的發(fā)生，而持續(xù)不緩解的頭痛也會(huì)導(dǎo)致消極情緒。張教授常常對(duì)患者進(jìn)行言語開導(dǎo)，消除患者的消極情緒，重拾患者治療頭痛的信心，在此基礎(chǔ)上配合中藥的使用，往往取得顯著的療效。