鄧哲 胡玉星 吳泳蓉 黃曉蒂 張振 田莎 郭垠梅 熊家青 周婷 田雪飛

美國(guó)國(guó)家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)將癌因性疲乏(cancer-related fatigue,CRF)定義為“一種痛苦的、持續(xù)的、主觀上的，關(guān)于軀體、情感或認(rèn)知方面的疲乏感或疲憊感，與近期的活動(dòng)量不符，與癌癥或者癌癥的治療有關(guān)，且妨礙日常生活”[1]。研究表明癌因性疲乏在腫瘤患者中發(fā)病率高達(dá)90%，能夠降低患者的生活質(zhì)量，影響治療效果、增加并發(fā)癥的發(fā)病率，甚至加速患者的死亡，預(yù)后較差[2-3]。目前西醫(yī)診療CRF仍處于探索階段[4]，癌因性疲乏屬于中醫(yī)“虛勞”范疇[5]，虛勞病出自張仲景的《金匱要略》，本文根據(jù)張仲景六經(jīng)辨證思維體系，探討六經(jīng)辨證在癌因性疲乏治療中的運(yùn)用。

1 虛郁為癌因性疲乏的病機(jī)關(guān)鍵

癌因性疲乏屬中醫(yī)“虛勞病”；疲乏者，臟腑失養(yǎng)故也[6-7]。人體氣血陰陽(yáng)的改變是發(fā)病的關(guān)鍵[8]，臟腑的失養(yǎng)可以從氣血陰陽(yáng)的不榮與不通兩方面尋求病因。《諸病源候論》曰“虛勞之人，陰陽(yáng)傷損，血?dú)饽凉?，不能宣通?jīng)絡(luò)，故積聚于內(nèi)也”，述虛勞之人，氣血陰陽(yáng)虛損運(yùn)行無力易生成癥瘕積聚之邪。其間又言“積聚成病，蘊(yùn)結(jié)在內(nèi)，則氣行不宣通，氣搏于腑臟，故心腹脹滿；心腹脹滿則煩而悶，尤短氣也”，述積聚之人，臟腑氣機(jī)不通可致疲乏短氣[9]，同時(shí)腫瘤患者在發(fā)病以后常伴有恐懼、消極等負(fù)面情緒，情志疏泄不利更加重氣機(jī)的阻滯。誠(chéng)如《傷寒論》曰“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與臟氣相搏，結(jié)于脅下”，正氣不支、邪氣趁虛而入是發(fā)病的基礎(chǔ)，同時(shí)邪氣與氣血相搏，氣血陰陽(yáng)樞機(jī)不利而易形成“臟結(jié)”。由此，一方面血弱氣盡，氣血陰陽(yáng)虛損；另一方面，樞機(jī)不利，積聚阻滯，氣血陰陽(yáng)郁阻不通，兩者皆導(dǎo)致臟腑失去榮養(yǎng)。因此癌因性疲乏的發(fā)病可從“虛”與“郁”兩方面尋求病機(jī)，從而對(duì)證治療。

2 因“虛”致病，太陰為本

2.1 太陰脾虛為病機(jī)根本

癌因性疲乏因虛致病者，太陰脾虛為病機(jī)根本。癌因性疲乏患者常以疲乏、納差、惡心欲嘔等消化道癥狀最為突出，六經(jīng)辨證中稱之為邪犯太陰，或應(yīng)腫瘤侵襲消耗，或應(yīng)放化療等治療傷及脾胃，“有胃氣則生，無胃氣則死”，腫瘤患者的治療在任何階段都應(yīng)注重顧護(hù)脾胃，切忌一味打擊癌細(xì)胞而過用苦寒?dāng)∥钢巶捌⑽?，否則治療將得不償失。太陰病以“腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛”等脾虛氣弱表現(xiàn)為主，《素問·靈蘭秘典論篇》曰“脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉”，言脾胃為全身營(yíng)養(yǎng)供給的倉(cāng)庫(kù)，脾胃同居中焦，脾主運(yùn)化、升清陽(yáng)、主四肢，胃主受納、腐熟水谷，二者共同完成飲食水谷的受納、腐熟、運(yùn)化、輸布過程，為后天之本，脾胃相協(xié)，則水精四布，五臟得榮。若脾胃虛弱，中陽(yáng)不足，運(yùn)化無力，寒濕內(nèi)盛，升降失常，則易發(fā)為太陰病。《素問·太陰陽(yáng)明論篇》曰“脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉”，若脾胃運(yùn)化失司，水谷精微無以化生為氣血津液精五大類基礎(chǔ)物質(zhì)，則全身臟腑組織不得榮養(yǎng)，四肢筋骨痿廢失用，可發(fā)為疲乏倦怠無力。因此，太陰脾虛是癌因性疲乏的根本病因，脾胃功能的健運(yùn)與否也是腫瘤治療轉(zhuǎn)歸預(yù)后的關(guān)鍵，癌因性疲乏的治療應(yīng)始終以太陰為本，宜補(bǔ)太陰以安五臟。

2.2 治當(dāng)扶太陰復(fù)形質(zhì)

復(fù)形質(zhì)即是恢復(fù)形體的榮盛，形體的充盛與否反映著正邪的盛衰，癌因性疲乏患者往往脾胃功能較差，西醫(yī)的腸外營(yíng)養(yǎng)支持難以取代機(jī)體的自身腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，機(jī)體常處于進(jìn)行性的代償消耗狀態(tài)，治療上應(yīng)始終以太陰脾虛為本，注重健運(yùn)脾胃以復(fù)形體充盛?！秱摗分写罅刻幏浇院小叭藚?、炙甘草、生姜、大棗”健脾團(tuán)隊(duì)，相當(dāng)于時(shí)方中的四君子湯，疾病任何階段都不忘補(bǔ)益、顧護(hù)脾胃，深刻體現(xiàn)了仲景重視顧護(hù)太陰之氣的思想。治療癌因性疲乏應(yīng)根據(jù)脾胃的虛損程度辨證處方，若單純的脾陽(yáng)不足兼有下利者可用理中湯；太陰脾虛兼太陽(yáng)表虛不固者，可選用桂枝湯、桂枝人參湯；太陰脾虛兼陽(yáng)明腹痛，可選桂枝加大黃湯，兼有嘔吐頭痛者，可用吳茱萸湯；太陰太陽(yáng)少陽(yáng)合病者，可選用柴胡桂枝干姜湯；脾胃陽(yáng)氣不足致氣血虧虛者，可選用小建中湯、黃芪建中湯，太陰脾陽(yáng)進(jìn)一步虛損，可用大建中湯；合并少陰、厥陰病者，可選用四逆湯、附子理中湯、附子湯等回陽(yáng)救逆。若氣血陰陽(yáng)俱虧者，可用薯蕷丸健脾益氣、氣血津液精俱補(bǔ)。癌因性疲乏的治療以“太陰為本”的思想應(yīng)貫穿始終，經(jīng)方論治在疾病任何階段都應(yīng)注重固護(hù)太陰，扶助太陰以恢復(fù)五臟六腑能量供給，改善機(jī)能以復(fù)形體充盛。

3 因“郁”致病，疏泄為機(jī)

3.1 郁滯失養(yǎng)為機(jī)，治當(dāng)分陰陽(yáng)散積郁

癌因性疲乏的基礎(chǔ)疾病是腫瘤，氣血陰陽(yáng)運(yùn)行失暢，可郁而化毒，生成癥瘕積聚有形之邪，癥瘕積聚反過來又進(jìn)一步阻滯氣血陰陽(yáng)的運(yùn)行，二者互為因果，可稱為因“郁”致病，導(dǎo)致臟腑組織失去榮養(yǎng)促進(jìn)癌因性疲乏的發(fā)病。治療上除了用運(yùn)用西醫(yī)手術(shù)、放化療等方法對(duì)癌癥病灶進(jìn)行集中打擊清除以外，更應(yīng)重視氣機(jī)疏泄[10-11]。六經(jīng)辨證根據(jù)氣血陰陽(yáng)的盛衰程度區(qū)分三陽(yáng)病與三陰病，其中主疏泄之經(jīng)，以少陽(yáng)與厥陰經(jīng)為主。若患者正氣充足、陽(yáng)熱充盛，發(fā)病以后常常從陽(yáng)化熱，或在疾病早期氣血陰陽(yáng)雖有損傷但尚未傷及根本，仍屬陽(yáng)證，此階段以少陽(yáng)病多見；若體質(zhì)較弱，或因腫瘤相關(guān)治療損傷正氣、陽(yáng)衰正損，疾病易向陰證傳變，此階段以厥陰病多見。治療當(dāng)辨明陰陽(yáng)，疏氣機(jī)、散積郁，以改善腫瘤生長(zhǎng)的土壤環(huán)境，使氣血陰陽(yáng)榮和通暢，恢復(fù)五臟榮養(yǎng)，則疲乏可解。

3.2 陽(yáng)證以少陽(yáng)為樞，正氣尚充按少陽(yáng)論治

癌因性疲乏正氣尚充，樞機(jī)不利者可按少陽(yáng)病論治。腫瘤發(fā)病常因氣血津液的郁滯聚而為癥瘕，發(fā)病以后癌瘤組織加重阻滯之機(jī)，氣血陰陽(yáng)不通則無以榮養(yǎng)五臟，加之腫瘤侵蝕消耗，可發(fā)為癌因性疲乏。但在疾病早期，正氣尚存，樞機(jī)不利，陽(yáng)郁化熱，常見到口干口苦、胸脅苦滿等癥狀，此階段恰與少陽(yáng)病病機(jī)相合。少陽(yáng)病以“口苦，咽干，目?！睘橹靼Y，此階段為邪入半表半里，患者雖有正氣不支，但陽(yáng)氣尚存，少陽(yáng)經(jīng)疏泄不利，陽(yáng)郁化熱而口干口苦、咽干目眩，正邪抗?fàn)幎娡鶃砗疅?，膽熱?nèi)郁、影響脾胃運(yùn)化，則食欲減退、惡心欲嘔、疲乏倦怠，肝膽氣郁、疏泄失職而心煩不安、精神疲憊。少陽(yáng)包括手少陽(yáng)三焦、足少陽(yáng)膽兩經(jīng)。足少陽(yáng)膽腑，與肝臟相表里，主決斷，性疏泄，寄相火，具生發(fā)之氣。手少陽(yáng)三焦經(jīng)，為元?dú)庵畡e使，水谷之道路，司氣化，主決斷，調(diào)水道，與心包經(jīng)互有經(jīng)脈聯(lián)絡(luò)。膽腑與三焦同主疏泄，疏泄功能正常，則樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，三焦通暢，上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆，各司其職，氣血陰陽(yáng)升降自如。若少陽(yáng)疏泄不利，則氣血陰陽(yáng)布散周流全身通道阻滯，臟腑無以充養(yǎng)可發(fā)為疲乏。因此治療癌因性疲乏時(shí)，若患者素體結(jié)實(shí)，或尚未經(jīng)放化療等治療過度打擊，疾病早期疲乏程度尚輕、形體尚充、陽(yáng)熱癥狀明顯，氣血雖損但正氣尚充，同時(shí)樞機(jī)不利，在此階段從少陽(yáng)病出發(fā)展開論治。

癌因性疲乏在病程初期，若陽(yáng)氣尚充，正氣抗邪有力，可從少陽(yáng)病展開論治，根據(jù)郁阻程度辨證處方。若以膽經(jīng)樞機(jī)不利、氣郁不疏而疲乏者，可用四逆散加減理氣解郁、通達(dá)氣血。若樞機(jī)不利兼氣虛血弱者，可用小柴胡湯為基礎(chǔ)方，方中柴胡、黃芩、法半夏調(diào)達(dá)樞機(jī)、清解郁熱，人參、甘草、生姜、大棗補(bǔ)太陰以扶正祛邪。若因少陽(yáng)膽熱內(nèi)蘊(yùn)、津傷痰結(jié)，兼太陰脾虛而為疲乏者，可用柴胡桂枝干姜湯，方以柴胡、黃芩透邪清膽經(jīng)郁熱，天花粉、牡蠣清熱生津散結(jié)，干姜、甘草溫脾陽(yáng)，桂枝溫心陽(yáng)、降沖氣。若少陽(yáng)三焦火郁、胃虛痰滯、胸滿煩驚、寐差疲乏者，可用柴胡加龍骨牡蠣湯清三焦火郁、重振安神。若膽腑郁熱進(jìn)一步加重，波及陽(yáng)明，燥熱內(nèi)甚、耗氣傷津而疲乏者，可用柴胡加芒硝湯，泄下存陰以除郁熱，使樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)則上焦得通、津液得下、胃氣因和、疲乏得解。癌因性疲乏在少陽(yáng)階段，邪未入里，氣血雖有損傷但正氣尚能勝邪，氣機(jī)郁滯，加之癌瘤阻滯，陽(yáng)熱癥狀明顯，以氣血陰陽(yáng)不通而發(fā)為疲乏；此時(shí)治療重在疏通氣機(jī)、清解郁熱，兼顧扶太陰助正氣抗邪，根據(jù)陽(yáng)郁內(nèi)熱的程度辨證處方，使氣血陰陽(yáng)通達(dá)則疲乏可解。

3.3 陰證以厥陰為要，陽(yáng)衰正損按厥陰論治

癌因性疲乏邪盛正衰，樞機(jī)不利，可按厥陰病論治。腫瘤疾病到了后期，患者因癌細(xì)胞對(duì)機(jī)體的過度侵襲消耗，或者腫瘤相關(guān)治療的打擊損傷，常常出現(xiàn)極度的疲乏無力、消瘦倦怠、不欲飲食、惡心嘔吐、形寒畏冷、下利等陽(yáng)衰正損之癥。此階段氣血陰陽(yáng)的極度虧虛，氣機(jī)推動(dòng)無力，加之情致抑郁，癌瘤阻滯，樞機(jī)不利，尚存的一點(diǎn)陽(yáng)氣仍可郁而化熱，形成虛火浮游于上焦，又可見口干、氣上沖胸、心煩痞滿、焦慮不寐等癥。此階段的病機(jī)寒熱錯(cuò)雜，與六經(jīng)辨證中的厥陰病類似，厥陰病是六經(jīng)辨證的最后階段，厥者，極也、盡也，有“陰極陽(yáng)衰”之意，表示疾病在這個(gè)階段氣血陰陽(yáng)極度虧虛；也有“陰盡陽(yáng)生”之意，此階段是陰陽(yáng)盛衰轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵時(shí)期，治療得當(dāng)則有好轉(zhuǎn)之機(jī)，若辨證不明，進(jìn)一步損傷陽(yáng)氣，則加速疾病發(fā)展。厥陰包括手少心包經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)。手厥陰心包經(jīng)，為心之衛(wèi)外，代心用事，心包之火以三焦為通路而達(dá)于下焦，使腎水溫暖、肝木榮養(yǎng)。足厥陰肝臟，主藏血、疏泄，性喜條達(dá)而惡抑郁，與膽相表里，對(duì)脾胃的收納、消化和氣機(jī)的升降起重要的調(diào)節(jié)作用。生理情況下，心火通下焦以暖腎水，腎水上榮肝木，肝膽條達(dá)，氣機(jī)和暢，肝火不亢，腎水不寒，膽木生發(fā)之機(jī)充盛，以維持人體各部分組織器官正常的功能活動(dòng)。若病入厥陰，心火不濟(jì)腎水，心腎陽(yáng)衰，肝木不榮，肝失條達(dá)，氣機(jī)不利，郁火上炎，脾虛不運(yùn)，易出現(xiàn)下元虛衰、虛火上炎的上熱下寒病理變化。癌因性疲乏在此階段，常因氣血陰陽(yáng)的極度匱乏與肝經(jīng)疏泄不利而致，病機(jī)寒熱錯(cuò)雜，但有一分虛火便尚存一分陽(yáng)氣，治療的關(guān)鍵重在回陽(yáng)救逆，輕用疏泄清虛火，厥逆的勝負(fù)傳變是疾病轉(zhuǎn)歸預(yù)后的關(guān)鍵要塞，若陽(yáng)氣逐漸充盛、正勝邪退，則病情穩(wěn)定；反之，若辨證稍有不慎傷及陽(yáng)氣，或?yàn)榇驌舭┘?xì)胞治療過度傷及根本、正衰邪勝，則可能使疾病進(jìn)一步惡化，甚至厥逆不復(fù)而為死證。因此，陰證階段，癌因性疲乏可從厥陰病展開論治，且為疾病轉(zhuǎn)歸預(yù)后的要塞階段。

癌因性疲乏若氣血陰陽(yáng)進(jìn)一步虧損，肝疏不及，氣機(jī)郁滯，脾失健運(yùn)，心腎陽(yáng)衰，病入厥陰，可從厥陰病展開論治此時(shí)病機(jī)常常寒熱錯(cuò)雜，以氣血陰陽(yáng)的虧虛為本質(zhì)，兼夾氣機(jī)疏泄不通，經(jīng)方治療當(dāng)辨明氣、血、陰、陽(yáng)以何種物質(zhì)虧虛為主，用藥上寒溫并用，但應(yīng)注重寒熱配比，重在復(fù)陽(yáng)扶正，輕用疏泄，挽病于厥逆之機(jī)。若以正虛陽(yáng)郁為主，可選用厥陰病代表方烏梅丸，其癥見“時(shí)煩時(shí)止，得食而嘔，久瀉久利”，病機(jī)以陽(yáng)虛為主，兼肝郁化熱，寒熱錯(cuò)雜，方以附子、人參助陽(yáng)益氣，烏梅、細(xì)辛疏泄肝氣，桂枝、當(dāng)歸養(yǎng)心血、溫心陽(yáng)，干姜、蜀椒溫太陰，黃連、黃芩清郁熱，使陽(yáng)衰得補(bǔ)、肝郁得疏、太陰得溫、心陽(yáng)以充、郁熱以清，則疲乏可解。若以陰虧為主，肝失濡養(yǎng)，疏泄失職，心陽(yáng)不通，虛勞倦怠，心悸心慌，治當(dāng)以補(bǔ)為疏，可用炙甘草湯滋陰柔肝緩急，益氣通陽(yáng)復(fù)脈。若血虛寒厥為主，肝氣郁滯，波及血分，陽(yáng)郁不達(dá)而疲乏者，可用當(dāng)歸四逆湯溫經(jīng)通脈，養(yǎng)血活血；若寒厥較甚，可以當(dāng)歸四逆湯加吳茱萸生姜湯辛散透達(dá)，寒厥以通則疲乏可解。若以衛(wèi)陽(yáng)失疏為主，血行不暢，郁而化毒，上熱下寒者可用麻黃升麻湯，方以麻黃宣衛(wèi)陽(yáng)，黃芩、石膏、知母、升麻清郁熱、解郁毒，天冬、玉竹滋陰清熱，方含當(dāng)歸四逆湯解血虛寒厥，茯苓、白術(shù)、干姜扶助太陰，溫下清上以解疲乏。癌因性疲乏病入后期，陽(yáng)衰正損，可立足于厥陰病病機(jī)特點(diǎn)辨證論治，其預(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵在于陽(yáng)復(fù)正盛，厥逆得通，使全身臟腑得以恢復(fù)氣血陰陽(yáng)榮養(yǎng)，則疲乏可解。

4 重心理暢情致

癌因性疲乏的表現(xiàn)可分為軀體性、情緒性、認(rèn)知性三大類[12]。情緒性疲乏是指患者在診斷為癌癥以后，會(huì)產(chǎn)生一系列震驚、恐懼、緊張、焦慮、害怕等負(fù)性情緒。心理因素使患者求生意志不強(qiáng)甚至喪失，導(dǎo)致食欲減退、疲乏低迷。研究發(fā)現(xiàn)負(fù)性情緒可以導(dǎo)致癌因性疲乏[13-14]，臨床應(yīng)給予積極地心理干預(yù)。在治療上，應(yīng)從專業(yè)支持與家庭社會(huì)環(huán)境支持兩方面入手。一方面，在醫(yī)療支持上，及時(shí)地對(duì)患者進(jìn)行心理測(cè)試評(píng)估，早期發(fā)現(xiàn)問題，與患者充分溝通，積極疏利引導(dǎo)，使患者正確認(rèn)識(shí)及對(duì)待疾病。運(yùn)用經(jīng)方治療注重疏泄情志與濡養(yǎng)肝經(jīng)，如以四逆散疏肝理氣，甘脈大棗湯養(yǎng)血柔肝，柴胡龍牡湯疏肝解郁、鎮(zhèn)靜安神，酸棗仁湯養(yǎng)心安神等。另一方面，家庭與社會(huì)環(huán)境支持也尤為重要，家屬對(duì)患者疾病的治療態(tài)度與精神關(guān)懷，社會(huì)對(duì)患者的接納程度，都影響著患者的求生意志。家庭應(yīng)給與患者足夠的支持，社會(huì)對(duì)患者應(yīng)有更多的包容，在醫(yī)患、家庭、社會(huì)的多方努力下，使患者對(duì)治療保持信心，積極樂觀，讓患者早日回歸家庭，融入社會(huì)，以腫瘤患者得到從身體到心理的全面診治。

5 小結(jié)

臨床對(duì)于癌因性疲乏的治療，愈加重視提升患者的生活質(zhì)量和生存期。本文從虛勞病角度，探討六經(jīng)辨證在癌因性疲乏治療中的應(yīng)用，認(rèn)為癌因性疲乏在病因上總屬“虛”和“郁”，病機(jī)屬氣血陰陽(yáng)的不榮與不通。因“虛”致病，太陰脾虛為本貫穿疾病始終；因“郁”致病，按氣血陰陽(yáng)的盛衰程度，正氣尚充可從少陽(yáng)病論治，陽(yáng)氣虛損可從厥陰論治，立足于少陽(yáng)與厥陰病的特點(diǎn)展開辨證施治。經(jīng)方治療應(yīng)始終以太陰為本，固護(hù)脾胃之氣，同時(shí)重疏泄氣機(jī)以散積郁，恢復(fù)五臟榮養(yǎng)，并且重視患者的心理情緒調(diào)節(jié)，以達(dá)到心身同治的目的，為六經(jīng)辨治癌因性疲乏的經(jīng)方診療提供思路與借鑒。