程鑫宇 孫新林 柯以銓

南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東廣州 510282

在所有顱內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中，腦膜瘤占比為20%～30%，其發(fā)病率僅次于膠質(zhì)瘤，且女性發(fā)病率是男性的2 ～3 倍。腦膜瘤多為良性腫瘤，生長(zhǎng)緩慢，但部分腦膜瘤仍即使全切后仍具有較高的復(fù)發(fā)率[1]。目前一般認(rèn)為，手術(shù)的切除程度和腫瘤的病理分級(jí)是影響腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的最重要因素。腦膜瘤全切術(shù)后的患者5 年、10 年和15 年的無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為93%、80%和68%；與之對(duì)比的是，部分切除的患者無(wú)復(fù)發(fā)生存率僅分別為63%、45%和9%[2]。手術(shù)切除程度分級(jí)為Simpson Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)的術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為9%、16%、29%和39%[3]。Simpson Ⅳ～Ⅴ級(jí) 和Simpson Ⅱ～Ⅲ級(jí)相對(duì)于Simpson Ⅰ級(jí)再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)比值分別為13.2 和4.9[4]。病理分級(jí)為WHO Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)的腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為7%～20%、30%～40%和50% ～80%；5 年 生 存 率 分 別 為92%、78% 和47%[5]。

近年來(lái)，隨著影像學(xué)技術(shù)和手術(shù)方式的進(jìn)步，發(fā)現(xiàn)腦膜瘤術(shù)前影像上的某些表現(xiàn)均可反映腦膜瘤的病理特征或生物學(xué)特點(diǎn)。因此，臨床醫(yī)生根據(jù)腦膜瘤患者的術(shù)前影像學(xué)資料預(yù)測(cè)其術(shù)后復(fù)發(fā)率便具有重要意義。本文將與腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)的術(shù)前影像學(xué)特征做簡(jiǎn)要綜述。

1 重要結(jié)構(gòu)受累

顱腦作為人體的司令部，其結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且組織脆弱，重要結(jié)構(gòu)眾多，包括大腦功能區(qū)、顱神經(jīng)、主要?jiǎng)屿o脈等。研究發(fā)現(xiàn)，顱底或竇旁腦膜瘤復(fù)發(fā)率高于凸面腦膜瘤[6-7]。Nakasu 等[8]也發(fā)現(xiàn)直徑大于4cm 的腦膜瘤其復(fù)發(fā)率較直徑小于4cm 者的更高，復(fù)發(fā)時(shí)間也更短。腫瘤的位置及大小實(shí)際上是因?yàn)槭中g(shù)難度以及其造成重要結(jié)構(gòu)受累的幾率不同而導(dǎo)致復(fù)發(fā)率不同。顱底位置較深，神經(jīng)、血管遍布，顱內(nèi)各大動(dòng)脈的主干均發(fā)于此，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，而竇旁腦膜瘤則因靠近靜脈竇而易侵犯靜脈血管。腫瘤會(huì)因?yàn)樽陨砩L(zhǎng)而持續(xù)壓迫蛛網(wǎng)膜池。當(dāng)腫瘤包膜與血管表面的蛛網(wǎng)膜層融合后，腫瘤就會(huì)與血管緊密地粘附在一起，此時(shí)腫瘤與血管之間將不再存在蛛網(wǎng)膜層，部分腫瘤甚至?xí)⒀馨渲衃9]。當(dāng)腫瘤與血管間仍然存在蛛網(wǎng)膜間隙的時(shí)候，理論上術(shù)者是可以在保護(hù)血管不受傷害的情況下全切腫瘤。但當(dāng)血管與腫瘤間的蛛網(wǎng)膜間隙不存在時(shí)，腫瘤與血管直接粘附，術(shù)者難以從血管上完整剝離腫瘤。此時(shí)，術(shù)者更傾向于保留血管周?chē)K腫瘤而不是冒著損傷血管的風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)行全切腫瘤[10-11]。當(dāng)腫瘤侵犯大腦功能區(qū)或者顱神經(jīng)時(shí)，術(shù)者們也同樣傾向于采取保守一些的手術(shù)方式。無(wú)法做到腫瘤完整切除勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率的上升，而術(shù)前MRI、CT 或DSA 等檢查均可反映腦膜瘤與重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系，因此術(shù)者可以此為依據(jù)估測(cè)手術(shù)難度及設(shè)計(jì)手術(shù)方式來(lái)盡可能降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

2 腫瘤形狀

腦膜瘤一般可分為球形、蘑菇形、分葉形3 種形狀。研究表明，蘑菇形或分葉形的腦膜瘤復(fù)發(fā)率更高。有學(xué)者通過(guò)對(duì)腦膜瘤病理切片觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，高級(jí)別腦膜瘤中各部位的細(xì)胞分化程度不同，不同分化程度的細(xì)胞分布存在異質(zhì)性[12-13]。惡性程度越高的部位，細(xì)胞增值速度越快，這導(dǎo)致腫瘤各部位生長(zhǎng)速度不同，在影像上則表現(xiàn)為蘑菇形或分葉形。腦膜瘤呈蘑菇形或分葉形說(shuō)明其內(nèi)部存在分裂旺盛的細(xì)胞團(tuán)灶，這部分細(xì)胞的惡性程度較高，病理分級(jí)也可能提高，更易發(fā)生腦侵襲，故復(fù)發(fā)率也相應(yīng)提高。

另外有部分腦膜瘤為囊性腦膜瘤，囊性腦膜瘤臨床較罕見(jiàn)，占腦膜瘤的1.7%～11.7%[14]，因其形態(tài)特殊常常與膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤等鑒別困難。按照腫瘤實(shí)性部分和囊性部分的關(guān)系可將囊性腦膜瘤分為瘤內(nèi)囊型和瘤周囊型，而囊性腦膜瘤的具體成因仍有著不同的見(jiàn)解。瘤內(nèi)囊型可因細(xì)胞分泌或瘤內(nèi)壞死造成，而瘤周囊型可由腦脊液循環(huán)障礙、蛛網(wǎng)膜囊腫或膠質(zhì)增生造成[15-16]。瘤內(nèi)的囊腔可因腫瘤在生長(zhǎng)過(guò)快供血不足壞死而成，這可能表示腫瘤惡性程度較高；而瘤周的囊腔常生長(zhǎng)較快，體積較大，占位效應(yīng)明顯，更容易與顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)，包括血管、顱神經(jīng)、大腦功能區(qū)等發(fā)生粘連，導(dǎo)致手術(shù)中難以全切囊壁。在影像學(xué)上一般認(rèn)為有強(qiáng)化是囊壁含有腫瘤細(xì)胞的證據(jù)，然而Senbokuya 等[14]發(fā)現(xiàn)，影像上無(wú)強(qiáng)化的囊壁在術(shù)后病理上仍能找到腫瘤細(xì)胞。因此即使囊壁沒(méi)有被強(qiáng)化，術(shù)者為保護(hù)重要結(jié)構(gòu)而保留的部分囊壁仍可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞殘留。所以囊性腦膜瘤的復(fù)發(fā)率要高于無(wú)囊變的腦膜瘤。

3 腫瘤周?chē)[

約半數(shù)的腦膜瘤患者會(huì)出現(xiàn)腫瘤周?chē)[，簡(jiǎn)稱(chēng)瘤周水腫（peritumoral brain edema，PTBE），而瘤周水腫的具體成因目前仍存在爭(zhēng)議，一些學(xué)者認(rèn)為瘤周水腫是由血腦屏障的破壞引起的，而另一些學(xué)者則認(rèn)為是由于白質(zhì)纖維素通透性增加導(dǎo)致的[17-18]。有研究表明，腫瘤的位置、病理的分級(jí)及分型、性激素的水平、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）和前列腺素的分泌等均可影響瘤周水腫的范圍[19-20]。有學(xué)者認(rèn)同瘤周水腫與腦膜瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)存在相關(guān)性[19-21]，且復(fù)發(fā)率會(huì)隨著水腫范圍的增大而升高。Mantle 等[18]發(fā)現(xiàn)，伴有瘤周水腫的腦膜瘤，其細(xì)胞增殖活性、作用于血管的相關(guān)因子和腫瘤營(yíng)養(yǎng)血管的數(shù)量均比不伴有瘤周水腫的腦膜瘤要高，并且通過(guò)術(shù)后回訪(fǎng)計(jì)算出腦膜瘤全切術(shù)后的10 年復(fù)發(fā)率=（水腫平均厚度的厘米數(shù)）3×0.7。顯著的瘤周水腫可能表明腫瘤擁有更高的腦浸潤(rùn)能力，其惡性程度可能較高；另外，腫瘤與水腫的腦組織常粘連緊密，蛛網(wǎng)膜間隙不明顯或者消失，術(shù)后腫瘤細(xì)胞殘余的可能性更大，復(fù)發(fā)率也更高。

4 腦膜尾征

腦膜尾征是指在MRI 增強(qiáng)掃描時(shí)腦膜瘤基底周?chē)挠材ぴ龊?，?qiáng)化超過(guò)腫瘤本身，且遠(yuǎn)端變細(xì)的征象，是腦膜瘤診斷的重要征象之一。腦膜尾征是浸潤(rùn)到腦膜中的腫瘤細(xì)胞連同因腫瘤間接刺激而增生的腦膜纖維結(jié)締組織和擴(kuò)張的新生血管三者共同在影像上的表現(xiàn)[22]。影像上是否可見(jiàn)腦膜尾征與術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系目前尚有爭(zhēng)議，而Kamitani等[23]認(rèn)為是否切除與硬腦膜相鄰的增厚蛛網(wǎng)膜與術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)。過(guò)去人們一般認(rèn)為，腦膜尾征的范圍即代表腫瘤沿硬膜浸潤(rùn)的范圍，但在腦膜尾征顯示的范圍外的硬膜上仍能找到腫瘤細(xì)胞，因此有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)時(shí)應(yīng)盡可能將腫瘤粘連的硬腦膜周邊2cm 的硬膜切除，即Simpson 0 級(jí)切除，以降低復(fù)發(fā)率[22]。此外有學(xué)者注意到，呈不規(guī)則短粗改變的腦膜尾征常出現(xiàn)在高級(jí)別腦膜瘤中，這是因?yàn)楦呒?jí)別腦膜瘤惡性程度高，腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)更快，導(dǎo)致硬腦膜局部血管擴(kuò)張、結(jié)締組織快速增生所表現(xiàn)出的征象，所以有不規(guī)則短粗腦膜尾征的腦膜瘤可能有更高的復(fù)發(fā)率。

5 基于擴(kuò)散原理的磁共振功能成像

近年來(lái)基于擴(kuò)散原理的磁共振功能成像技術(shù)在神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中的應(yīng)用越來(lái)越受重視，擴(kuò)散加權(quán)成像（dffusion-weighted imaging，DWI）、基于體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)的擴(kuò)散加權(quán)成像（intra-voxel incoherent motion DWI，IVIM-DWI）、擴(kuò)散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）、擴(kuò)散峰度成像（diffusion kurtosis imaging，DKI）等均在腦膜瘤的術(shù)前診斷中發(fā)揮重要的作用[24]。

已有研究發(fā)現(xiàn)，在DWI 上b 值=1000 時(shí)，惡性腦膜瘤的表觀(guān)擴(kuò)散系數(shù)（ADC 值）明顯低于良性腦膜瘤[25-28]。ADC 值是量化水分子擴(kuò)散能力的指標(biāo)，受水分子運(yùn)動(dòng)和血流灌注影響，ADC 值的降低可間接表明腫瘤細(xì)胞增殖活性的提高、惡性程度的增高。但是，仍有一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)高級(jí)別與低級(jí)別腦膜瘤間ADC 值的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是因?yàn)楦呒?jí)別腦膜瘤生長(zhǎng)較為活躍，腫瘤內(nèi)部存在僅鏡下可見(jiàn)的微壞死灶，在選取感興趣區(qū)計(jì)算ADC 值的時(shí)候無(wú)法避開(kāi)這些微壞死灶而使ADC 值升高[28]。因此，為了避免感興趣區(qū)的選取帶來(lái)的影響，了解腫瘤的總體情況，有學(xué)者開(kāi)始使用ADC 直方圖來(lái)提高可信度，這些研究大多表明高級(jí)別腦膜瘤的ADC值要低于低級(jí)別腦膜瘤[28]。

近年來(lái)IVIM-DWI 因可區(qū)分單純水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)和血流灌注而受到關(guān)注[29]。Lu 等[30]發(fā)現(xiàn)，WHO Ⅰ級(jí)腦膜瘤的純擴(kuò)散系數(shù)（D 值）高于WHOⅡ級(jí)腦膜瘤；WHO Ⅰ級(jí)腦膜瘤的假擴(kuò)散系數(shù)（D*值）低于WHO Ⅱ級(jí)腦膜瘤，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，在DTI 中各向異性分?jǐn)?shù)（FA）可用來(lái)鑒別良惡性腦膜瘤[31]；在DKI 中良性腦膜瘤的平均峰度（MK）、軸向峰度（AK）、徑向峰度（RK）值均低于惡性腦膜瘤[32]。

上述指標(biāo)皆是反映水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)能力，腫瘤惡性程度越高，細(xì)胞有絲分裂越活躍，細(xì)胞無(wú)規(guī)則生長(zhǎng)并易形成壞死，導(dǎo)致水分子擴(kuò)散受限。而良性腦膜瘤的腫瘤細(xì)胞多為卵圓形或紡錘形，結(jié)構(gòu)相對(duì)規(guī)則，水分子擴(kuò)散受限不顯著，易形成各向同性的方式擴(kuò)散[33]。各種成像技術(shù)各有利弊，臨床醫(yī)師可以選擇合適的檢查并以此推斷腦膜瘤的WHO 分級(jí)來(lái)預(yù)測(cè)腫瘤的復(fù)發(fā)率。

6 其他

腦膜瘤可見(jiàn)于所有存在腦膜組織的部位，而大部分腦膜組織與顱骨相鄰，因此腦膜瘤細(xì)胞常可對(duì)周?chē)琴|(zhì)造成浸潤(rùn)，表現(xiàn)為骨質(zhì)增生或破壞。相比于造成顱骨骨質(zhì)破壞的腦膜瘤患者，僅表現(xiàn)為骨質(zhì)增生的擁有更低的復(fù)發(fā)率[34]。一般認(rèn)為，腫瘤細(xì)胞對(duì)顱骨的侵襲作用是破壞性的，而受到刺激的成骨細(xì)胞則會(huì)加速修復(fù)。當(dāng)高度惡性的腫瘤細(xì)胞對(duì)周?chē)B骨的破壞快于成骨細(xì)胞對(duì)骨質(zhì)的修復(fù)時(shí)，即可在大體上表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞，因此表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞的腦膜瘤多惡性程度較高，擁有更高的術(shù)后復(fù)發(fā)率，而導(dǎo)致骨質(zhì)增生的腦膜瘤侵襲力較低，惡性程度低，因此也不易復(fù)發(fā)。

Kawahara 等[35]回顧分析了65 例腦膜瘤病例的MR 圖像，發(fā)現(xiàn)MR 不均勻增強(qiáng)和不明確的腫瘤-腦界面（tumor-brain interface，TBI）是高級(jí)別腦膜瘤的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。增強(qiáng)掃描呈不均勻增強(qiáng)的腫瘤內(nèi)部血運(yùn)不均勻，表明腫瘤局部可能含有更多的作用于血管的因子，如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子VEGF 等，提示腫瘤惡性程度較高；而模糊的腫瘤-腦界面可以是腫瘤呈侵襲性生長(zhǎng)或發(fā)生腦侵襲的表現(xiàn)，存在腦侵襲是腦膜瘤病理分級(jí)的重要因素，同時(shí)也是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的原因。

另外有部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)，有鈣化灶的腦膜瘤病例很少?gòu)?fù)發(fā)。存在鈣化灶的腫瘤其侵襲性較低，惡性程度較低，故復(fù)發(fā)率較低[36]。

綜上所述，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，特別是基于擴(kuò)散原理的磁共振功能成像技術(shù)的進(jìn)步，臨床醫(yī)生術(shù)前即可通過(guò)很多影像學(xué)特征可來(lái)綜合分析腦膜瘤的生物學(xué)特性，從而大致推斷腦膜瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)率，并指導(dǎo)治療方案的設(shè)計(jì)與選擇，以達(dá)到最好治療效果。