李盼飛 盧曦 何昶昊 王艷 王安 胡素敏

腸道是對電離輻射敏感的組織，其中尤以小腸最為敏感[1]。局部或全身遭受>1 Gy的電離輻射，均會引發(fā)腸道的急性損傷。射線作用于人體后，損傷腸道的組織結(jié)構(gòu)，影響其消化、吸收、排泄功能，輕者出現(xiàn)納差、食欲不振、消化不良的癥狀[2]，重者出現(xiàn)持續(xù)的腹痛腹瀉、惡心嘔吐，常伴黏液、膿血，肛門墜痛、里急后重，甚至出現(xiàn)梗阻、糜爛、潰瘍、穿孔等[3]。除此之外，射線能使腸道屏障功能嚴重受損，導致腸功能衰竭，腸道內(nèi)細菌、內(nèi)毒素易位，誘發(fā)菌血癥、敗血癥、毒血癥，甚至導致多系統(tǒng)器官功能衰竭，危及生命[4]。

中醫(yī)藥對電離輻射引發(fā)的腸道急性損傷具有一定的防治作用，本文擬從中醫(yī)理論角度探討、分析電離輻射致腸道急性損傷的中醫(yī)病機，以豐富中醫(yī)對該病癥的認識，也為中醫(yī)藥對其臨床防治提供理論參考。

1 電離輻射致腸道急性損傷的中醫(yī)學病因及病證歸屬

課題組在前期已經(jīng)從中醫(yī)病因?qū)W角度對其進行了深入的闡析[5]，認為電離輻射是有其自身特殊性的毒邪，又具有火熱之性，故將其命名為電離毒。電離輻射引發(fā)的腸道急性損傷，古籍中無記載，但據(jù)其腹瀉、腹痛、便血、嘔吐等主要臨床癥狀，可歸屬于中醫(yī)的“腹痛”“腸澼”“泄瀉”“痢疾”“濕熱痢”“腸風”“臟毒”“便血”等范疇。

據(jù)臨床報道[6-9]，電離輻射致腸道急性損傷后，根據(jù)輻射劑量大小以及機體抵抗能力強弱，癥狀表現(xiàn)有輕有重：輕者僅出現(xiàn)納差、食欲不振、消化不良；重者出現(xiàn)持續(xù)的腹痛腹瀉、惡心嘔吐，或伴有黏液膿血便；更有甚者出現(xiàn)梗阻、糜爛、潰瘍、穿孔等癥狀。腸道急性輻射損傷在臨床普遍存在，特別是盆腹腔腫瘤放療后，急性放射性直腸炎的發(fā)生率為53%～100%，慢性放射性直腸炎的發(fā)生率為10%～47%[10]，這不僅影響患者生存質(zhì)量，還可造成放療療程延長或中斷治療，甚至導致死亡，因此腸道急性輻射損傷不容忽視。而系統(tǒng)、深入地探討輻射致腸道急性損傷的中醫(yī)病機，為臨床辨證防護提供理論依據(jù)，十分必要。

2 邪盛傷正，氣血乏源，虛實夾雜

電離輻射屬于外來無形之邪，侵襲人體，既可外灼皮毛，又可直中臟腑。其性暴戾，來勢兇猛，人體無論正氣充盛或虛衰，被電離輻射侵襲均可受損致病，且發(fā)病迅速，重者危及生命。電離輻射具火熱之性，短時間即可食氣灼陰，耗血傷精，“精氣奪則虛”，這是電離輻射邪盛傷正的病理基礎(chǔ)。

腸道的功能隸屬于中醫(yī)理論之“脾胃”，又稱“中焦”。腸道吸收營養(yǎng)物質(zhì)同化為身體的必需成分，中醫(yī)則認為“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，故脾為“氣血生化之源”“后天之本”。經(jīng)過多例人輻射損傷事故觀察[11-13]，急性輻射后很快出現(xiàn)乏力、頭暈等正虛癥狀，隨即出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差、食欲減退、厭食、消化不良等癥。脾失運化之能，胃失腐熟之職，飲食無以變?yōu)榫ⅲ瑒t氣血無由化生?！拔迮K六腑，百骸九竅，皆受氣于脾胃而后治”，因此，腸道既因受輻射之害而受損，又因氣血乏源而失濡，損傷“雪上加霜”?！皻庋摀p則諸邪輻輳，百病叢集”，因此患者受到輻射后多出現(xiàn)乏力、氣短懶言、頭暈眼花、心悸失眠、怕冷畏寒、口干舌燥、陰虛內(nèi)熱等基礎(chǔ)癥狀[14-16]。

電離輻射本身為外來實邪，“邪氣盛則實”，內(nèi)外之邪互相蘊結(jié)，在氣血虛損的基礎(chǔ)上又表現(xiàn)出邪盛而實之象。因此，邪盛傷正，氣血乏源，虛實夾雜是貫穿電離輻射致腸道急性損傷的基本病機。

3 升降失常，泌別失職，傳導失司

腸道急性輻射損傷后[17-19]，患者大多迅速惡心、嘔吐，隨后腹脹腹痛，腹瀉，甚至暴瀉如注，出現(xiàn)水樣便，但也有患者發(fā)生便秘等癥狀，這一系列癥狀與脾胃的升降失常、小腸的泌別清濁失職以及大腸的傳導失司密切相關(guān)。

脾胃互為表里，功能相連，一升一降，相反相成；脾氣升健，水谷精微得以化生、吸收布散；胃氣通降，飲食及其糟粕得以下行。脾升胃降，構(gòu)成人體氣機升降之樞紐，調(diào)節(jié)人體氣機運動。脾胃功能正常，升降有序，氣機調(diào)暢。脾胃的升清降濁功能具體通過小腸、大腸體現(xiàn)出來，故有“大腸小腸皆屬于胃”之說。小腸主“化物”，又主“泌別清濁”，屬升清；“大腸者，傳導之官，變化出焉”，屬降濁。

腸道受電離輻射之邪，小腸“泌別清濁”失職，水谷不分，清陽不升，水谷糟粕混雜而下，變?yōu)殁感?。電離輻射損傷脾氣，脾氣不得升健，運化不及，水濕自生，“濕盛則濡泄”?！毒霸廊珪ば篂a》曰：“泄瀉之本，無不由脾胃，……以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸，乃致合污下降，而瀉痢作矣?！蹦c道輻射損傷后，脾氣虛損，濕邪自生；脾胃升降失常，小腸、大腸功能失司，合而成泄；電離輻射又兼具“毒”邪之性，發(fā)病暴戾，來勢兇猛，因此腹瀉嚴重，暴瀉如注，甚者出現(xiàn)水樣便。若大腸傳導變化失司，傳導太過，則腹瀉不止；傳導不及，則生腹脹、便秘。

腸道輻射損傷后，主要癥狀為劇烈的腹瀉，但也常伴隨呃逆、嘔吐癥狀。蓋因脾胃升降失常，胃氣不降，濁陰上泛，則成嘔惡，正如《諸病源候論·脾胃病諸候·嘔吐候》所云“嘔噦之病者，由脾胃有邪，谷氣不治所為也，胃受邪氣則嘔”，亦如《圣濟總論·嘔吐》云“嘔吐者，胃氣上逆而不下也”。因此，電離輻射損傷腸道后，患者也會出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀。

4 “熱”“濕”“毒”“瘀”蘊結(jié)，損傷血絡(luò)

臨床研究顯示，盆腹腔腫瘤患者的放射治療常引發(fā)嚴重的腸道損傷，如馬建萍等[10]報道90例宮頸癌放療所致的放射性直腸炎伴有腹痛、腹瀉、便血癥狀；閆向勇等[20]臨床報道60例盆腹腔惡性腫瘤放療后出現(xiàn)腹痛、腹瀉、里急后重、黏液膿血便；俞益生等[21]臨床觀察32例放射性腸炎患者，發(fā)現(xiàn)病變位于直腸22例，結(jié)腸8例，位于小腸1例。其中潰瘍10例，瘺管6例，穿孔2例。由臨床觀察可見放療引發(fā)的腸道輻射損傷常表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、里急后重、便血，甚至糜爛、潰瘍、穿孔等。

上述癥狀可歸屬于傳統(tǒng)中醫(yī)學記載的“腸澼”范疇，《證治匯補·痢疾》曰：“腸澼者，謂濕熱積于腸中，即今之痢疾也。故曰無積不成痢?！彪婋x輻射為外來毒熱陽邪，致病易于從陽化“熱”；脾胃受電離輻射之邪而運化失常，致水液聚而成“濕”；小腸泌別失司，清濁不分，濁蘊成“毒”。由此，內(nèi)外之邪相合，“熱”“濕”“毒”熏蒸，壅積于腸間，故出現(xiàn)“腸澼”“下痢”之性。“熱”“毒”與氣血搏結(jié)，煉液成瘀，并損傷脂膜、腸絡(luò)，故下痢赤白。誠如《諸病源侯論》曰“痢而赤白者，是熱乘于血，血滲腸內(nèi)則赤也；……搏腸間，津液凝則白也”，《壽世保元·便血》亦云：“下血者，大便出血也，乃臟腑積濕熱之毒而成?！薄皾瘛迸c“瘀”阻滯氣機，則見里急后重，腹脹腹痛；若血敗肉腐，內(nèi)潰成瘍，則下利膿血，嚴重者甚至出現(xiàn)腸道糜爛、潰瘍、穿孔；局部熱毒灼傷瘡面或腸道拘急，則疼痛劇烈。

5 屏障缺失，易于惡化

腸道輻射損傷較重時，患者病情易于惡化而致死亡。郭權(quán)等[22]報道一例患者因放療引起腸穿孔，最終引發(fā)敗血癥及全身衰竭而亡；余長林等[23]亦報道一例腸型急性放射病患者，出現(xiàn)頑固性腹痛、腹瀉，甚至墨綠色黏液稀便，最終因嚴重的全身性細菌及真菌感染死于多器官功能衰竭。

腸道除了消化、吸收、排泄基本功能外，還有重要的屏障功能。腸道黏膜直接與外來的飲食、有害菌群接觸，既要吸收營養(yǎng)物質(zhì)，又要抵御外邪，因此腸道屏障對于保衛(wèi)機體健康具有重要作用。中醫(yī)認為，腸道的屏障作用，分別由小腸“泌別清濁”和大腸“傳導、變化糟粕”體現(xiàn)出來。腸道能夠分清別濁，并吸收水谷精微，對于不能吸收的“糟粕”“濁陰”，則“傳導”出體外，這與現(xiàn)代醫(yī)學對腸道屏障功能的認識如出一轍。

電離輻射損傷腸道后，一方面毒盛傷正，使氣血乏源，機體抗邪能力降低；另一方面“熱”“濕”“毒”“瘀”蘊結(jié)，損傷血絡(luò)，傷及脂膜、腸絡(luò)，腸道無法正常阻止“糟粕”“濁陰”等內(nèi)生毒邪入侵?！霸闫伞薄皾彡帯背颂撉址笝C體，內(nèi)外邪相引，與正氣相搏，此時正氣衰弱，易導致病情傳變，甚至惡化，最終導致臟腑衰敗(多器官功能衰竭)，這也是電離輻射致腸道急性損傷危及生命的根本原因之一。

綜上所述，電離輻射致腸道急性損傷的中醫(yī)病機基本概括為：邪盛傷正，氣血乏源，虛實夾雜；升降失常，泌別失職，傳導失司；“熱”“濕”“毒”“瘀”蘊結(jié)，損傷血絡(luò)；屏障缺失，易于惡化。故對電離輻射致腸道急性損傷的中醫(yī)辨證論治應(yīng)切中病機，據(jù)證立法，方隨法出，有的放矢。在治則上必須扶正祛邪，辨清主次；治法上，則應(yīng)健脾益氣，勝濕止瀉，清熱解毒，涼血活血，恢復升降之氣機，增強腸道之屏障功能。

6 結(jié)語

電離輻射可引發(fā)機體整體或局部損傷，其防治仍然是醫(yī)學界的一個難題。充分利用中醫(yī)學整體觀以及辨證論治的特色和優(yōu)勢，系統(tǒng)、深入探討電離輻射致腸道急性損傷的中醫(yī)病機，不僅為尋找有效的中醫(yī)藥防治措施提供了理論依據(jù)，也進一步拓展了中醫(yī)藥理論的應(yīng)用范圍，因此具有重要的臨床價值和實踐意義。