楊 潔,劉 琪,王艷君,薛維華

(河北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,河北 石家莊 050000)

慢性蕁麻疹是多種原因?qū)е旅?xì)血管通透性增加，致風(fēng)團(tuán)反復(fù)發(fā)作，同時(shí)伴有瘙癢及紅斑等癥狀，其病程一般大于6 周。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)大約有15%～20%的人群一生中至少發(fā)作過(guò)一次蕁麻疹，其病因復(fù)雜且久治不愈，常見(jiàn)的原因有自身免疫系統(tǒng)疾病、食物、藥物、物理因素及心理因素等，但仍有3/4的人找不到具體原因[1]，其病程甚者長(zhǎng)達(dá)數(shù)年，給患者的生活帶來(lái)極大的痛苦和不便。目前《中國(guó)蕁麻疹診療指南》[2]認(rèn)為慢性蕁麻疹首選第二代抗組胺藥，其次還包括皮質(zhì)類固醇激素及生物制劑等，然而這些藥物長(zhǎng)期應(yīng)用易耐藥，且停藥后易復(fù)發(fā)。中醫(yī)以整體觀念為指導(dǎo)，根據(jù)“治病必求于本原則”，認(rèn)為其雖發(fā)于皮膚，卻與臟腑氣血經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切，從臟腑論治方可收效迅速，而針刺療法療效快、簡(jiǎn)便易行且無(wú)副作用，為治療慢性蕁麻疹的理想療法之一?，F(xiàn)將中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及近10年來(lái)從臟腑論治針刺治療慢性蕁麻疹的研究進(jìn)展概述如下。

1 中醫(yī)病機(jī)探討

慢性蕁麻疹屬于中醫(yī)“癮疹”“赤白游風(fēng)”等范疇，歷代醫(yī)家對(duì)其多有論述。張仲景明確提出癮疹為外感風(fēng)邪所致，《傷寒論·平脈法》云：“脈浮而大，浮為風(fēng)虛，大為氣強(qiáng)，風(fēng)氣相搏，必成癮疹，身體為癢”?！吨T病源候論風(fēng)·候》描述其病機(jī)：“夫人陽(yáng)氣外虛則多汗，汗出當(dāng)風(fēng)，風(fēng)氣搏于肌肉，與熱氣并，則生?！笨梢?jiàn)古代醫(yī)家認(rèn)為癮疹的發(fā)生以表虛不固為先，不能御邪，而風(fēng)邪是癮疹發(fā)病的重要致病因素?！帮L(fēng)者，善行而數(shù)變”，故慢性蕁麻疹以發(fā)作突然、發(fā)展迅速、部位不固定且消失迅速、退后不留痕跡等為發(fā)作特點(diǎn)，與風(fēng)邪致病特點(diǎn)相似。其次歷代醫(yī)家認(rèn)為臟腑功能的失調(diào)也能導(dǎo)致慢性蕁麻疹的發(fā)生?！锻饪谱C治全書·卷四·發(fā)無(wú)定處證》認(rèn)為癮疹“是屬于心火傷血，血不散,而傳于皮膚”，提出心火旺盛、陰血耗傷可致癮疹?！锻饪茦幸ふ摮喟子物L(fēng)》云:“赤白游風(fēng)，屬脾肺氣虛，腠理不密，……或肝火風(fēng)熱、血熱?！薄兜は姆ā氛J(rèn)為：“癮疹多屬脾”。指出本病與脾肺氣虛及肝火旺盛有關(guān)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“肺生皮毛，皮毛生腎”，《外科大成》也提出：“疹屬少陰君火”?？芍I與皮毛的關(guān)系密切，此病遷延日久易損腎，腎虛則衛(wèi)氣溫煦不足，衛(wèi)外失固，外邪侵襲進(jìn)而引發(fā)本病。由此可見(jiàn)五臟皆可與癮疹相關(guān)，病機(jī)大多虛實(shí)夾雜，臟腑氣血不足，腠理不密，又遇外邪壅盛，郁于皮膚而發(fā)疹。印證了“邪之所湊，其氣必虛”的理論。除此之外，戴思恭《證治要訣·發(fā)丹》云:“有人一生不可食肉及魚動(dòng)風(fēng)之物，才食則丹隨發(fā)，以此得見(jiàn)系是脾風(fēng)?！敝赋鲲嬍呈б伺c本病發(fā)病的關(guān)系。其次體質(zhì)因素也是影響癮疹發(fā)病的原因，《圣濟(jì)總錄纂要·風(fēng)瘙癢》指出：“風(fēng)瘙癢者，表虛衛(wèi)氣不足，風(fēng)邪乘之……搔之則成瘡”，提示平素體虛者多以氣虛及陽(yáng)虛又遇風(fēng)邪乘之而發(fā)病。結(jié)合古今對(duì)于慢性蕁麻疹的理論研究，其本在正虛，其標(biāo)在風(fēng)邪侵襲，標(biāo)本兼治，才可從根本治療慢性蕁麻疹。

2 從臟腑論治

2.1 從心論治

《素問(wèn)·禁刺論》云：“心部于表”，即心為陽(yáng)中之陽(yáng)，心氣部于體表之意，這與心火、心血及心神密切相關(guān)。首先，“諸痛瘍瘡，皆屬于心”，心五行屬火，心火亢盛，火毒內(nèi)侵，氣血凝滯，則癮疹色紅而癢甚。其次，心主血脈，皮膚潤(rùn)澤依賴心血的充足，若心血不充，則易血燥生風(fēng)，臨床可見(jiàn)癮疹患者皮膚干燥。此外，心主神志，心神異常，則易心火過(guò)亢，臨床可見(jiàn)部分癮疹病人易失眠，心情煩躁。治療以瀉心火、養(yǎng)心血、調(diào)心神出發(fā)，常可收效良好。

岳運(yùn)青等[3]用火針配合針刺治療丘疹性蕁麻疹，火針取穴為丘疹皮損處，同時(shí)以曲池、血海、風(fēng)市穴位傳統(tǒng)針刺，效果滿意。其認(rèn)為心主火，心火盛則血熱，血熱外發(fā)肌膚而致病，而火針有瀉心火、調(diào)心血的作用。賀普仁教授善于應(yīng)用火針治療癮疹，火針起效正基于借火助陽(yáng)、以熱引熱、開(kāi)門祛邪，加之體針養(yǎng)營(yíng)生血、祛風(fēng)達(dá)邪可共同治療慢性蕁麻疹[4]。心火旺盛煎灼不足之陰液便可導(dǎo)致陰虛血少。張哲奎[5]則通過(guò)針刺腕踝針上1 上2 穴(相當(dāng)于通理、內(nèi)關(guān)穴處)，配合玉屏風(fēng)散益氣固表以清心養(yǎng)血、調(diào)營(yíng)止癢。在清熱養(yǎng)血的同時(shí)李世林等[6]加強(qiáng)了心理護(hù)理可使療效更佳。田從豁教授認(rèn)為要注意氣血運(yùn)行及精神因素對(duì)于皮膚局部病變的影響，即“形神同病”，治療上常取百會(huì)、神庭、印堂、大椎、神門、心俞、迎香以理氣養(yǎng)心安神，并注意調(diào)理氣血及臟腑功能，達(dá)到“形神并調(diào)”的目的[7]。王煜明等[8]發(fā)現(xiàn)調(diào)心神在慢性蕁麻疹治療中起到關(guān)鍵作用，以清心安神、養(yǎng)血消風(fēng)為原則，針刺取穴以心經(jīng)及心包經(jīng)穴位(神門、少府、大陵、通里)為基礎(chǔ)，配合合谷、曲池、血海、足三里、三陰交，以達(dá)到心神氣血同調(diào)的良好效果。陶莎[9]認(rèn)同此觀點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)臨床中患者的精神狀態(tài)、睡眠狀態(tài)與瘙癢程度可相互影響并惡性循環(huán)，以祛風(fēng)安神止癢為治療原則，通過(guò)調(diào)理臟腑以恢復(fù)正常的生理功能。因此在慢性蕁麻疹治療中重視心的辨證對(duì)于改善風(fēng)團(tuán)皮損、局部止癢及調(diào)整臟腑的功能具有重要的意義。

2.2 從肝論治

古人云：“風(fēng)盛則癢，無(wú)風(fēng)不做癢”，初起蕁麻疹多為實(shí)證，正氣未虛，祛其外風(fēng)即可奏效。而慢性蕁麻疹日久正氣不足，風(fēng)邪內(nèi)潛血分，耗傷陰血，單純疏風(fēng)解表之法難祛其邪。肝主藏血和疏泄，肝血虛少則不能濡潤(rùn)肌膚而致血虛風(fēng)燥；疏泄失常，肝氣郁結(jié)，郁久化火則肝陽(yáng)亢盛，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)。肝為風(fēng)木之臟，風(fēng)氣通于肝，則內(nèi)外合風(fēng)致“血為風(fēng)動(dòng)”造成癮疹痼疾難愈。臨床常見(jiàn)癮疹患者夜寐難安、心煩氣急、皮膚干燥等癥狀，治療以柔肝滋陰、養(yǎng)血熄風(fēng)，效果頗佳。

基于“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”理論，劉凱等[10]通過(guò)針刺太沖配血海治療癮疹，取太沖穴施瀉法以調(diào)達(dá)肝氣，血海施補(bǔ)法養(yǎng)血和血、滋陰?kù)铒L(fēng)。一瀉一補(bǔ)，以達(dá)到良好療效。趙乃煜等[11]采用針罐配合自血療法治療慢性蕁麻疹，針刺取穴以風(fēng)府、風(fēng)池、風(fēng)市疏風(fēng)止癢，肩髃、曲池、外關(guān)清熱祛邪，百蟲窩、血海、陰陵泉、三陰交滋陰養(yǎng)血，足三里益氣固表，其中合谷配太沖為開(kāi)四關(guān)，有平肝熄風(fēng)、祛風(fēng)止癢之效,療效滿意。葉桂紅等[12]認(rèn)為慢性蕁麻疹須內(nèi)外風(fēng)同治，以太沖柔肝息風(fēng)，曲池散周身之風(fēng)，腹部穴位調(diào)理氣機(jī)運(yùn)行，配合消風(fēng)散可達(dá)散風(fēng)祛邪之效。針對(duì)風(fēng)寒型蕁麻疹，張海龍等[13]認(rèn)為在疏風(fēng)養(yǎng)血、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的同時(shí)還要通過(guò)隔姜灸以溫通經(jīng)絡(luò)，針刺取穴以膻中、太沖疏肝解郁、調(diào)理氣機(jī)，加之曲池、風(fēng)池、合谷、天樞、足三里、血海、三陰交養(yǎng)血和營(yíng)，針后予穴位處隔姜灸法以暢行氣血，共奏其效。慢性蕁麻疹患者肝氣不疏，日久肝郁化火，容易導(dǎo)致木旺乘土、肝郁脾虛的發(fā)生。華銀雙[14]認(rèn)為針對(duì)日久肝郁脾虛癥狀，治療應(yīng)以疏肝解郁、益氣固本為原則，因此中藥中重用生黃芪補(bǔ)氣固表，陳皮、柴胡疏肝理氣，配伍祛風(fēng)活血中藥，針刺選取調(diào)和氣血之三陰交、血海、合谷，配以太沖、期門以更好發(fā)揮中藥疏肝理氣之功。翟靈仙[15]指出肝郁脾虛易導(dǎo)致風(fēng)邪內(nèi)伏、濕邪阻滯，故采用針刺放血治療配合養(yǎng)血疏肝湯以疏肝解郁、健脾利濕。針刺調(diào)理氣血之曲池、血海、三陰交及可安神止癢的內(nèi)關(guān)穴，配合放血療法以使氣血流通，癮疹自除。

2.3 從脾胃論治

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“胃者，水谷之海，六腑之大原也……脾為中央土，以灌四旁?！逼⑽缸鳛楹筇熘?，氣血生化之源，是全身氣機(jī)升降的樞紐，脾胃之氣充足則臟腑各司其職，當(dāng)脾胃之氣受損，氣血運(yùn)化乏源，皮膚不得濡養(yǎng)，衛(wèi)氣不固，風(fēng)邪浸淫肌膚，則皮膚瘙癢；無(wú)力運(yùn)化水液，氣機(jī)升降不暢，又會(huì)導(dǎo)致水濕內(nèi)停，肌膚腠理氣血運(yùn)行不暢發(fā)為癮疹。驗(yàn)之臨床，常有患者由于食用海鮮、辛辣食物誘發(fā)，“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，故治療以扶助脾胃之正氣為主，根據(jù)癥狀酌情輔以理氣通腑之法，從而達(dá)到“正氣存內(nèi)，邪不可干”之效。

針灸通過(guò)調(diào)理脾胃可增強(qiáng)脾主中州的功能，從而固本祛邪，治療癮疹。王崟瑜等[16]認(rèn)為癮疹的發(fā)生為脾失健運(yùn)，衛(wèi)外不固，遇風(fēng)邪開(kāi)泄而發(fā)，采用調(diào)理脾胃針?lè)ㄖ委?，取穴以中脘、足三里、陰陵泉、地機(jī)、豐隆、三陰交、曲池、合谷、太沖、血海為主穴，加用風(fēng)池、解溪共湊調(diào)理脾胃、益氣化濕之功，氣血調(diào)和，癮疹自除。陳麗儀等[17]采用薄氏腹針，取穴以引氣歸元方“中脘、下脘、氣海、關(guān)元”為主穴，大橫調(diào)脾氣，腹四關(guān)(外陵、滑肉門)為配穴。留針期間在神闕加灸。結(jié)果觀察組較西藥組近期療效無(wú)明顯差異，但觀察組在治療期間未出現(xiàn)不良反應(yīng)，提示針刺治療慢性蕁麻疹與西藥治療有同等療效且副作用低。林星華[18]在治療組以神闕、腹三針為主穴，血海、曲池、足三里為配穴。先在神闕穴拔罐，然后在中脘、關(guān)元、足三里加純艾絨溫針灸。對(duì)照I組予依巴斯汀片10 mg和西米替丁0.2 g。對(duì)照Ⅱ組煎服加味桂枝湯。其有效率明顯高于其余兩組。通過(guò)腹三針以健中焦脾胃，在內(nèi)促進(jìn)氣血生化，益衛(wèi)固表，在外扶正以祛邪，療效較好。孫智玲等[19]認(rèn)識(shí)到“風(fēng)邪多中表虛之人”，以健脾益氣為治則，采用附子理中丸溫中散邪，配合針刺董氏奇穴駟馬穴。駟馬穴位于足陽(yáng)明胃經(jīng)上，為治肺要穴，有補(bǔ)氣理氣之功，針?biāo)幒嫌?，可益氣養(yǎng)血、培土生金、祛邪外達(dá)肌表使四季脾旺不受邪以治療癮疹。慢性蕁麻疹患者容易濕邪留滯導(dǎo)致脾虛濕盛，脾胃與免疫功能密切相關(guān)，孫晨等[20]認(rèn)為可通過(guò)調(diào)理脾胃以恢復(fù)機(jī)體正常免疫功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，針刺“老十針”(上脘、中脘、下脘、氣海、天樞、足三里、內(nèi)關(guān))配合多皮飲有化水谷、通腑氣、調(diào)中州、理氣血之效，以達(dá)扶正祛邪之功。

2.4 從肺論治

《明醫(yī)指掌·咳嗽論》云：“夫肺居至高之上，主持諸氣，……外主皮毛，司腠理開(kāi)合，衛(wèi)護(hù)一身，如天之覆物”?？梢?jiàn)肺主皮毛的功能實(shí)質(zhì)上是肺固護(hù)肌表、防御外邪的功能。肺主氣，可宣發(fā)衛(wèi)氣、輸精于皮，因此肺氣不利、風(fēng)邪侵襲首先犯肺而客于皮毛便會(huì)導(dǎo)致癮疹的發(fā)生。臨床常有患者容易外感、惡風(fēng)，且發(fā)病與接觸過(guò)敏物質(zhì)及氣候改變等息息相關(guān)，這均為肺氣不足或肺氣郁閉、衛(wèi)外不固，且肺主皮毛，而慢性蕁麻疹屬于皮膚疾病，因此從肺入手是治療癮疹的常用方法之一。

根據(jù)姚琴等[21]對(duì)慢性蕁麻疹穴位放血療法文獻(xiàn)分析，放血出現(xiàn)頻次較高的5 個(gè)穴位依次是大椎、肺俞、膈俞、曲池、血海,可見(jiàn)肺俞僅次于大椎是治療慢性蕁麻疹的關(guān)鍵穴位，肺俞作為背俞穴，是肺氣輸注于背腰部的腧穴，針刺或者放血、拔罐此穴可宣肺散邪、通其氣血，令其調(diào)達(dá)治療慢性蕁麻疹。王蕓等[22]以疏風(fēng)清熱止癢、扶正祛邪為大法，兩組在風(fēng)池、大椎、中脘、足三里、曲池、血海的基礎(chǔ)上加背俞穴、肺俞、脾俞、膈俞針刺治療，觀察組于針后對(duì)血海、曲池，肺俞、大椎兩組穴交替進(jìn)行刺絡(luò)拔罐。通過(guò)針刺背俞穴可調(diào)節(jié)臟腑之氣，加之調(diào)理脾胃腧穴以達(dá)培土生金之效，衛(wèi)外固則邪無(wú)可侵，從而內(nèi)外同治、固表祛風(fēng)治療慢性蕁麻疹。倪偉等[23]提出慢性蕁麻疹從風(fēng)從血論治的同時(shí)要注重補(bǔ)肺氣及運(yùn)水濕，采用頭針(伏象“肺俞”、伏象“脾俞”、雙側(cè)倒臟下焦、嗅味、書寫)及體針(三陰交、足三里、血海、曲池)以宣肺散邪、清利濕熱、養(yǎng)血活血?！胺闻c大腸相表里”,肺失宣肅或者腸腑不通影響肺氣的宣發(fā)均可導(dǎo)致肺主皮毛的功能失常，陳晟等[24]將此理論應(yīng)用于慢性蕁麻疹的治療中，其治則不離治肺與通腑二者，針刺選取大腸經(jīng)曲池及合谷，可同時(shí)調(diào)節(jié)與之表里之肺經(jīng)，既解表散邪，又清泄陽(yáng)明。除傳統(tǒng)針刺治療外，其他針刺療法也廣泛應(yīng)用于治療慢性蕁麻疹中，且療效頗佳。韓瑩等[25]根據(jù)經(jīng)脈氣血流注及盛衰開(kāi)闔的原理，采用子午流注法選取肺經(jīng)氣血流注最弱的申時(shí)對(duì)局部進(jìn)行皮膚針扣刺，以使臟腑氣血得到激發(fā)，達(dá)到調(diào)和周身的作用，可明顯降低血清IgE水平。同時(shí)臨床也常用肺俞穴埋線療法及自血療法治療本病，其通過(guò)對(duì)腧穴的持續(xù)刺激，以達(dá)到宣肺固表、疏風(fēng)止癢的目的[26-28]。

2.5 從腎論治

《素問(wèn)·上古天真論》云：“四七，筋骨堅(jiān)，發(fā)長(zhǎng)極，身體盛壯；五七，陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫋保赋瞿I氣的盛衰與皮膚、毛發(fā)有密切關(guān)系。而腎對(duì)于慢性蕁麻疹發(fā)病與轉(zhuǎn)歸的影響分別體現(xiàn)于腎藏精、腎主水及腎主納氣3個(gè)方面。精血同源，腎所藏之精可化生為血濡養(yǎng)皮膚，若精氣不足則皮毛不充容易受邪而發(fā)病；同時(shí)，腎主水不僅將水液蒸騰氣化輸注全身，還將濁液排除體外，“腎者，胃之關(guān)也，……聚水而生疾也?！彼哼\(yùn)行不暢則會(huì)在皮膚蘊(yùn)濕動(dòng)風(fēng)發(fā)為癮疹。而腎主納氣則可助全身氣血運(yùn)行通暢，腎不納氣，氣滯血瘀也會(huì)導(dǎo)致癮疹的發(fā)生。因此病程日久者應(yīng)注重先天的調(diào)護(hù)。

研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)補(bǔ)腎可促進(jìn)腎上腺激素的分泌從而增強(qiáng)過(guò)敏癥狀和炎癥反應(yīng)的抑制作用而發(fā)揮治療效果。艾宙等[29]認(rèn)為虛寒型慢性蕁麻疹多由于久病體虛、氣血虧虛、風(fēng)邪侵襲而發(fā)病，治療上除了疏風(fēng)解表，還要注重溫陽(yáng)補(bǔ)虛，在針刺血海、合谷、三陰交、足三里的基礎(chǔ)上，加肺俞、脾俞、腎俞溫針灸，并聯(lián)合口服氯雷他定治療,結(jié)果顯示治療后補(bǔ)體C3水平較治療前差異有顯著性意義。路遙等[30]針刺選取大椎、風(fēng)門、肺俞、膈俞、氣海、關(guān)元、足三里，而氣海、關(guān)元、足三里、大椎施以灸法達(dá)到培元固本、固衛(wèi)和營(yíng)之效，配合膀胱經(jīng)走罐，直達(dá)病所，標(biāo)本兼治?！皻鉃檠畮洝?，氣行則血行，路一[31]治療以主穴氣海、關(guān)元針刺后加艾箱灸以益氣助陽(yáng)、培補(bǔ)元?dú)?，配穴?nèi)關(guān)、血海、足三里(上巨虛)、三陰交予針刺治療共達(dá)益氣養(yǎng)血、疏風(fēng)止癢之功?！侗怡o心書》稱關(guān)元穴為“人身陰陽(yáng)元?dú)饨魂P(guān)之處”，可培腎固本、補(bǔ)益精血，為人體一大強(qiáng)壯穴，灸此穴有很好的溫陽(yáng)補(bǔ)虛的作用，調(diào)理臟腑功能不足，溫補(bǔ)先天之氣以提高機(jī)體抵御邪氣的能力。通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)部分女性患者皮疹隨經(jīng)期變化起伏，范雪峰等[32]指出除治風(fēng)治血外，還要注重肝腎和沖任二脈的調(diào)補(bǔ)，婦女以血為本，只有肝腎功能正常才可調(diào)節(jié)血液運(yùn)行以濡養(yǎng)周身，治療以二仙湯口服配合針刺曲池、血海、三陰交加減和中脘、神闕艾灸達(dá)到滋補(bǔ)肝腎、調(diào)理沖任、祛風(fēng)止癢的目的。

3 小結(jié)

中醫(yī)認(rèn)為慢性蕁麻疹病情遷延日久，寒熱虛實(shí)證型已不甚明顯，日久傷及氣血，濕邪內(nèi)蘊(yùn)，風(fēng)邪內(nèi)潛，機(jī)體無(wú)力祛邪外出，治療以調(diào)理臟腑功能入手，有利于從根本上治療慢性蕁麻疹。通過(guò)對(duì)以上文獻(xiàn)總結(jié)，在單純疏風(fēng)養(yǎng)血效果不佳時(shí)，配合臟腑背俞穴或通過(guò)臟腑辨證選取的相應(yīng)腧穴，可取得較好療效。同時(shí)也存在以下問(wèn)題：①現(xiàn)有的慢性蕁麻疹分型與臨床癥狀部分不同步，同時(shí)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn);②臨床對(duì)于通過(guò)臟腑理論針刺治療慢性蕁麻疹的研究相對(duì)不足，臨床及基礎(chǔ)研究較少，且研究多為小樣本、單中心研究，不利于針灸療法的有效推廣。隨著臟腑論治慢性蕁麻疹研究的不斷深入，研究設(shè)計(jì)的不斷完善，必將為中醫(yī)治療慢性蕁麻疹提供更豐富的理論基礎(chǔ)及臨床指導(dǎo)。