羅 輯，劉 爽

(1.重慶市涪陵中心醫(yī)院，重慶 408099； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院，北京 100035)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)以關(guān)節(jié)軟骨退行性病變和繼發(fā)骨質(zhì)增生為主要病理特征，主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)慢性疼痛、腫脹、畸形、膝關(guān)節(jié)功能障礙，是一種嚴(yán)重影響日常工作、降低生活質(zhì)量的慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病[1-2]。目前臨床上治療KOA主要圍繞非藥物、藥物和手術(shù)治療3個方面，研究表明熱敏狀態(tài)腧穴懸灸療法對此類慢性疾病效果顯著[3]。傳統(tǒng)艾灸僅局部皮膚有熱感，艾灸時間固定，往往不能達(dá)到最佳治療效果，而熱敏灸可透熱、擴(kuò)熱，可根據(jù)患者個體差異針對性進(jìn)行治療[4]。因此本研究旨在探討熱敏灸對KOA患者疼痛及TNF-α、IL-1表達(dá)的影響，為熱敏灸治療KOA提供客觀支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月—2019年6月我院收治的KOA患者100例，按隨機數(shù)字表法將其分為對照組(n=50)和觀察組(n=50)。對照組男性18例，女性32例；年齡46～67歲，平均年齡(50.7±3.1)歲；病程0.5～10年，平均病程(4.5±1.8)年；平均膝關(guān)節(jié)功能評分(41.1±3.0)分。觀察組男性17例，女性33例；年齡46～70歲，平均年齡(50.9±2.9)歲；病程1.5～9.5年，平均病程(4.5±2.1)年；平均膝關(guān)節(jié)功能評分(40.9±3.1)分。兩組患者主要基線資料經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)評分意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)與納入標(biāo)準(zhǔn)

符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》[5]制訂的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時符合《中醫(yī)病名診斷淺說》[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①近1個月內(nèi)常發(fā)生膝關(guān)節(jié)疼痛者；②清晨關(guān)節(jié)僵硬時間不超過30 min者；③年齡45～70歲；④X線片結(jié)果顯示有骨贅形成者；⑤意識清楚，且愿意配合治療者；⑥研究前1個月均未經(jīng)其他藥物進(jìn)行治療者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有頸椎病、肩周炎等慢性疾病者；②合并有高血脂、糖尿病、高血壓等疾病者；③妊娠或哺乳期婦女；④合并心、肝、腎等其他器官嚴(yán)重病變者；⑤膝關(guān)節(jié)合并外傷并有手術(shù)史者；⑥臨床資料不全、無法判定療效者。

1.5 治療方法

兩組患者治療期間均按醫(yī)囑服用非甾體鎮(zhèn)痛抗炎藥、透明質(zhì)酸鈉及氨基葡萄糖等常規(guī)藥物。

1.5.1 對照組 取雙側(cè)犢鼻穴、陽陵泉、足三里及患側(cè)鶴頂穴，共計7穴。囑患者仰臥位，治療師點燃艾條一端，并對準(zhǔn)相應(yīng)的穴位進(jìn)行熏烤，距離皮膚約2～3 cm，使腧穴部有溫?zé)岬珶o灼痛感為宜，每處穴位艾灸10 min，隔1天艾灸1次，每3次為1個療程，連續(xù)治療4個療程。

1.5.2 觀察組 取穴同對照組?；颊卟扇⊙雠P位，治療師點燃艾條一端，并手持點燃的無煙艾條進(jìn)行施灸，距離皮膚約2～3 cm，首先施以回旋灸、雀啄灸、往返灸各30 s分別發(fā)揮溫?zé)峋植繗庋?、加強敏化、激發(fā)經(jīng)氣的作用，最后施以溫和灸發(fā)動經(jīng)氣感傳、疏通經(jīng)絡(luò)。當(dāng)艾灸部位出現(xiàn)透熱(即炙熱感由表層皮膚直至深部組織)、擴(kuò)熱(即炙熱感由施灸點向周圍皮膚擴(kuò)散)、傳熱(即炙熱感由施灸點向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)直至病所)、局部不熱(或微熱)而遠(yuǎn)部熱(即施灸點不熱或微熱但深部組織及腹腔臟器感覺甚熱)、施灸部位或遠(yuǎn)部產(chǎn)生酸、麻、脹、壓、重等非熱感即所謂熱敏化穴，準(zhǔn)確探查出上述7處熱敏穴，然后針對性的給予艾灸治療直至感傳消失、皮膚灼熱。每處穴位治療時間以及療程同對照組。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床療效 統(tǒng)計兩組治療后臨床療效。

1.6.2 關(guān)節(jié)疼痛 應(yīng)用VAS視覺模擬評分法[7]，以10分為最高分，0分為最低分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越劇烈。

1.6.3 關(guān)節(jié)腫脹評分 0分：膝關(guān)節(jié)無任何腫脹情況發(fā)生；1分：患者膝關(guān)節(jié)與健康人相比略微腫脹；2分：患者膝關(guān)節(jié)腫脹明顯并與髕骨相平；3分：關(guān)節(jié)腫脹嚴(yán)重，且顯著高于髕骨[8]。

1.6.4 膝關(guān)節(jié)日?；顒幽芰υu分 主要活動內(nèi)容包括由坐位改站位、上下臺階、單腿站立及深蹲4部分，針對每項活動情況進(jìn)行評分，0分：活動完全不受限；1分：活動輕度受到限制；2分：活動顯著受到限制；3分：完全無法活動[9]。

1.6.5 TNF-α、IL-1和IL-6測定 分別于治療前后抽取兩組患者晨起空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min分離血清，將其放置于-70 ℃的冰箱里儲存?zhèn)溆谩２捎肞T-3502全自動酶標(biāo)儀(北京普天新橋技術(shù)有限公司)以酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素-1(IL-1)和白介素-6(IL-6)，所有試劑盒均使用配套產(chǎn)品，操作過程嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。④對兩組患者治療安全性進(jìn)行分析，比較不良反應(yīng)發(fā)生情況，主要包括惡心、出虛汗、心悸、煩躁等。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》[5]療效標(biāo)準(zhǔn)，評估本次研究中患者施灸后的療效。顯效：臨床癥狀消失，膝關(guān)節(jié)活動能力及行走距離不受限制；有效：臨床癥狀基本消失，膝關(guān)節(jié)活動能力及行走距離輕度受限；無效：臨床癥狀均無改善，且膝關(guān)節(jié)活動能力及行走距離明顯受限。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組患者治療后臨床療效比較

觀察組治療后顯效24例、有效22例，觀察組患者總有效率為92.00%，對照組治療后顯效18例、有效19例，對照組患者總有效率為74.00%，觀察組臨床療效高于對照組(P<0.05)。

2.2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹與功能評分比較

治療后觀察組與對照組患者膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹與功能評分均較治療前降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹與功能評分比較

2.3 兩組患者治療前后TNF-α、IL-1和IL-6水平比較

治療后兩組TNF-α、IL-1和IL-6水平均較治療前下降(P<0.05)，且觀察組TNF-α、IL-1和IL-6水平低于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者治療前后TNF-α、IL-1和IL-6水平比較

2.4 兩組患者安全性分析

治療期間觀察組發(fā)生3例不良反應(yīng)事件，其中惡心1例、出虛汗2例;對照組發(fā)生10例不良反應(yīng)事件，其中心悸3例、煩躁3例、出汗4例。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率(6.00%)低于對照組(20.00%)，兩組比較χ2=4.332，P=0.037，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

KOA在中醫(yī)中屬“痹癥”“骨痹”等范疇，《靈樞·九針十二原》指出：“刺之要，氣至而有效?！鼻裔樉墓偶杏涊d：“有病道遠(yuǎn)者，必先使氣直到病所”，即中醫(yī)多認(rèn)為肝腎虧虛、風(fēng)寒濕阻、瘀血閉阻為KOA發(fā)病主要原因，而在中醫(yī)各種針灸治療方法中強調(diào)使氣至病所。艾灸為中醫(yī)康復(fù)療法之一，自古以來，具有益腎活血、溫經(jīng)通絡(luò)、祛寒逐痹、止痛的療效。其中熱敏灸療法為陳日新教授提出，其臨床療效較為顯著[10]。

熱敏灸在經(jīng)絡(luò)理論的基礎(chǔ)上，遵循針刺療法古訓(xùn)，采取點燃的艾灸材料懸灸探尋熱敏穴位，并施以個體化的飽和灸量，從而提高艾灸療效[11]。本研究中，觀察組臨床總有效率顯著高于對照組，由此可見熱敏灸療法總體療效遠(yuǎn)高于常規(guī)艾灸，有效緩解患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀和體征。熱敏灸療法相對于普通艾灸不僅可將熱敏穴產(chǎn)生的灸感直透病灶，還可針對不同熱敏穴的差異施以飽和灸量，極大程度上提高了熱敏灸的臨床療效。中醫(yī)治療中，艾灸犢鼻穴、足三里、鶴頂穴具有通經(jīng)活絡(luò)、消腫止痛的作用，且陽陵泉又名筋會穴，是治療膝關(guān)節(jié)疾病的常見穴位，艾灸穴位具有降濁除濕的功效[12-13]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，炎性因子在KOA發(fā)病過程中起著重要作用，炎性因子的介入可破壞關(guān)節(jié)軟骨，促使炎癥的發(fā)生，從而引發(fā)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛[14]。在KOA治療過程中，研究發(fā)現(xiàn)，KOA致病的關(guān)鍵因素之一即是白細(xì)胞介素(IL)和腫瘤壞死因子(TNF)[15]，其中IL-1、IL-6和TNF-α是引起KOA發(fā)病的重要炎性介質(zhì)細(xì)胞因子，可作為評估KOA療效的血清學(xué)指標(biāo)。在本研究中治療后兩組TNF-α、IL-1和IL-6水平均顯著下降，且觀察組顯著低于對照組，說明兩種艾灸療法均可降低血清炎性因子含量，且熱敏灸能更有效地降低炎性因子表達(dá)，控制炎癥反應(yīng)。這可能與熱敏灸有效促進(jìn)血液循環(huán)、增強細(xì)胞的吞噬能力、消除炎性因子、艾條燃燒產(chǎn)生的紅外線輻射為細(xì)胞的代謝活動提供必要的能量等因素有關(guān)[16]。李冠豪等[17]采用熱敏灸療法治療神經(jīng)根型頸椎病,結(jié)果顯示IL-6水平低于傳統(tǒng)艾灸組。此外，本研究治療后觀察組與對照組患者膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹與功能評分明顯下降，且觀察組明顯低于對照組，提示熱敏灸能夠顯著改善患者膝關(guān)節(jié)的活動功能，改善膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)，減輕局部關(guān)節(jié)疼痛。熱敏化腧穴可高效地激發(fā)灸性感傳，較快地緩解肌痙攣，減少炎性滲出，促進(jìn)滲出液吸收，從而消除腫脹、減輕疼痛、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的活動功能[18]。此外還可能與熱敏灸治療時產(chǎn)生的紅外輻射峰值更接近人體腧穴易引發(fā)共振效應(yīng)、增加機體對能量的吸收有關(guān)[19]。此外，兩組患者在治療過程中均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，說明熱敏灸療法可降低西藥對機體的毒副作用，且療效強于常規(guī)艾灸療法，顯著減少藥物不良反應(yīng)事件的發(fā)生，且操作簡單安全，臨床接受度普遍較高。

綜上所述，熱敏灸療法可顯著提高KOA臨床療效，并優(yōu)于傳統(tǒng)艾灸療法，顯著降低TNF-α、IL-1和IL-6等炎性因子水平，有效緩解關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等臨床癥狀，值得臨床推廣。