楊旭初，王懷璋，劉懷民，張新峰，張懷寶

(河南省腫瘤醫(yī)院暨鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

惡性腫瘤是導(dǎo)致人類死亡的主要原因，而肺癌發(fā)病率及病死率居各類惡性腫瘤的首位，并且還在逐年增長。對于臨床分期TNM為Ⅲ期或Ⅳ期肺癌患者以化療為主[1]。但臨床上常用的化療藥物在治療過程中缺乏特異性，不僅對腫瘤細(xì)胞起殺傷作用，對人體正常的組織細(xì)胞也有很大的殺傷力，打亂了機(jī)體免疫系統(tǒng)，給患者帶來很大的痛苦[2]?；熢谥嗅t(yī)上屬于攻邪范疇，化療在驅(qū)除邪氣的同時易導(dǎo)致腑臟元氣大傷、血氣不足、精氣虧虛而產(chǎn)生虛勞癥狀，而在古代針對虛勞之癥多采用對著名灸穴“四花穴”進(jìn)行治療[3]。筆者探究直接灸四花穴對肺癌化療患者血清集落刺激因子(CSF)、腫瘤壞死因子(TNF)及白細(xì)胞介素-2(IL-2)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入60例肺癌化療后患者為本研究對象，均為我院2016年1月—2018年1月收治的病例，將納入患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30例。對照組男性15例，女性15例；年齡40～65歲，平均年齡(58.40±4.44)歲；TNM分期：Ⅲ期18例，Ⅳ期12例；鱗癌13例，腺癌17例。觀察組男性16例，女性14例；年齡41～64歲，平均年齡(57.9±4.32)歲；TNM分期：Ⅲ期19例，Ⅳ期11例；鱗癌14例，腺癌16例。兩組患者主要基線資料經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)與納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 納入患者均符合《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》[4]中原發(fā)性支氣管肺癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合臨床診斷、病理學(xué)診斷及細(xì)胞學(xué)診斷三者之一即可確診

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡40～65歲；③預(yù)估生存期≥3個月者；④TNM分期為Ⅲ期、Ⅳ期者；⑤各項就檢查指標(biāo)符合化療適應(yīng)癥者；⑥一般情況下Karnofsky評分[5]≥60分；⑦患者及家屬已簽訂本研究知情同意書等。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①3個月內(nèi)曾接受放療或化療者；②伴有發(fā)熱者；③合并有嚴(yán)重的心腦血管疾病、糖尿病或精神障礙等疾病者；④無明確的腫瘤病灶者；⑤已接受與本研究措施類似治療，對本研究效應(yīng)指標(biāo)有一定的影響者等。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 采用長春瑞濱+順鉑化療方案：長春瑞濱(云南植物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093475，1 mL/10 mg)25 mg/m2，于第1天、第8天加入100 mL 0.9%氯化鈉溶液快速靜脈滴注，用藥后用0.9%氯化鈉溶液250 mL靜脈滴注沖洗靜脈；順鉑(江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040813，6 mL∶30 mg)40 mg/m2，于第1～3天加入250 mL 0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注?；熎陂g常規(guī)給予格拉司瓊(吉林敖東洮南藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010196，1 mg)預(yù)防嘔吐及對癥治療。

1.4.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合直接灸四花穴治療，四花穴即膈俞穴和膽俞穴。患者取俯臥位或坐位，四花穴按照文獻(xiàn)[6]中的穴位定位取穴，先在穴位上涂一層薄薄的跌打萬花油(廣東恒健制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z44023475，10 mL)，將已制好的艾炷(直徑0.5 cm，高0.8 cm)，置于膈俞穴和膽俞穴上并點燃，當(dāng)燒至原艾柱1/3時或患者皮膚有灼熱感時，即可撤去艾炷，連灸3壯，1次/d，兩組患者均連續(xù)治療8 d。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床療效 統(tǒng)計兩組治療后臨床療效。

1.5.2 CSF、TNF及IL-2檢測 分別于治療前與治療8 d后采集患者晨起空腹靜脈血5 mL，進(jìn)行血清的分離，采用PZ-MB01全自動酶標(biāo)儀(北京普贊生物技術(shù)有限公司)通過酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測兩組患者CSF、TNF及IL-2，嚴(yán)格按照ELISA說明書進(jìn)行操作。

1.5.3 生活質(zhì)量評價 治療前后采用肺癌患者生存質(zhì)量測定量表(FACT-L)[7]評估兩組患者生活質(zhì)量，共36題，每道題最高分4分，最低分0分，量表計分時正向條目直接按上述規(guī)定計分，逆向條目則反向計分，分?jǐn)?shù)越高則說明患者生活質(zhì)量越好。

1.5.4 體力情況 治療前后采用Karnofsky評分法評估兩組患者體力狀況，100分即無任何臨床癥狀及體征，90分即有輕微的臨床癥狀及體征但是不影響正?；顒樱?0分即有部分臨床癥狀或體征但是勉強可以進(jìn)行正?；顒樱?0分只能維持基本的生活自理，但是不能維持正常的生活和工作，60分即大多數(shù)時間可以自理，但有時候需要他人提供幫助。

1.5.5 毒副反應(yīng) 評估兩組患者治療期間毒副反應(yīng)，主要包括脫發(fā)、失眠、白細(xì)胞減少及惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)。參照CTCAE4.0標(biāo)準(zhǔn)[8]對惡心、嘔吐進(jìn)行分級：Ⅰ級即患者食欲降低，不伴進(jìn)食習(xí)慣改變且在24 h發(fā)生1～2次嘔吐(間隔至少5 min)；Ⅱ級即患者經(jīng)口進(jìn)食減少，但體重?zé)o明顯下降，無脫水或營養(yǎng)不良，且患者在24 h內(nèi)發(fā)生3～5次嘔吐(間隔至少5 min)；Ⅲ級經(jīng)口攝入能量或水分不足，需要鼻飼、靜脈營養(yǎng)或住院治療，且24 h內(nèi)發(fā)生6次及以上嘔吐(間隔至少5 min)；Ⅳ級已嚴(yán)重威脅生命，需緊急進(jìn)行處理。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》[4]標(biāo)準(zhǔn)評定本次研究中兩組患者治療后臨床療效。①完全緩解(CR)：經(jīng)影像學(xué)檢查，病灶完全消失且持續(xù)4周；②部分緩解(PR)：病灶縮小≥50%且未出現(xiàn)新病灶并持續(xù)4周；③好轉(zhuǎn)(MR)：病灶縮小<50%或病灶增大<25%且未出現(xiàn)病灶并持續(xù)4周;④無變化(NC)：病灶增大≥25%。總有效率=(CR+PR+MR)例數(shù)/(CR+PR+MR+NC)例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后觀察組患者總有效率(86.67%)高于對照組患者總有效率(63.33%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組治療前后血清CSF、TNF和IL-2水平比較

治療后觀察組患者血清CSF和IL-2水平與治療前相比均顯著升高(P<0.05)，血清TNF水平顯著下降(P<0.05);組間治療后比較，觀察組血清CSF和IL-2水平均顯著高于對照組，血清TNF水平顯著低于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者治療前后血清CSF、TNF和IL-2比較

2.3 兩組患者治療前后FACT-L評分與Karnofsky體力評分比較

觀察組患者治療后FACT-L評分相對于治療前顯著升高(P<0.05)，對照組患者治療后Karnofsky體力評分相對于治療前顯著下降(P<0.05)，治療后觀察組FACT-L評分和Karnofsky體力評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后FACT-L評分與Karnofsky體力評分比較

2.4 毒副反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組患者失眠、白細(xì)胞減少以及惡心嘔吐的發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組毒副反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討論

化療產(chǎn)生的毒副作用對機(jī)體危害極大。諸多研究表明[9-10]，化療藥物順鉑產(chǎn)生的主要毒副作用表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)，長春瑞濱產(chǎn)生的主要毒副作用表現(xiàn)為骨髓抑制。常規(guī)化療為預(yù)防患者惡心、嘔吐均給予止嘔藥，效果雖顯著但仍有一定的副作用，因此尋求安全性高、簡便的治療方法為臨床研究重點。

本研究中接受化療的患者多以氣血虧虛為主，合并脾胃失調(diào)、肝腎虧虛及血瘀等證候，《醫(yī)宗必讀》曰：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之”，中醫(yī)認(rèn)為癌癥外感毒邪，正氣內(nèi)虛，腑臟陰陽失調(diào)，因此治療中以消瘀散結(jié)、補益氣血、健脾和胃為主。中藥雖取得良好的成果，但煎煮、服用過程麻煩，而中成藥不可根據(jù)癥狀進(jìn)行加減，而灸法是中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)療法的重要組成部分，操作簡便且價格低廉無痛苦，患者易于接受。四花穴即膈俞穴與膽俞穴，膈俞穴內(nèi)應(yīng)于膈，為八會穴之血會，具有降逆止吐、調(diào)氣血、和胃氣等功效；膽俞穴具有條暢氣機(jī)、健脾和胃的作用。2穴合用相輔相成，在功能上相互協(xié)調(diào)，具有寬胸利膈、補益氣血、和胃、降逆、止吐等作用。同時結(jié)合直接灸，通過艾炷燃燒時產(chǎn)生的熱感及本身的藥理作用形成的溫?zé)岽碳ぷ饔糜诮?jīng)絡(luò)穴位，發(fā)揮疏通經(jīng)脈、行氣活血功效，進(jìn)而產(chǎn)生溫補作用。本次研究結(jié)果顯示，觀察組臨床療效顯著高于對照組，且觀察組毒副反應(yīng)低于對照組，提示直接灸四花穴可顯著減輕化療藥物導(dǎo)致的胃腸道反應(yīng)及其他毒副反應(yīng)?，F(xiàn)代腧穴研究證明，針灸膈俞穴能提高化療動物的造血功能、免疫功能等，針刺膽俞穴有增強機(jī)體免疫功能的作用，由此直接灸四花穴可顯著改善機(jī)體免疫功能，從而減輕化療后的毒副作用[11]。這可能與直接灸膈俞穴、膽俞穴有關(guān)，直接灸膈俞穴可補血益氣、調(diào)暢氣機(jī)、和胃降逆止嘔，從而改善患者副作用，化療后毒副作用多損傷脾胃，功能受損，導(dǎo)致氣血生化乏源，造成患者氣血虧虛，而直接灸膽俞穴可恢復(fù)患者脾胃功能，與膈俞穴相結(jié)合可達(dá)成寬胸理氣、降逆止嘔的作用，改善患者諸臟皆虛、氣血不足的癥狀。結(jié)果顯示，治療后觀察組FACT-L評分顯著高于治療前，對照組Karnofsky體力評分顯著低于治療前，觀察組FACT-L評分和Karnofsky體力評分均顯著高于對照組，提示化療對患者的生活質(zhì)量和Karnofsky體力評分有明顯的影響，而觀察組患者對化療后的生活質(zhì)量及Karnofsky體力評分均有顯著改善作用，直接灸四花穴通過提高患者機(jī)體免疫功能，減輕患者的毒副反應(yīng)，從而提高患者的生活質(zhì)量，改善體力狀況。

CSF是一種可刺激不同分化階段造血干細(xì)胞增殖、分化的細(xì)胞因子。研究證實，TNF是一種具有殺傷腫瘤細(xì)胞作用的因子，參與了機(jī)體的免疫病理損傷，在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展中起重要的作用[12-13]。IL-2對腫瘤細(xì)胞并無直接作用，而是通過機(jī)體免疫功能發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)，是反映機(jī)體免疫功能的重要指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，肺癌患者血清中IL-2明顯低于正常人，且其水平與腫瘤分期的增高呈負(fù)相關(guān)[14]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者血清CSF和IL-2水平均顯著升高，血清TNF水平顯著下降，且觀察組血清CSF和IL-2均高于對照組，血清TNF均低于對照組，提示通過直接灸四花穴可減輕化療對造血干細(xì)胞的損傷，刺激骨髓造血，減少了化療導(dǎo)致的毒副作用。研究顯示，直接灸是一種提升陽氣作用的灸法[15]，四花穴又有扶正補虛作用，二者結(jié)合可提高血中CSF水平，從而使造血干細(xì)胞分裂增殖，提高骨髓造血能力?；熉?lián)合直接灸四花穴殺滅了部分腫瘤細(xì)胞，降低了腫瘤負(fù)荷，腫瘤抗原刺激減弱，TNF分泌減少，且直接灸四花穴減輕了化療對機(jī)體的免疫抑制，故化療后血清IL-2水平升高。

綜上，直接灸四花穴可提高肺癌化療患者的臨床療效、血清CSF和IL-2水平、降低血清TNF水平、減輕患者毒副反應(yīng)、改善患者的生活質(zhì)量和體力狀況，值得臨床推廣應(yīng)用。