項 翔,胡三三,曹 靜,徐夢恬,林雪嬌,丁德光

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061； 2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061；3.湖北中醫(yī)藥研究院，湖北 武漢 430061)

功能性便秘(Functional constipation,FC)是當(dāng)前臨床上常見的功能性胃腸病(Functional gastrointestinal disorder,FGID)的一種分型，通常表現(xiàn)為排便時間延長、排出困難、排便次數(shù)減少、糞便干燥等癥狀。該病多引發(fā)痔瘡、直腸脫垂、肛裂等并發(fā)癥，給患者的生活質(zhì)量、身心健康造成了嚴(yán)重影響[1-3]，該病的病因和發(fā)病機制至今尚未完全闡明，亦無特效的治療方案[4-5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療功能性便秘多采用容積性瀉藥、滲透性瀉藥、刺激性瀉藥、潤滑性瀉藥、促動力藥等[6]，但是藥物治療多存在不良影響，而針刺治療雖然較為安全[7]，但普通針刺治療FC的效果亦不顯著，故而本研究探索以手法針刺治療功能性便秘的新方案。鄭魁山教授是現(xiàn)代針灸手法大家，素有“西北針王”之美稱，為使復(fù)式瀉法更易于操作，鄭老據(jù)透天涼手法刪繁撮要，創(chuàng)立涼瀉法，用以治療諸多實熱證[8]。本研究就涼瀉法治療FC 52例，報道總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究在2017年3月—2019年3月期間于湖北省中醫(yī)院光谷院區(qū)針灸科門診招募54例患者，經(jīng)我院脾胃病科確診為FC。54例患者經(jīng)SPSS20.0隨機分配，1:1分組，觀察組采用涼瀉法，對照組采用常規(guī)瀉法，盲法由不透光信封實現(xiàn)隱藏，除醫(yī)者外，患者對分組情況不可知。完成全程研究者52例，未完成全程研究患者2例，其中觀察組脫落1例，對照組脫落1例，兩針刺組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)FC的羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：(1)癥狀必須含有下面2項或者2項以上：①至少25%以上的排便費力感；②至少25%以上的排糞為干球狀糞或者硬糞；③至少25%以上的排糞有不盡感；④至少25%以上的排糞有肛門直腸梗阻(或者堵塞)感；⑤至少25%以上的排糞要手法協(xié)助(如使手指來幫助排便、盆底支持)；⑥每周自發(fā)的排便數(shù)3次以下；(2)不使用瀉藥情況下不出現(xiàn)稀便；(3)不滿足腸易激綜合癥的診斷。凡FGID診斷前，其癥狀須出現(xiàn)大于6個月，且近3個月里符合上述癥狀標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①排糞2 d以上1次，時間及間隔出現(xiàn)變長，糞便干燥堅硬；②重者可出現(xiàn)大便困難、干燥如栗，可伴有少腹部的脹急、乏力、神疲、胃納減退等癥；③排除消化系統(tǒng)的器質(zhì)性疾病。

1.2.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分》中熱秘證[11]，擬定如下癥狀：大便干結(jié)、排便困難、口干、口臭、小便黃、舌質(zhì)紅、舌苔黃或者黃燥、脈滑數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②年齡15～70歲，男女不限；③愿意配合研究，且簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有暈針史及對針灸療法排斥者；②妊娠期及哺乳期婦女；③有嚴(yán)重基礎(chǔ)病及精神障礙、傳染性疾病患者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①不能按研究設(shè)計方案完成者;②發(fā)生突發(fā)性疾病而不宜繼續(xù)本研究者；③研究間同時采用過其他治療方法者。

1.6 治療方法

本研究選穴、腧穴定位、針刺體位均以鄭魁山教授所著《鄭氏針灸全集》[8]為準(zhǔn)，針具統(tǒng)一采用蘇州天協(xié)針灸器械有限公司生產(chǎn)的一次性針灸針(規(guī)格為0.35 mm×40 mm)。

1.6.1 觀察組 給予鄭氏涼瀉針法。主穴：雙側(cè)大腸俞、天樞。配穴：雙側(cè)支溝、曲池、足三里。針刺操作：先于針刺部位行常規(guī)消毒，受試者據(jù)所取穴部位分別采取俯臥位、仰臥位、屈肘拱手位，主穴、配穴均采用涼瀉法，術(shù)者以左手拇指或者食指揣穴取定后，緊按所取穴位，右手持針，快速刺入穴內(nèi)，候其氣至，左手減輕壓力，右手拇指向后連續(xù)捻提3～5次，候到針下沉緊，將針提退3 mm許，針尖朝有感應(yīng)的部位，連續(xù)輕插重提3～5次；拇指向后再連續(xù)捻提3～5次，針尖拉著產(chǎn)生感應(yīng)的部位守氣，使針下松滑，產(chǎn)生涼感，其中針大腸俞時使針感向骶髂關(guān)節(jié)放散，不留針，針天樞時使針感向小腹部擴散，針支溝、曲池、足三里時使針感傳到四肢末端，留針30 min。留針結(jié)束，急速將針拔出，不捫針穴。

1.6.2 對照組 給予常規(guī)瀉法[12]，主穴：雙側(cè)大腸俞、天樞。配穴：雙側(cè)支溝、曲池、足三里。針刺操作：先于針刺部位行常規(guī)消毒，受試者據(jù)所取穴位分別采取俯臥位、仰臥位、屈肘拱手位，術(shù)者于針刺部位行常規(guī)消毒后，快速刺入穴內(nèi)，針刺得氣后，在針下得氣處小幅度上下提插，輕插重提(即急提慢按)，針下插時用力宜輕，針上提時用力宜重。其中大腸俞不留針，余穴留針30 min，留針結(jié)束后，急速將針拔出，不捫針穴。

兩組均連續(xù)治療4周，每周治療3 d，隔日治療1次，間隔休息2 d，完成治療后隨訪4周。

1.7 觀察指標(biāo)

基線1周、治療第4周、隨訪第4周記錄當(dāng)周完全自發(fā)排便次數(shù)(Complete spontaneous owel movements,CSBMs)、Bristol評分、排便困難度。

CSBMs，即患者在1周內(nèi)完全自發(fā)的排便次數(shù)；Bristol大便性狀分型賦分[13]：未解大便為0分，離散的球狀為1分，硬團塊狀為2分，干裂的香蕉狀為3分，柔軟的香蕉狀為4分，軟團塊狀為5分，糊狀為6分，水樣便7分；排便困難度參考《中國慢性便秘診治指南》[14]擬定：無障礙為0分，用力排出1分，特別用力2分，須手輔助方可排出為3分，未能排出為4分。

1.8 療效評估標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]擬定。治愈：2 d內(nèi)排出糞便次數(shù)≥1次，糞便質(zhì)地較潤，排便通暢，短期未復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn):3 d內(nèi)排便次數(shù)≥1次，糞便質(zhì)地較潤，但排便不甚通暢；未愈:便秘癥狀未見好轉(zhuǎn)。

1.9 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效對比

兩組FC患者治療后有效率相比，經(jīng)Ridit檢驗，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者療效對比 (例)

2.2 兩組患者治療前后及隨訪期CSBMs、Bristol評分、排便困難度比較

基線1周，兩組CSBMs、Bristol評分、排便困難度對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療第4周、隨訪第4周評估，兩組患者CSBMs、Bristol評分、排便困難度均較治療前改善(P<0.05)，且觀察組較對照組CSBMs、Bristol評分、排便困難度改善均更為明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而在隨訪第4周評估，兩組患者CSBMs、Bristol評分、排便困難度比較，說明觀察組遠期療效優(yōu)于對照組。見表3。

表3 兩組患者治療前后及隨訪期CSBMs、Bristol評分、排便困難度比較

2.3 兩組患者CSBMs、Bristol評分、排便困難度復(fù)發(fā)率及總復(fù)發(fā)率比較

隨訪期兩組觀察指標(biāo)復(fù)發(fā)率對比，觀察組CSBMs較對照組更低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而Bristol評分、排便困難度復(fù)發(fā)率對比，雖然觀察組更低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者總復(fù)發(fā)率對比，觀察組治愈例數(shù)復(fù)發(fā)率更低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，有效例數(shù)復(fù)發(fā)率觀察組雖然更低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4～5。

表4 兩組患者CSBMs、Bristol評分、排便困難度復(fù)發(fā)率

表5 總治愈人數(shù)復(fù)發(fā)率與總有效人數(shù)復(fù)發(fā)率

2.4 脫落原因及不良反應(yīng)

觀察組1例患者因出國脫落，對照組1例患者中途用中藥治療脫落，觀察組未見不良反應(yīng)，對照組1例患者治療第4周第3次針刺結(jié)束后發(fā)現(xiàn)曲池穴處有皮下瘀斑，疑似針刺造成皮下出血，囑在家靜養(yǎng)，1周后瘀斑消退，未影響試驗進程。

3 討論

《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“用針之類，在于調(diào)氣，氣積于胃，以通營衛(wèi)，各行其道?！奔瘁樉牡淖饔没A(chǔ)在于對營衛(wèi)之氣的調(diào)理，所以對疾病的治療，也應(yīng)當(dāng)通過營衛(wèi)之氣調(diào)整來實現(xiàn)。

便秘一病，在《諸病源候論·大便病諸侯》中，對其有一番較為恰當(dāng)?shù)目偨Y(jié)，認(rèn)為“胃為水谷之海，水谷之精，化為榮衛(wèi)，其糟粕行之于大腸以出也。”而當(dāng)“五臟不調(diào)”“三焦不和”則出現(xiàn)臟腑的“陰陽偏有虛實”“冷熱之氣不調(diào)”的病機，其中較輕的“大便難”是因為“冷熱并結(jié)”使得腸胃“結(jié)聚不宣”所致，而較重的“大便不通候”則是由于“熱氣偏入腸胃”，使腸胃“津液竭燥，故令糟粕痞結(jié)，壅塞不通”。所謂熱氣，即衛(wèi)氣，因衛(wèi)氣具有溫煦全身的作用，內(nèi)而臟腑，外而肌肉皮毛，皆由衛(wèi)氣所溫養(yǎng)，但若衛(wèi)氣在局部運動受阻，郁積不散則可出現(xiàn)陽盛的熱性病變[15]?！蹲x醫(yī)隨筆·氣血精神論》曰：“衛(wèi)氣者，熱氣也。凡肌肉之所以能溫，水谷之所以能化者，衛(wèi)氣之功用也。虛則病寒，實則病熱?！倍鹅`樞·衛(wèi)氣》云：“下虛則厥，下盛則熱，上虛則眩，上盛則熱痛，故石者，絕而止之，虛者，引而起之……氣在腹者，止之背腧，與沖脈于臍左右之動脈者?！币罁?jù)《靈樞》的理論，腹部為標(biāo)部、結(jié)部，四末為本部、根部，衛(wèi)氣過盛之處發(fā)為熱病，治療則“絕而止之”，宜用瀉法。故鄭老選穴以大腸俞、天樞為主，兩穴合用為俞募配穴，以疏通大腸腑氣，腑氣通則傳導(dǎo)自然恢復(fù)正常。取用支溝穴，乃是因為支溝為三焦經(jīng)之經(jīng)穴，三焦得通，則津液下達，胃氣得和，腑氣自調(diào)，曲池、足三里為手足陽明經(jīng)之合穴，以起瀉熱保津之功，涼瀉諸穴，以涼清經(jīng)脈及所屬內(nèi)腑，腑氣通調(diào)，則大便可下。

涼瀉手法為鄭魁山教授在《金針賦》透天涼手法的基礎(chǔ)上，刪繁撮要而成，其法操作較透天涼、進水瀉二法更為簡易，刺激量亦介于二法之間，不僅能使患者產(chǎn)生涼感，且能降低皮膚溫度?！端貑枴め樈狻菲疲骸皾M而泄之者，針下寒也，氣虛乃寒也。”即針下出現(xiàn)涼感是達到針刺瀉法要求、病癥部位處由實轉(zhuǎn)虛的一個重要指標(biāo)。

本研究中，對照組運用常規(guī)瀉法，觀察組采用涼瀉法，均取得一定效果，但觀察組針刺的療效較對照組更高，起效時間也更快，這可能與鄭氏涼瀉法在瀉實的基礎(chǔ)上，針對衛(wèi)氣為病的特點，同時起到“熱者涼之”的作用有關(guān)，鄭氏涼瀉法使局部瀉法后出現(xiàn)涼感，說明其瀉的程度較普通瀉法更強，功效亦更為明顯。從研究結(jié)果來看，對比治療前后，涼瀉法在患者CSBMs、Bristol評分、排便困難度改善上更為明顯，說明涼瀉法的治療效果一定程度上更優(yōu)于普通瀉法，證實了涼瀉手法針刺的科學(xué)性，而從遠期來看，涼瀉法Bristol評分、排便困難度的復(fù)發(fā)率差異不大，而在CSBMs上的復(fù)發(fā)率更低，說明涼瀉手法在遠期療效上，不僅不弱于常規(guī)瀉法，并且部分指標(biāo)改善的維持時間更久。本研究探索了手法針刺治療FC的新方案，為鄭氏涼瀉法在FC治療上的臨床運用提供了循證依據(jù)，數(shù)據(jù)表明，涼瀉法治療FC熱秘證不僅療效更好，且治愈后的患者復(fù)發(fā)率更低，而涼瀉法作為透天涼手法的一個簡化版本，操作較透天涼亦更為簡略，適合臨床推廣。