（新疆烏魯木齊市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)（頭屯河區(qū)）第一人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830023）

血液透析是目前臨床上常用治療終末期腎病患者一種有效的治療手段。在血液透析治療中，除了透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心嘔吐、心律失常、皮膚瘙癢等常見的急性并發(fā)癥外，透析中低血糖也越來越受到重視[1-2]。本文總結(jié)了2017年1月至2019年12月，在我院進(jìn)行規(guī)律血液透析治療的33例患者中，發(fā)生透析中低血糖的情況，分析、探討發(fā)生低血糖的原因和防治措施，現(xiàn)進(jìn)行如下報(bào)道。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選取2017年1月至2019年12月，在我院進(jìn)行規(guī)律血液透析治療的33例患者，其中男性20例，女性13例；年齡24～89歲，平均（62.3±5.19）歲；透析齡3個(gè)月～23年，平均（12.1±2.26）年；原發(fā)病慢性腎炎10例，糖尿病腎病15例，高血壓腎損害4例，梗阻性腎病2例，過敏性紫癜性腎炎1例，不明原因1例。糖尿病透析患者中只有4例使用胰島素，1例為三短（餐前打門冬胰島素）+一長（睡前甘精胰島素），另外3例使用預(yù)混胰島素，其他糖尿病患者不使用任何降糖藥物。均使用碳酸氫鹽無糖透析液進(jìn)行血液透析治療，治療血流量250～270 mL/min，透析液流量500 mL/min，透析器型號為尼普洛fb-130 g（三醋酸纖維素膜，1.3 m2），每次透析治療4 h。

1.2 臨床表現(xiàn)與處理：33例患者共計(jì)進(jìn)行了8441次的血液透析治療，其中13例患者發(fā)生低血糖31例次，多發(fā)生于透析中后期，甚至是透析結(jié)束時(shí)，個(gè)別胰島素使用不當(dāng)或者是進(jìn)食少者，透析早期也可出現(xiàn)?；颊吲R床癥狀以心悸、出汗為主，占27例次（87.10%），惡心欲吐3例次（9.68%），精神狀態(tài)差1例次（3.23%）?；颊吒杏X不適時(shí)，同時(shí)測量血壓和末梢血糖，末梢血糖在1.7～4.5 mmol/L（羅氏血糖儀），給予50%葡萄糖注射液靜脈推注或口服，輕者給予進(jìn)食，不適癥狀很快緩解；31例次低血糖中有4例次合并有血壓下降，單純減慢超濾和補(bǔ)充血容量效果不理想，癥狀未完全緩解，給予高糖、或進(jìn)食后完全緩解。其中1例老年糖尿病患者對血糖下降格外敏感，2次末梢血糖降至4.5 mmol/L時(shí)即出現(xiàn)不適感，同時(shí)監(jiān)測血壓無下降，給予口服糖塊后很快緩解。另外，有明顯低血糖癥狀、但患者拒絕血糖檢測、自行進(jìn)食后緩解的未統(tǒng)計(jì)。

發(fā)生低血糖的患者中，糖尿病9例，占比69.2%，其中7例患者為多次發(fā)生低血糖，占比53.8%，而在多次發(fā)生低血糖的患者中85.7%為糖尿病患者。

2 結(jié)果

全部患者經(jīng)過靜脈補(bǔ)充高糖，或者口服補(bǔ)充高糖、或進(jìn)食后，均在0.5 h內(nèi)完全緩解。

3 討論

隨著我國慢性腎臟病患者的增多，接受血液透析治療的患者也越來越多，透析中低血糖越來越多見，研究證實(shí)與高胰島素血癥有關(guān)[1,3]，而糖尿病患者比非糖尿病患者透析中更易發(fā)生低血糖[4-5]，同時(shí)，老年透析患者亦容易發(fā)生低血糖[6-7]，而且血液透析患者基礎(chǔ)病多較復(fù)雜，臨床表現(xiàn)常不典型，透析治療中出現(xiàn)心悸、出汗、惡心欲吐、血壓下降、精神狀態(tài)差等，如不進(jìn)行血糖監(jiān)測，難以與透析時(shí)因過度超濾導(dǎo)致的低血壓、透析失衡等相鑒別[8]，甚至有報(bào)道因?yàn)榈脱前Y狀不典型而出現(xiàn)誤診[9]。本組資料亦證實(shí)了這一點(diǎn)。同時(shí)，在本組資料中，個(gè)別敏感的患者在末梢血糖沒有特別低時(shí)患者即有心悸出汗出現(xiàn)，但監(jiān)測血壓并無下降，予以高糖后很快緩解，是因?yàn)橥肝鰰r(shí)超濾更容易出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮還是因?yàn)榧磳⒊霈F(xiàn)血壓下降、而高滲液體可以增加再充盈從而改善血壓的原因，尚需要進(jìn)一步觀察，但是不影響對發(fā)生低血糖的警惕。結(jié)合本組資料分析發(fā)生透析中低血糖的主要原因有：①葡萄糖分子較小，能夠順濃度梯度自由擴(kuò)散到透析液中；②我院使用的是無糖透析液，在無糖透析的過程中，患者會丟失15～30 g葡萄糖[1]，可增加低血糖的發(fā)生；③高胰島素血癥[1,3]；④糖尿病胃輕癱、尿毒癥胃腸道癥狀、老年患者消化能力差等原因進(jìn)食減少；許多透析患者合并營養(yǎng)不良、貧血、心血管病變、代償能力差，更容易發(fā)生低血糖；⑤胰島素劑量過大：未及時(shí)監(jiān)測血糖、致未及時(shí)調(diào)整胰島素劑量，本組資料中有1例患者是因?yàn)楠?dú)居、自身又因糖尿病眼部并發(fā)癥導(dǎo)致視力障礙，從而不能準(zhǔn)確判斷胰島素劑量，因而多次發(fā)生低血糖；⑥藥物影響：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物會增加組織對胰島素及口服降糖藥物反應(yīng)性[8]。

為減少低血糖的發(fā)生，關(guān)于糖尿病和非糖尿病透析患者的血糖特點(diǎn)的研究越來越多[10-11]，如何改進(jìn)的研究也越來越多[12]，但在臨床工作中還是要靠細(xì)致的觀察和工作才能盡量減少透析中低血糖的發(fā)生。①做好患者宣教，使患者認(rèn)識到低血糖的危害，及時(shí)了解患者飲食情況，鼓勵患者透析前進(jìn)食，避免空腹透析，對于年老體弱、進(jìn)食少的患者，可鼓勵患者透析中適當(dāng)進(jìn)食，但應(yīng)把握進(jìn)食的量，避免因大量進(jìn)食使迷走神經(jīng)興奮、胃腸道血管擴(kuò)張引起有效循環(huán)血量降低使血壓下降；對于飲食、營養(yǎng)特別差的患者，可以在透析中后期給予50%葡萄糖靜脈推注、防止低血糖[8]；②糖尿病患者一定養(yǎng)成經(jīng)常監(jiān)測血糖的習(xí)慣，同時(shí)監(jiān)測糖化血紅蛋白，以便及時(shí)根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素劑量，空腹血糖水平控制在8.25～11.1 mmol/L，餐后血糖水平控制在11.1～16.5 mmol/L[4]，比較不易發(fā)生低血糖，必要時(shí)透析前可以停止或減少使用胰島素[13]；③對于容易發(fā)生低血糖的患者，在透析時(shí)可以定時(shí)監(jiān)測血糖，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期低血糖，對于有交感神經(jīng)興奮癥狀的患者除了監(jiān)測血壓也需及時(shí)監(jiān)測血糖，以免漏診，盡量避免發(fā)生嚴(yán)重低血糖。④使用含糖透析液，可以有效減少透析中低血糖的發(fā)生[14]。⑤調(diào)整血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物的劑量。

綜上所述，血透患者血液透析中發(fā)生低血糖的情況越來越多見，應(yīng)引起特別關(guān)注與重視，通過宣教、監(jiān)測血糖、及時(shí)調(diào)整胰島素劑量、使用含糖透析液、調(diào)整血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物的劑量等措施減少透析中低血糖的發(fā)生。