楊奕婷，朱雪嬌

（杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江310016）

證據(jù)與實踐相結(jié)合是護(hù)理人員慎重、準(zhǔn)確且明智地開展高質(zhì)量護(hù)理活動的必要條件[1]。護(hù)生是護(hù)理人才的儲備力量，培養(yǎng)其形成護(hù)理實踐所需的循證知識、證據(jù)應(yīng)用及實踐能力的重要性已被越來越多學(xué)者認(rèn)可。如何提高護(hù)生，尤其是護(hù)理本科生的循證實踐（evidence-based practice，EBP）能力已逐步成為研究的熱點[2]。

1 循證實踐的相關(guān)概念

循證實踐是指護(hù)士慎重、準(zhǔn)確地應(yīng)用最佳研究證據(jù)，結(jié)合自身專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，考慮病人的價值和意愿，制定護(hù)理計劃及相應(yīng)措施,應(yīng)用于臨床實踐[1]。循證實踐為臨床護(hù)士提供了重要的科學(xué)方法和指導(dǎo)。通過循證實踐，可充分增加護(hù)理干預(yù)的有效性和科學(xué)性，提升整體護(hù)理質(zhì)量及病人的預(yù)后水平[3]。護(hù)生作為護(hù)理人才的儲備力量，其循證實踐能力的培養(yǎng)可為今后工作中運用最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床實踐打下堅實的基礎(chǔ)，已逐步成為護(hù)理教育研究的熱點[2]。

2 護(hù)理本科生循證實踐現(xiàn)狀

一項針對208 名美國加州的護(hù)理本科生循證實踐的知識、態(tài)度、行為以及影響循證實踐因素的調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)理本科生循證實踐知識、態(tài)度較好，循證實踐的行為均處于中下水平[4]。澳大利亞的一項針對354名4 年級護(hù)理本科生的調(diào)查結(jié)果也顯示，護(hù)理本科生循證實踐行為處于中等水平，護(hù)理本科生難以理解研究和開展研究，對如何獲得可靠證據(jù)、如何在臨床決策中使用證據(jù)、護(hù)理實踐與研究的相關(guān)性缺乏清晰的認(rèn)識[5]。另一項針對沙特阿拉伯188 名護(hù)理本科生的調(diào)查結(jié)果提示，護(hù)理本科生循證實踐信念較好，循證實踐實施得分較低；87.2%認(rèn)為循證實踐能提高臨床護(hù)理質(zhì)量，滿足病人需求，57.5%者從未訪問過Cochrane等數(shù)據(jù)庫，47.9%不會確立PICO 問題，45.7%從未對研究證據(jù)進(jìn)行批判性評價[6]。另一項研究結(jié)果也顯示，國外護(hù)理本科生的循證實踐的知識、行為處于中下水平，但循證實踐態(tài)度處于中上水平[7]。

國內(nèi)一項調(diào)查208 名四川成都各高校的4 年級護(hù)理本科生的循證知識、態(tài)度、解決問題能力的結(jié)果顯示，88.0%的護(hù)理本科生對循證的認(rèn)知度不高，89.4%不知尋找和使用證據(jù)的途徑，71.2%認(rèn)為影響其循證實踐的最主要原因是缺乏相關(guān)知識及方法指導(dǎo)，但其對循證實踐態(tài)度較積極[8]。一項調(diào)查88 名護(hù)理本科生循證知識、態(tài)度、信息來源途徑的研究發(fā)現(xiàn),護(hù)理本科生缺乏對循證的認(rèn)知，62.5%在收集資料時最大困難是不會提煉加工信息，39.8%在解決問題時選擇網(wǎng)絡(luò)等信息化設(shè)備[9]。一項調(diào)查寧夏地區(qū)400 名各年級護(hù)理本科生循證實踐的認(rèn)知情況及其信息獲取能力及途徑的結(jié)果顯示，護(hù)理本科生對循證實踐的認(rèn)知程度偏低，高年級護(hù)理本科生獲取循證實踐的能力顯著優(yōu)于低年級護(hù)理本科生，但其獲取途徑主要以課堂知識為主，講座、網(wǎng)絡(luò)、雜志等途徑較少[10]。

總之，國內(nèi)外研究結(jié)果類似，雖然護(hù)理本科生對于循證持有較為積極、肯定的態(tài)度，但其循證實踐的知識、行為均處于中等或偏下水平。

3 護(hù)理本科生循證實踐的障礙因素

3.1 造成循證實踐知識不足的因素 循證實踐的知識儲備是影響循證實踐能力的重要因素[11]。國內(nèi)外文獻(xiàn)結(jié)果均提示，阻礙護(hù)理本科生掌握循證知識的最主要因素是缺乏信息來源和專人指導(dǎo)[5-8,10]，這和目前國內(nèi)外絕大多數(shù)本科院校的循證教學(xué)以選修課程為主[12]，護(hù)理學(xué)生在研究生階段才開始接觸科研設(shè)計、文獻(xiàn)檢索等方面的知識[11]有關(guān)。另一個阻礙護(hù)理本科生掌握循證知識的原因是其獲取循證知識與信息的途徑較單一[10,13]。一方面，護(hù)理本科生獲得循證實踐相關(guān)知識主要集中于課堂，傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)難以提升護(hù)理本科生主動學(xué)習(xí)能力[14]，其認(rèn)知環(huán)節(jié)較為被動、局限；另一方面，護(hù)理本科生可接受的圖書館、網(wǎng)絡(luò)等數(shù)字化科研信息條件不足，也致使其信息素養(yǎng)技能低下[15]，阻礙了循證實踐知識的獲取。

3.2 造成循證實踐行為較差的因素 多個研究顯示，護(hù)理本科生由于無法評價文獻(xiàn)的質(zhì)量、缺乏批判性評價技能和不熟悉研究語言等因素阻礙其循證實踐[5-7,9]。

3.2.1 課程設(shè)置與教學(xué)資源的問題 護(hù)理本科生在本科階段接受的循證教育較少。同時，絕大多數(shù)學(xué)校的循證護(hù)理相關(guān)課程以循證實踐知識為教學(xué)目標(biāo)和評價指標(biāo)，而非對其行為進(jìn)行評價[12]，循證實踐行為與能力尚未作為護(hù)理本科生的核心能力來培養(yǎng)[11]。相關(guān)課程教材和教學(xué)學(xué)時、教學(xué)方法等也尚未有標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一的設(shè)置[11]，不利于學(xué)生循證實踐能力的發(fā)展。另外，國內(nèi)各大高校很少提供如Joanna Briggs 循證護(hù)理中心（JBI）包含系統(tǒng)綜述的電子數(shù)據(jù)庫[12]，難以滿足學(xué)生在國際范圍內(nèi)尋找最佳證據(jù)的需求。與此同時，在校循證教育與臨床銜接不足，也導(dǎo)致護(hù)理本科生循證實踐及研究利用缺乏。循證實踐只有與臨床實際相結(jié)合，才能真正發(fā)揮循證的價值[11]。有研究證實，與醫(yī)院合作培養(yǎng)學(xué)生的循證技能，解決有益于臨床實踐的護(hù)理問題，可促進(jìn)學(xué)生主動學(xué)習(xí)，發(fā)展其循證實踐能力，因此循證教育有待與臨床接軌[16]。

3.2.2 教師師資問題 有研究結(jié)果顯示，雖然60%教師有傳統(tǒng)研究的知識和技能，但并不具備教授循證實踐的能力[11]。目前，大多數(shù)護(hù)理本科生認(rèn)為自身缺乏循證實踐所需的提煉加工信息、循證研究評價等技能，需要專人指導(dǎo)[8-9]。但教師往往更專注于循證知識的開發(fā)，容易忽略循證實踐的核心價值和研究利用的過程[13]，阻礙了護(hù)理本科生理解循證實踐的內(nèi)涵與方法。3.2.3 護(hù)生學(xué)習(xí)方法的問題 50%以上護(hù)理本科生以學(xué)校授課為循證實踐的主要學(xué)習(xí)途徑，未充分利用網(wǎng)絡(luò)及其他相關(guān)資源[7]。在循證學(xué)習(xí)過程中，護(hù)生需要學(xué)會自主學(xué)習(xí)并積極思考與提問，在教師引導(dǎo)下查閱文獻(xiàn)，運用各種信息媒體獲得證據(jù)，最后實證應(yīng)用[16]。但在傳統(tǒng)教學(xué)方法和評價的影響下，護(hù)生的學(xué)習(xí)往往局限于課本的知識與應(yīng)用[13]，以被動接受知識為主，其學(xué)習(xí)自主性和實踐能動性較低。

4 提高護(hù)理本科生循證實踐能力的對策

為減少或克服護(hù)理本科生循證實踐的諸多障礙，國內(nèi)外眾多高校及教育者不斷探索循證實踐教學(xué)改革。從組織層面來說包括完善課程設(shè)置與循證教學(xué)條件、加強(qiáng)師資隊伍建設(shè)；從教師層面來說，可采取多種教學(xué)策略提高護(hù)理本科生循證實踐的能力。

4.1 完善課程設(shè)置與循證教學(xué)條件 針對目前護(hù)理教育課程設(shè)置的問題，可通過以下措施進(jìn)行改善。①增設(shè)循證實踐課程及護(hù)理本科生在循證學(xué)習(xí)過程中所需的相關(guān)課程，如專業(yè)英語、流行病學(xué)、文獻(xiàn)檢索、護(hù)理科研等[11,17]，并設(shè)置適合護(hù)理本科生規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化的循證護(hù)理教材及系統(tǒng)，增強(qiáng)護(hù)生文獻(xiàn)檢索、系統(tǒng)評價、科研等相關(guān)能力。②完善教學(xué)條件，提供循證實踐相關(guān)圖書室及電子系統(tǒng)等，與信息管理人員聯(lián)合，將信息素養(yǎng)納入教育計劃[15]，保障護(hù)生全面地獲取與篩選、評價資源，提高護(hù)生的信息素養(yǎng)。除了安排課堂教學(xué)外，還可開展講座、運用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺、模擬演練等形式促進(jìn)循證教學(xué)開展，提高護(hù)理本科生的學(xué)習(xí)積極性。③與臨床機(jī)構(gòu)開展合作，共同編寫循證實踐手冊，并設(shè)置循證實習(xí)基地，使護(hù)理本科生接受更貼近臨床的系統(tǒng)化循證實踐教育活動。Moch 等[17]建立護(hù)理本科生與臨床護(hù)理人員的合作小組，護(hù)理人員選擇問題并分享護(hù)理實踐經(jīng)驗。護(hù)理本科生尋找、整合相關(guān)證據(jù)，雙方共同制定科學(xué)的循證實踐方案應(yīng)用于臨床，實現(xiàn)了學(xué)校與臨床教學(xué)密切結(jié)合，取得了良好的效果。⑤調(diào)整相關(guān)課程的考核方式，將傳統(tǒng)評定知識掌握水平的方式改為以實踐成果展現(xiàn)為主的評價方式，如小組課題匯報、證據(jù)系統(tǒng)評價、臨床應(yīng)用方案[4,18-20]等。國外研究者以學(xué)生小組循證項目展示、解決臨床問題的方案或海報作為學(xué)生綜合能力的評定主要依據(jù)[4,18-20]。王艷[20]采用5 個方面（確立循證問題、證據(jù)檢索、證據(jù)整理、證據(jù)分析與總結(jié)）及4 個等級（優(yōu)秀、達(dá)標(biāo)、待發(fā)展、初始階段）的循證教學(xué)評價法，評價護(hù)理本科生每次的循證方案作業(yè)，幫助其了解各階段不足，也連續(xù)記錄了學(xué)生循證實踐能力的發(fā)展過程。

4.2 加強(qiáng)師資團(tuán)隊建設(shè) 有效的循證教學(xué)對護(hù)生理解循證實踐的內(nèi)涵，掌握、運用循證實踐方法有重要影響[11]。有研究者指出，教師傳統(tǒng)的教學(xué)技能不可直接轉(zhuǎn)化為循證實踐教學(xué)，懂得研究的教師不一定能有效地進(jìn)行循證實踐教學(xué)[11]。教師應(yīng)定期接受循證護(hù)理中心等權(quán)威機(jī)構(gòu)開展的培訓(xùn)與考核，并熟練運用各種方法開展循證教學(xué)工作[13]。在教學(xué)過程中，教師可與臨床人員合作，不斷更新循證實踐的教學(xué)主題及進(jìn)展，逐步將循證理念與臨床經(jīng)驗結(jié)合深入到護(hù)理教育中，教師在教學(xué)過程中還應(yīng)突出護(hù)生的主體地位，以問題為基礎(chǔ)，以發(fā)展護(hù)生循證實踐能力為目標(biāo)[21]，引導(dǎo)其結(jié)合所學(xué)的循證知識和經(jīng)驗，對研究信息進(jìn)行篩選、分析、評價和利用。

4.3 采用多種教學(xué)策略

4.3.1 以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL） 確立問題是循證實踐的第一步，而PBL 教學(xué)法則以問題為基礎(chǔ)，通過激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動機(jī),分析及解決教學(xué)問題[23]。王衛(wèi)紅等[23]將PBL 教學(xué)法應(yīng)用于41 名護(hù)理本科生的護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)課程教學(xué)中，教師設(shè)計、提出循證問題，指導(dǎo)護(hù)理本科生查找文獻(xiàn)，啟發(fā)其分析、評估實證，制訂護(hù)理計劃，設(shè)置情景實施計劃與反饋，最終學(xué)生形成循證問題，查找、應(yīng)用、評價實證的能力均有提高。PBL 教學(xué)法有利于提高護(hù)理本科生知識掌握、解決實際問題及評判性思維[24],但教師在教學(xué)時要避免過于集中解決問題，而忽略學(xué)習(xí)內(nèi)容及基礎(chǔ)知識講解這一問題。

4.3.2 情景模擬法 情景模擬法為學(xué)生配置模擬的臨床環(huán)境及病人，使其以臨床醫(yī)護(hù)人員的身份開展護(hù)理活動，以得到綜合技能的發(fā)展[25]。趙靜[26]在外科護(hù)理教學(xué)中對53 名護(hù)理本科生實行循證護(hù)理情景模擬訓(xùn)練教學(xué)，教師在課堂中提供情景模擬案例，護(hù)生成立責(zé)任小組，確立循證問題、收集證據(jù)、制定護(hù)理方案，最后通過角色扮演展示循證方案，教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人，設(shè)置病情發(fā)展的各種表現(xiàn)形式配合演練，結(jié)束后師生共同討論與反饋；結(jié)果表明96%護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣得到提高，其循證知識與實踐的能力也有所提升。情景模擬法可讓護(hù)理本科生在安全的學(xué)習(xí)環(huán)境中進(jìn)行知識轉(zhuǎn)移[27]，相較其他教學(xué)方法更接近臨床實踐。教師在運用該方法時應(yīng)設(shè)計真實、可行、貼近臨床的教學(xué)案例及素材，并對不同護(hù)生的性格特點、知識技能進(jìn)行評估、分配[28]，使護(hù)生充分發(fā)揮所學(xué)的知識與技能應(yīng)用于循證實踐中。

4.3.3 交互式學(xué)習(xí)法 常見的交互式學(xué)習(xí)法開展的形式有工作坊、護(hù)理期刊俱樂部、研討會等。工作坊是指由10～20 名成員組成的小團(tuán)體，以活動、討論、演講等形式共同探討某一話題，較為注重實例的引用[29]。Keiffer[30]在護(hù)理研究課程中，以工作坊形式展開，4～5名同學(xué)成組自行選擇并完善PICO 問題，利用圖書館、計算機(jī)等資源系統(tǒng)搜索、評價研究質(zhì)量，形成方案并匯報，以證實方案指導(dǎo)臨床實踐的有效性和科學(xué)性；結(jié)果顯示，該模式有利于激發(fā)護(hù)理本科生的學(xué)習(xí)動機(jī)，使其有效地定位和評價臨床實踐的最佳研究證據(jù)，提高護(hù)理效果。

護(hù)理期刊俱樂部注重與臨床護(hù)理人員的交流與合作，促進(jìn)方案在臨床實踐中的應(yīng)用[31]。有研究將62 名學(xué)生分組后（14～18 人1 組），學(xué)生對不同研究問題及相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果進(jìn)行討論、形成方案，并向臨床護(hù)理專家（護(hù)士長或護(hù)理管理者）及教師進(jìn)行15～20 min 的主題匯報，共2～4 次；結(jié)果表明，62%的學(xué)生能把新的信息與以往的知識聯(lián)系起來，發(fā)展了其循證實踐能力[32]。也有研究者在循證教學(xué)過程中將15 名1 年級～4 年級的護(hù)理本科生與臨床護(hù)理人員組成合作小組，護(hù)理人員選擇護(hù)理主題，分享實踐經(jīng)驗；護(hù)理本科生領(lǐng)導(dǎo)與統(tǒng)籌，演示循證的方法與步驟，查找證據(jù)、整合實踐指南，每次討論時間為90 min，并形成書面或音頻的過程性總結(jié)；最終，護(hù)理本科生與臨床護(hù)理人員共同收獲了循證實踐的方法，與其他說教式教學(xué)相比，該教學(xué)形式更易將循證從課堂轉(zhuǎn)移到實踐中，護(hù)生也可為臨床問題的改善引入新的觀點，促進(jìn)臨床實踐改進(jìn)[17]。

研討會也是一種交互式學(xué)習(xí)方式。Ruzafa-Martínez等[18]在2 年級、3 年級護(hù)理本科生的循證實踐課程中，依照循證實踐前4 個步驟[3]進(jìn)行15 周的循證教學(xué)干預(yù)，包括60 h 的課堂教學(xué)和90 h 課外實踐；第1 周～第2 周10 學(xué)時理論課（介紹基本概念、證據(jù)的層次和推薦等級）+10 學(xué)時課外實踐；第3 周5 學(xué)時研討會（使用PICO 格式編寫臨床問題）+5 學(xué)時課外實踐；第4 周～第5 周5 學(xué)時研討會（在多個證據(jù)數(shù)據(jù)庫搜索證據(jù)及其結(jié)構(gòu)層次）+10 學(xué)時課外實踐；第6 周～第11 周30 學(xué)時研討會（各類研究證據(jù)的評估，使用電子評估工具進(jìn)行批判性評估）+50 學(xué)時課外實踐（每周使用電子評估工具評價1 篇論文，共6 篇）；第12 周～第15 周10 學(xué)時研討會（臨床案例的設(shè)計與展現(xiàn)）+15 學(xué)時課外實踐，最終護(hù)理本科生循證實踐的能力得到提高。

4.3.4 信息化教學(xué)法 信息化教學(xué)是在傳統(tǒng)教學(xué)理念的基礎(chǔ)上，將現(xiàn)代化的信息資源和手段充分運用于教學(xué)過程的各個環(huán)節(jié)和要素，為學(xué)習(xí)者提供大量的研究資源及臨床信息[33]。有研究通過循證實踐模塊（24 h 的教學(xué)課程和48 h 的講座），結(jié)合每堂課中有關(guān)循證實踐應(yīng)用的PPT、視頻、音頻等電子資源進(jìn)行循證實踐教學(xué)；結(jié)果顯示，信息化教學(xué)對學(xué)生循證實踐生成PICO 問題、批判性評價等有效果[34]。Hsieh 等[19]采用循證實踐、認(rèn)知理論、建構(gòu)主義等理論與信息化教學(xué)結(jié)合引入護(hù)理研究課程，2 年級本科護(hù)理本科生以合作學(xué)習(xí)小組（4～6 名）形式接受每周3 h 的指導(dǎo)，共13 周；使用互聯(lián)網(wǎng)工具獲取和評估證據(jù)，遵照循證實踐的框架形成一篇循證研究論文及展示海報，也利于護(hù)理本科生循證實踐能力的發(fā)展。王峰等[35]將循證與信息化教學(xué)法結(jié)合應(yīng)用于外科護(hù)理教學(xué)中，為學(xué)生提供多媒體教室、多媒體課件及自主學(xué)習(xí)網(wǎng)站、圖書信息中心等充足的信息化教學(xué)資源，課前教師在郵箱、微信等網(wǎng)絡(luò)平臺發(fā)布學(xué)習(xí)任務(wù)，課上教師進(jìn)行案例導(dǎo)入，激發(fā)小組討論，輔以教學(xué)圖片、聲音、視頻、動畫等多媒體手段講解教學(xué)重難點，課后小組成員合作完成研究小論文；最終結(jié)果提示，信息化教學(xué)法優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式，可提高護(hù)理本科生自主學(xué)習(xí)能力及循證實踐相關(guān)的文獻(xiàn)檢索、分析和解決問題的能力。