李順寧,羅永佳,周毅平,黃春發(fā)

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院,廣東 廣州 510130)

咳嗽是臨床常見的癥狀,可單獨(dú)出現(xiàn)也可源于其他疾病。若不夠重視,或隨意自行服藥,則會(huì)導(dǎo)致遷延不愈,嚴(yán)重者甚至引發(fā)喘證。中醫(yī)藥治療該病有其獨(dú)特之處。羅永佳教授為廣東省名中醫(yī),從事中醫(yī)臨床工作已逾50余載,治療各種疑難雜癥頗有療效,對(duì)診治咳嗽有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)特體會(huì),現(xiàn)介紹如下。

1 咳嗽的病因病機(jī)

《醫(yī)學(xué)源流論》載:“人稟天地之氣以生,故其氣體隨地不同。西北之人,氣深而厚……東南之人,氣薄而浮?！薄耙环剿琉B(yǎng)一方人”,我國(guó)幅員廣闊,聚居在不同地域、不同環(huán)境氣候的人群,咳嗽的病因病機(jī)即有所不同。

《景岳全書·咳嗽論》載:“咳嗽之要,止唯二證,何為二證?一曰外感,一曰內(nèi)傷,而盡之矣?！笔軓埦霸烙绊?后世醫(yī)家辨治咳嗽,多以外感咳嗽、內(nèi)傷咳嗽分述之。羅永佳教授認(rèn)為,不可割裂外感與內(nèi)傷兩者之間的聯(lián)系,其結(jié)合嶺南地區(qū)的地域特征,總結(jié)出南方地區(qū)咳嗽的病因病機(jī),以及從外感表證開始、由表及里的演變發(fā)展規(guī)律,提出咳嗽從外感到內(nèi)傷發(fā)展的3個(gè)不同時(shí)期。

1.1 咳嗽初期,外感風(fēng)熱邪氣犯肺 南方地區(qū)四季多風(fēng),屬熱帶、亞熱帶氣候。太陽日輻射量多,日照時(shí)間長(zhǎng),高溫炎熱,咳嗽初起以風(fēng)邪、熱邪犯肺多見。

1.2 咳嗽進(jìn)展期,痰熱壅肺 風(fēng)熱邪氣從口鼻或皮毛而入,內(nèi)舍于肺,肺氣上逆而咳。熱邪進(jìn)一步灼傷肺金,煉液為痰,痰熱交阻,內(nèi)傳氣道,肺氣阻滯不宣,氣機(jī)不暢,則肺失清肅,宣降失常而咳嗽劇烈。痰熱咳嗽傳里日久,肺胃津傷,致肺金干燥,火入莫御,咳無止息。

1.3 咳嗽后期,肺脾腎虧虛 若咳嗽失治誤治,化為久咳,則肺氣耗傷,肺氣虧虛,痰濕困脾,脾陽受損,脾失健運(yùn),金不生水,腎氣虧虛。病邪由表及里,由淺入深,咳嗽的發(fā)生由肺開始,漸及脾、腎,最終及心,導(dǎo)致邪氣深伏,病深難解。

2 咳嗽的臨證治療思路

2.1 熱為主導(dǎo),一方通治 羅永佳教授提出,咳嗽的中醫(yī)治療思路為“因地制宜,熱為主導(dǎo),一方通治,分期化裁”。南方地區(qū)氣候炎熱,咳嗽主要為風(fēng)邪、熱邪所犯,其癥狀多呈“熱證”表現(xiàn),如發(fā)熱、咽痛、干咳,后期可見咯黃痰,或干咳、咽癢等,總以風(fēng)熱或痰熱為主,故應(yīng)以清熱宣肺止咳為基本治法,自擬宣肺清熱湯。組成:桑白皮、地骨皮、黃芩片、浙貝母、苦杏仁、桔梗、蘆根各10 g,青天葵、魚腥草各15 g,甘草片5 g。方中桑白皮、青天葵、地骨皮、黃芩清泄肺熱。青天葵為“十大南藥”之一,以全草或葉入藥,性味甘涼,具有清肺止咳、祛邪而不傷正的特點(diǎn)。桑白皮入肺中氣分,泄肺中邪熱;地骨皮走血分,清肺中伏火。桑白皮以清氣分之邪為主,地骨皮以清血分之邪為要,二藥相伍,一氣一血,氣血雙清,增強(qiáng)清肺熱、瀉肺火、散瘀血、瀉肺氣、去痰嗽、平喘逆之力。魚腥草、黃芩、青天葵,可增強(qiáng)清肺熱之力。蘆根清熱生津,防肺火過盛傷津,導(dǎo)熱從小便出。浙貝母清熱化痰。苦杏仁、桔梗二藥相配,一降一宣,化痰宣肺止咳。甘草為使,調(diào)和諸藥。該方藥專力雄,方便臨證加減。

2.2 抓主癥,分期治療 羅永佳教授強(qiáng)調(diào),臨床中只要把握辨證要點(diǎn),不必諸癥悉具,臨證踐行“抓住辨證要點(diǎn),執(zhí)簡(jiǎn)馭繁,堅(jiān)持實(shí)踐,以證實(shí)效”的理念。羅永佳教授根據(jù)咳嗽的演變規(guī)律,將咳嗽的發(fā)展過程分為3期,抓住各期證型要點(diǎn),分階段治療?，F(xiàn)分述如下。

(1)咳嗽初期,風(fēng)熱犯肺型,為咳嗽初起早期(急性咳嗽,包括慢性咳嗽急性發(fā)作者)。癥見發(fā)熱或不發(fā)熱,惡寒,鼻塞流涕,咽痛喉癢,干咳或咳痰,痰白清稀或稍稠,舌苔白薄黃,脈浮數(shù)或浮滑。辨證要點(diǎn)為咳嗽痰白兼有表證。風(fēng)熱邪氣經(jīng)口、鼻犯肺,邪犯肺衛(wèi),出現(xiàn)發(fā)熱或不發(fā)熱,鼻塞流涕,咽痛等風(fēng)邪外感之表證;風(fēng)熱邪氣侵襲肺臟,導(dǎo)致肺氣被遏,失于宣降,故咳嗽、干咳或咯痰;風(fēng)熱灼津化燥,肺臟燥熱則蒸液成痰,此階段仍以風(fēng)痰為主,故痰白。治法為宣肺清熱,疏風(fēng)解表。給予宣肺清熱湯加減,加入疏風(fēng)解表藥物。組方:桑白皮、青天葵、荊芥、辛夷花、蒼耳子、牛蒡子、蘆根、苦杏仁、桔梗各10 g,魚腥草15 g,甘草片5 g。方中桑白皮、魚腥草、青天葵清肺熱;荊芥、辛夷花、蒼耳子、牛蒡子疏風(fēng)解表,利咽通竅解毒;蘆根清熱生津利咽;苦杏仁、桔梗二藥相配,一降一宣,化痰宣肺止咳;甘草調(diào)和諸藥。咳嗽初起,如能在喉燥干咳階段及早治療,則2～4 d可取效,否則從表入里,病情加重。

(2)咳嗽進(jìn)展期,痰熱壅肺型。風(fēng)熱邪氣由表入里,熱邪煉液成痰,痰濁內(nèi)生,痰熱壅肺,內(nèi)傳氣道,氣道不暢,肺失清肅,肺氣上逆而咳,進(jìn)展為內(nèi)傷咳嗽。癥見發(fā)熱或不發(fā)熱,喉癢咳嗽加劇,咳嗽聲粗,或咳嗽連續(xù),夜咳頻作,痰多黏厚,痰色黃稠,口干而黏,嚴(yán)重者胸痛而喘,舌苔黃膩或干,脈滑數(shù)。辨證要點(diǎn)為咳嗽加重,痰色由白轉(zhuǎn)黃稠。風(fēng)熱邪氣入里化熱,里熱壅盛,熱傷肺津,煉液成痰,痰熱互結(jié),風(fēng)熱邪氣與痰熱相合,故見發(fā)熱而不惡寒;痰熱壅肺,致肺氣不得宣暢而咳嗽,故咳嗽聲粗,咳痰黃稠;痰熱內(nèi)盛,耗傷陰津,故口干而黏,舌苔黃膩,脈滑數(shù)。治法為清熱瀉肺,化痰止咳。給予宣肺清熱湯及黃芩、青天葵、魚腥草等清熱之藥,服至咳少而痰色轉(zhuǎn)稀白。組方:桑白皮、魚腥草、青天葵、冬瓜子、蘆根、苦杏仁、桔梗、浙貝母各10 g,黃芩片12 g,地骨皮8 g,甘草片5 g。方中桑白皮、黃芩、魚腥草、青天葵清泄肺熱,《本草求真》曰:“黃芩味苦性寒?？荻笳咻p飄上升以清肺,肺清則痰自理矣?！秉S芩為清泄肺熱的首選藥物,加重其藥量,并與桑白皮、青天葵配伍,藥效更佳。地骨皮涼血清肺降火;冬瓜子清熱排痰;蘆根清熱生津;浙貝母開宣降瀉肺氣,清熱化痰;苦杏仁、桔梗二藥相配,一降一宣,化痰宣肺止咳;甘草調(diào)和諸藥。

(3)咳嗽后期?？人院笃?多演變?yōu)槁赃w延性咳嗽,臨床常見以下4種轉(zhuǎn)歸。

①余邪未盡,氣津兩傷型?？人院笃?肺氣受損,肺胃津傷,痰阻氣道,無力祛痰,形成熱祛痰留之患,此為咳緩痰減未清階段。癥見咳嗽,干咳,遷延不愈,痰少黏稠,咽干口燥,喉中聲嘶,舌紅,苔薄黃、少津,脈滑數(shù)或細(xì)數(shù)。辨證要點(diǎn)為咳嗽減少,痰少而黏?？人匀站梦从?或愈又復(fù)發(fā),此為邪勢(shì)漸弱而熱邪未清,肺氣耗散而漸傷,干咳、痰黃少而黏,遷延不愈,舌紅,苔薄黃為痰熱之邪留戀于肺;咽干口燥,喉中聲嘶,苔少津?yàn)榉挝附騻憩F(xiàn)。治法為清熱潤(rùn)肺,止咳。給予宣肺清熱湯稍減清熱藥物,酌情加入潤(rùn)肺祛痰止咳之藥。組方:桑白皮、瓜蔞仁、牛蒡子、萊菔子、枇杷葉、沙參、前胡、苦杏仁各10 g,魚腥草、百合各15 g,羅漢果、甘草片各5 g。方中桑白皮、魚腥草清肺胃熱邪,百合、沙參、瓜蔞仁、苦杏仁潤(rùn)肺化痰,前胡、萊菔子下氣止咳,羅漢果、牛蒡子、枇杷葉利咽清肺、潤(rùn)肺止渴,甘草調(diào)和諸藥。

②寒熱夾雜型。該證型多為咳嗽失治誤治,過用寒冷藥物,或過食寒冷、久居空調(diào)房?jī)?nèi)等演變而成。癥見咳嗽纏綿難愈,頑固性劇烈咳嗽,夜間加重,咽癢,咳嗽氣急,咯痰,痰多白,或白痰中夾黃痰,不發(fā)熱,不惡寒,舌尖紅,苔少或白薄黃,脈沉弦或滑數(shù)。辨證要點(diǎn)為咳嗽纏綿難愈,咽癢,夜間加重,白痰中夾黃痰,苔少或白薄黃。肺熱咳嗽過用寒涼藥物,或復(fù)感風(fēng)寒,或風(fēng)寒入里化熱,風(fēng)寒束表,肺衛(wèi)郁閉,或過用寒涼化為寒飲伏肺,內(nèi)熱氣壅,寒熱蘊(yùn)肺,肺氣奔迫,氣道不利而為咳嗽?？人浴⒀拾W,夜間嚴(yán)重,劇烈咳嗽,痰黃白相間,舌尖紅,苔薄白微黃為寒熱錯(cuò)雜之象。治法為寒熱并用,清熱宣肺,溫肺化飲,止咳平喘。給予宣肺清熱湯合三拗湯加減。組方:蜜麻黃、苦杏仁、桑白皮、地龍、黃芩片、百合、橘紅各10 g,紫菀、款冬花、茯苓各15 g,桔梗8 g,甘草片5 g,細(xì)辛3 g。《靈樞·官能》載:“寒與熱爭(zhēng),能合而調(diào)之?！敝赋龊疅徨e(cuò)雜之證治宜寒溫并用,調(diào)其陰陽。方中麻黃用蜜麻黃,取其宣肺平喘止咳之功,蜜麻黃、細(xì)辛溫肺散寒化飲,止咳平喘;苦杏仁配蜜麻黃、紫菀配款冬花,溫而不燥,降氣止咳平喘;橘紅燥濕化痰,行氣寬中;桑白皮、地龍、黃芩、百合清熱宣肺,潤(rùn)肺化痰止咳;茯苓利水滲濕;桔梗宣肺利咽,祛痰排膿;甘草調(diào)和諸藥。

③脾虛痰濕型。內(nèi)傷久咳,肺氣日耗,漸而傷陽,肺脾氣虛,痰濕滯澀不散,膠黏固結(jié),更難滌除,成為宿痰、頑痰,阻塞氣道。癥見咳嗽聲低無力,痰多,痰白清稀,倦怠乏力,腹脹,納差,或自汗,畏風(fēng)易感冒,大便時(shí)溏,舌質(zhì)淡或胖或邊有齒痕,舌苔白或膩,脈濡滑無力。辨證要點(diǎn)為咳嗽聲低無力,痰多,痰白清稀伴肺脾氣虛癥狀。根據(jù)五行相生相克理論,肺病日久,肺氣虧虛,耗氣過多,痰濁蘊(yùn)肺難以滌除,困遏脾陽,日久及腎,最終導(dǎo)致肺、脾、腎俱虛?？人蕴刀?痰白清稀,苔白或膩為痰濕蘊(yùn)肺之癥;咳嗽聲低而無力,身體倦怠乏力,腹脹、納差或自汗易感冒,大便時(shí)溏,舌質(zhì)淡或胖或邊有齒痕等為肺脾氣虛之癥。治法為益氣健脾,理肺化痰止咳。給予陳夏六君子湯加止咳化痰消痰之品。組方:黨參片、茯苓、薏苡仁、白術(shù)、法半夏、苦杏仁、桔梗、五味子各10 g,陳皮8 g,甘草片5 g?！捌樯抵础?fù)健運(yùn)之常,而痰自化矣?！薄夺t(yī)學(xué)心悟》云:“久咳不已,必須補(bǔ)脾土以生肺金?！秉h參、白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣,振奮脾陽,以杜生痰之源;陳皮、法半夏、薏苡仁化濕,燥濕理氣化痰止咳;苦杏仁、桔梗,一降一宣,化痰宣肺止咳;五味子斂肺止咳;甘草調(diào)和諸藥。

④肺腎虧虛型。咳嗽日久,肺氣虛損,久病入腎,導(dǎo)致肺腎虧虛,氣失攝納,呼多吸少,咳喘遷延不愈。癥見呼吸淺表,咳嗽氣促,動(dòng)則加重,咳吐白痰,腰酸,耳鳴,盜汗,面色白,夜尿多,畏寒肢冷,舌淡,苔薄白,脈沉弱。辨證要點(diǎn)為呼吸淺表,咳嗽氣促,動(dòng)則加重,咳吐白痰兼腰酸、耳鳴等腎氣虧虛之癥?！额愖C治裁· 喘證》云:“肺為氣之主,腎為氣之根。肺主出氣,腎主納氣,陰陽相交,呼吸乃和。若出納升降失常,斯喘作矣。”由肺及腎、金不生水導(dǎo)致腎虛則久咳不愈。呼吸淺表,咳嗽氣促,動(dòng)則加重,咳吐白痰為肺腎虧虛,腎不納氣,痰氣壅實(shí)于上之喘嗽癥狀;腰酸,耳鳴,盜汗,面色白,夜尿多,畏寒肢冷,舌淡,苔薄白,脈沉弱為腎氣虧虛于下之象。治法為補(bǔ)腎益肺,清肺化痰,納氣斂肺止咳。方藥:補(bǔ)腎益肺湯。組方:蜜麻黃、苦杏仁、炙甘草、地龍、桔梗、菟絲子各10 g,山萸肉、茯苓、山藥、淫羊藿各15 g,五味子8 g,細(xì)辛5 g。方中山萸肉、菟絲子、淫羊藿補(bǔ)益肝腎,填精益髓,助腎納氣,平喘止咳;蜜麻黃、苦杏仁、細(xì)辛溫肺化飲,降氣止咳平喘;茯苓、山藥健脾利濕化痰;地龍、桔梗清熱利咽,宣肺止咳;五味子斂肺補(bǔ)肺,降逆平喘止咳;炙甘草補(bǔ)中,調(diào)和諸藥。

3 典型驗(yàn)案

3.1 驗(yàn)案1 患者,女,42歲,2017年8月15日就診。主訴:反復(fù)咳嗽3個(gè)月?；颊?個(gè)月前食用煎炸食物后出現(xiàn)咽痛、咳嗽。自行服用清熱解毒、止咳中藥,咽痛緩解,但仍咳嗽不止。癥見:早晚皆咳,晨起痰白帶黃,鼻時(shí)塞,咽癢,夢(mèng)多,舌尖紅,苔白膩,脈浮滑數(shù)。中醫(yī)診斷:咳嗽(痰熱壅肺,風(fēng)邪留戀)。治法:清肺熱,化痰利咽,祛風(fēng)通鼻。方藥:宣肺清熱湯加減。組成:魚腥草、青天葵、地龍、石菖蒲、苦杏仁、辛夷花、牛蒡子各10 g,桑白皮15 g,甘草片5 g,細(xì)辛3 g。每日1劑,水煎服。3劑咳嗽緩解,隨診未再復(fù)發(fā)。

按語:本例患者為食用煎炸食物引起的肺熱咳嗽,治療過程中過用寒涼藥物,導(dǎo)致熱邪未祛,寒痰內(nèi)生,又復(fù)感風(fēng)邪。根據(jù)痰黃帶白、鼻塞、脈浮的辨證要點(diǎn),辨為寒熱夾雜、熱重于寒,兼夾風(fēng)邪之證。給予清熱宣肺湯清熱止咳化痰,去黃芩之寒涼,加地龍清熱息風(fēng)止咳,石菖蒲、細(xì)辛、辛夷花溫肺散寒化飲,祛風(fēng)通竅以寒熱并用、祛風(fēng)散邪而咳嗽立止。

3.2 案例2 患者,女,59歲,2019年3月5日就診。主訴:反復(fù)呼吸道感染2年,復(fù)發(fā)1個(gè)月余。2年來,患者每次咽痛后,繼發(fā)肺部感染,伴發(fā)熱,咳嗽,痰稠難咯,痰黃色。1個(gè)多月前,無明顯誘因復(fù)發(fā)。當(dāng)?shù)匚麽t(yī)院拍攝胸片提示肺部感染。近1個(gè)月來,予左氧氟沙星、阿奇霉素抗感染治療,咳嗽未見明顯緩解。近3 d加用安喘通(每次2粒,每日3次)、氨溴索片(每次2粒,每日3次)止咳化痰治療。癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。癥見:滿面油光,頭發(fā)油膩,晝夜咳嗽劇烈,痰黃稠,舌胖,質(zhì)暗紅,苔白干、光如粉,脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷:咳嗽(痰熱壅肺,肺氣郁結(jié))。治法:清熱宣肺,化痰止咳。方藥:宣肺清熱湯合三拗湯加減。組成:苦杏仁、石菖蒲、紫菀、款冬花、青天葵、地龍、前胡各10 g,魚腥草、桔梗、橘紅、百合各15 g,蜜麻黃、甘草片各6 g。3劑,每日1劑,水煎服。2019年3月26日二診:患者面油、頭發(fā)油膩減少,偶有咳嗽,日間有痰,痰較黏稠,黃痰轉(zhuǎn)白,舌胖、淡紅、尖瘀紅,苔薄黃干,脈細(xì)滑,重按無力。中醫(yī)診斷:咳嗽(肺脾氣虛,兼痰濕郁肺)。治法:健脾益氣,潤(rùn)肺化痰止咳。方藥:四君子湯合三拗湯加減。組成:黨參片、茯苓、白術(shù)、紫菀、款冬花、浙貝母、石菖蒲、苦杏仁各10 g,百合、山藥各15 g,蜜麻黃、甘草片各6 g。7劑,每日1劑,水煎服。服藥后咳嗽基本緩解,隨訪未再復(fù)發(fā)。

按語:根據(jù)患者滿面油光,咳嗽,痰黃稠,脈弦數(shù)的辨證要點(diǎn),本案患者的咳嗽證型為典型的痰熱、痰濕壅肺證,故予清熱宣肺湯加化橘紅、石菖蒲、紫菀、款冬花等理氣化痰止咳之品以化濕清熱、祛痰止咳。二診患者痰熱已祛大半,痰色轉(zhuǎn)白,脈象提示有氣虛之象,結(jié)合患者經(jīng)常反復(fù)發(fā)作肺炎,實(shí)乃肺脾氣虛體質(zhì),故予四君子湯加止咳平喘、清熱化痰的藥物,培土生金,清除余邪,并防止復(fù)發(fā)。

4 小結(jié)

羅永佳教授根據(jù)南方風(fēng)熱咳嗽的基本病機(jī),重視咳嗽從表證開始、由表及里的演變過程,明確咳嗽分為風(fēng)熱犯肺的初期、痰熱壅肺的進(jìn)展期、慢性咳嗽的后期,后期慢性咳嗽又分為氣陰兩傷、脾虛濕盛、寒熱錯(cuò)雜、肺腎虧虛4種轉(zhuǎn)歸,采取分期治療的策略,自擬宣肺清熱湯,根據(jù)不同分期加減給藥。羅永佳教授臨證中抓主癥,明機(jī)理,靈活用藥,療效顯著,值得進(jìn)一步總結(jié)和推廣。