宋紅莉

(河北省保定市第一中醫(yī)院,河北 保定071000)

“血不利則為水”見于《金匱要略·水氣病脈證并治》,指出人體血與水關(guān)系密切,血液運(yùn)行不暢則出現(xiàn)水病。本文基于此理論,詳細(xì)分析了“血不利則為水”的產(chǎn)生源流、發(fā)生病機(jī)及臨床治療,提出“氣血水”同治的治療原則,并列舉臨床驗(yàn)案2則。

1 “血不利則為水”源流及病機(jī)

《金匱要略·水氣病脈證并治》云：“師曰：寸口脈沉而遲,沉則為水,遲則為寒,寒水相搏。趺陽脈伏,水谷不化,脾氣衰則鶩溏,胃氣衰則身腫。少陽脈卑,少陰脈細(xì),男子則小便不利,婦人則經(jīng)水不通,經(jīng)為血,血不利則為水,名曰血分?！盵1]其意為婦女月經(jīng)失調(diào)經(jīng)行不暢,繼而出現(xiàn)水腫病,這種病證的根本原因是血液運(yùn)行不暢,出現(xiàn)血瘀,其病之本在血分?！督饏T要略心典》注解此段：“此合診寸口、趺陽,而知為寒水勝而胃陽不行也。胃陽不行,則水谷不化,水谷不化,則脾胃俱衰。脾氣主里,故衰則鶩溏,胃氣主表,故衰則身腫也。少陽者,生氣也,少陰者,地道也,而俱受氣于脾胃,脾胃衰則少陽脈卑,而生氣不榮,少陰脈細(xì),而地道不通,男子則小便不利,婦人則經(jīng)血不通,而其所以然者,則皆陽氣不行,陰氣乃結(jié)之故,曰血分者,謂雖病于水,而實(shí)出于血也?！盵2]這段注解指出“血不利則為水”的基本病機(jī)為脾胃陽氣虛弱,血行不暢,按五行生克規(guī)律,脾胃屬土,脾胃功能正常則土可克水。脾胃虛一方面使氣血生化乏源,氣虛則血滯,血行不暢,不利而為水;另一方面土不制水,水反侮之,水邪泛溢肌膚而為水腫?！督饏T懸解·水氣》曰：“婦人得此,則經(jīng)水不通。經(jīng)水為血,血原于腎而藏于肝,水暖木榮,則血流而水利,水寒木郁,則血瘀而水凝?！薄八畾庵?陽衰土濕,氣郁而水泛者也?；騼?nèi)停于臟腑,或外溢于經(jīng)絡(luò),內(nèi)則有氣血之分。外則有風(fēng)濕之辨?！盵3]指出“血不利則為水”產(chǎn)生的病機(jī)為“血不利”,而血不利除與脾胃陽氣不足有關(guān)外,與腎陽不足、肝氣疏泄不暢亦相關(guān)。故“血不利則為水”其病為水,其因?yàn)椤把焕?涉及脾胃、腎、肝等臟腑。氣為血帥,故“血不利”必因于氣,下面詳述氣、血、水三者之間的辨證關(guān)系。

2 氣、血與水的辨證關(guān)系

2.1 氣與水的關(guān)系 氣與水的關(guān)系主要表現(xiàn)為肺、脾、腎中氣與水液代謝的關(guān)系?！端貑枴そ?jīng)脈別論》指出人體津液代謝的正常過程：“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行。合于四時(shí),五臟陰陽,揆度以為常也?！盵4]水飲入胃后,經(jīng)過脾胃的運(yùn)化、肺的輸布、腎的氣化,使水精布散于周身,流注于五臟經(jīng)脈,并隨四時(shí)氣候、五臟陰陽的變化作相應(yīng)的調(diào)節(jié)。在水液代謝過程中,肺、脾、腎具有調(diào)節(jié)水液代謝的作用。《素問·六微旨大論》言：“出入廢,則神機(jī)化滅;升降息,則氣立孤危。故非出入,則無以生長(zhǎng)壯老已;非升降,則無以生長(zhǎng)化收藏。”肺、脾、腎三臟之氣功能正常,則水液代謝正常;其臟腑功能異常則出現(xiàn)氣化失常,導(dǎo)致水液代謝障礙,停而為痰,留而為飲,聚而為水。

2.2 血與水的關(guān)系 《靈樞·癰疽》中言：“津液和調(diào),變化而赤是為血?！薄鹅`樞·邪客》云：“營(yíng)氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血?！奔囱c水同化生于脾胃運(yùn)化的水谷之氣,在脈中相伴而行,故水血同源。血與水在病理情況下相互影響?！鹅`樞·百病始生》云：“凝血蘊(yùn)里而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣?！薄爸c血相搏,則并合凝聚不得散而積成矣?！敝赋鲅】杉坝谒?且津液與血可相兼為病。

隋·巢元方《諸病源候論·妊娠胎間水氣子滿體腫候》言：“妊娠之人,經(jīng)血壅閉,以養(yǎng)于胎。若夾有水氣,則水血相搏?！盵5]唐·孫思邈雖未對(duì)血與水的辨證關(guān)系明確立論,但從其所創(chuàng)的千金葦莖湯[6]可以看出其對(duì)血與水的辨證論治有一定認(rèn)識(shí)。清·唐容川在《血證論》指出“血積既久,亦能化為痰水”“瘀血化水,亦發(fā)水腫”“瘀血流注,亦發(fā)腫脹者,乃血變成水之證”[7],明確提出瘀血、痰水相互膠結(jié)為害的病理機(jī)制,并且提出了血水同治的具體方藥。

2.3 氣與血的關(guān)系 氣、血是構(gòu)成人體的基礎(chǔ)物質(zhì),《靈樞·決氣》言：“上焦開發(fā),宣五谷味,熏膚、充身、澤毛,若霧露之溉,是謂氣。”“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血?！薄峨y經(jīng)·二十二難》中言：“氣主煦之,血主濡之?！盵8]《仁齋直指方·血榮氣衛(wèi)論》曰：“蓋氣者血之帥也,氣行則血行,氣止則血止,氣溫則血滑,氣寒則血凝,氣有一息之不運(yùn),則血有一息之不行。病出于血調(diào),其氣猶可以導(dǎo)達(dá),病原于氣,區(qū)區(qū)調(diào)血,又何加焉,故人之一身調(diào)氣為上,調(diào)血次之?！盵9]指出“氣為血之帥,血為氣之母”,即氣能生血、行血、攝血,血能生氣、載氣。氣機(jī)升降異常導(dǎo)致血行障礙,進(jìn)而出現(xiàn)血瘀、積聚等證,臨床治療瘀血之證常以活血藥配合益氣、理氣之品,或止血藥配合降氣、升提之品。

2.4 氣、血、水的關(guān)系 血水同源,氣為血之帥,故氣推動(dòng)血水在脈中正常循行,若氣的功能出現(xiàn)異常,則血和水的代謝亦出現(xiàn)異常。清·何夢(mèng)瑤在《醫(yī)碥·腫脹》中言：“氣水血三者,病常相因,有先病氣滯而后血結(jié)者,有先病血結(jié)而后氣滯者,有先病水腫而血隨敗者?！盵10]清·吳澄在《不居上集·痰證扼要經(jīng)旨》中言：“唯不善調(diào)攝,臟、腑不和平,陰陽多乖錯(cuò),則氣血凝滯為痰為飲。”[11]若氣機(jī)不暢,則血行不暢,津液不布,致使瘀血內(nèi)停,脈絡(luò)瘀滯,水積脈中而外滲,水氣停聚或泛溢為患,即“血不利則為水”。

唐容川《血證論》言“水病可以累血,血病可以累水”“治水即以治血,治血即以治水”[7],故氣虛或氣滯引起氣機(jī)不暢,產(chǎn)生的血郁或瘀滯而致水停 。究其實(shí)質(zhì),是因臟腑氣機(jī)失調(diào),致蓄水與瘀血相互影響,形成水腫病中水與血互為因果的惡性病理循環(huán),從而更加重腫勢(shì)。故此,將補(bǔ)氣、行氣、活血、化瘀法運(yùn)用于水氣病的治療,可恢復(fù)臟腑功能,調(diào)節(jié)水液代謝,還可改善水液代謝。

3 “血不利則為水”常見病及治療

“血不利則為水”中的“水”為結(jié)果,其原因?yàn)榕K腑功能失常,氣化不利,血行不暢,導(dǎo)致津液輸布、代謝失常的病理狀態(tài),常可見多種水腫性疾病,如心源性水腫、下肢深靜脈血栓形成、慢性靜脈功能不全、淋巴水腫等,血栓閉塞性脈管炎、血栓性淺靜脈炎、胸腹腔積液、特發(fā)性水腫等,以及骨折、血管炎、腦血管病、漿膜腔積液等各科疾病引發(fā)的水腫病[12]。

臨床治療“血不利則為水”,其因?yàn)椤把焕?其果為“水”,其本為臟腑氣機(jī)失調(diào)。《溫病條辨·論治血》云：“治水者不求之水之所以治,而但曰治水,吾未見其能治也。蓋善治水者,不治水而治氣……故善治血者,不求之有形之血,而求之無形之氣?！盵13]即是此意。綜合脈證,臨床治療血瘀引起的水腫性疾病,采用“治氣利血利水”論治,是治療水氣病的基本方法?！皻庑袆t血行,氣止則血止”中的治氣包括行氣和補(bǔ)氣,故在選方用藥時(shí)視患者具體情況適當(dāng)選用補(bǔ)氣行氣、活血利水的藥物。用藥時(shí)注意“血?dú)庹呦矞囟鴲汉?寒則泣不能流,溫則消而去之,是故氣之所并為血虛,血之所并為氣虛”,因此臨證慎用寒涼藥物。治氣為本,活血利水為標(biāo),也是筆者強(qiáng)調(diào)的治水之法。

4 臨床驗(yàn)案

臨床多種水腫性疾病均可應(yīng)用“血不利則為水”的理論,采用“氣血水同治”的治療原則,治氣利血利水,臨床亦取得較好療效。茲列醫(yī)案2則。

4.1 心衰病水腫醫(yī)案 患者,男,60歲,2019年5月10日初診。主訴：反復(fù)發(fā)作胸悶憋氣1年,不能平臥1周?；颊咦栽V1年前因急性心肌梗死在外院治療,未行介入,出院后間斷胸悶憋氣、氣短、體倦乏力,多次治療后效果不佳,故前來求診?，F(xiàn)癥見：胸悶憋氣、心悸氣短,乏力、夜間平臥位容易憋醒,雙下肢水腫,無心前區(qū)疼痛,偶有頭暈,納可,寐差,舌質(zhì)紫暗,苔白膩,脈細(xì)弱無力。既往史：高血壓病史10年。心臟彩超示：左心房、左心室增大;左心室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常;左心室舒張功能減低。西醫(yī)診斷：慢性心力衰竭,心功能Ⅲ級(jí),高血壓病。中醫(yī)診斷：心衰病;辨證：陽虛水泛,血瘀水停。治療原則：溫陽化氣,活血利水。處方：黨參片30 g,黃芪30 g,當(dāng)歸10 g,川芎10 g,炮附片5 g(先煎),桂枝15 g,白術(shù)15 g,葶藶子15 g,丹參30 g,枳殼10 g,牛膝10 g,桑白皮15 g,澤蘭15 g,茯苓20 g,赤芍10 g,生姜6 g,大棗6 g。7劑,每日l劑,早晚分服。二診：服藥7劑后,患者自訴胸悶氣短明顯緩解,下肢水腫減輕,夜間平臥未再憋醒,仍寐差,故上方加柏子仁15 g以養(yǎng)心安神。7劑,每日l劑,早晚分服。三診：服藥7劑后,胸悶、氣短及乏力明顯好轉(zhuǎn),下肢水腫消退,睡眠較前好轉(zhuǎn),效不更方,原方7劑,每日l劑,早晚分服。

按語：本病例證辨為心衰病,證屬陽虛水泛,血瘀水停。心衰病又稱心水,《金匱要略·水氣病》曰：“心水者,其身重而少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫。”患者確診為心衰病,血瘀證明顯,合于“血不利則為水”,常因心氣不足而為瘀為水,故治療以補(bǔ)氣行氣、溫陽化氣、活血利水為主。本方采用真武湯合葶藶大棗瀉肺湯以溫陽化氣、瀉肺平喘。方中黨參、黃芪補(bǔ)氣,枳殼行氣,丹參、當(dāng)歸、川芎活血,澤蘭活血利水,桑白皮瀉肺行水。筆者臨床運(yùn)用此方隨癥加減治療各型心系病證血瘀水停型,效果良好。

4.2 婦科術(shù)后下肢水腫醫(yī)案 患者,女,68歲,2019年7月25日初診。主訴：雙下肢腫脹10年,加重1個(gè)月?，F(xiàn)癥見：患者雙下肢水腫,左下肢明顯,每日下午、夜間加重,晨起減輕,皮色暗,無胸悶、憋氣,夜間可平臥入睡,納可,眠可,二便調(diào),舌質(zhì)紫暗,邊有齒痕,苔薄白,脈沉細(xì)。查體：雙下肢水腫,淺靜脈擴(kuò)張,脛前呈凹陷性水腫,N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)226 pg/m L。既往史：雙側(cè)卵巢囊腫摘除術(shù)史10年。靜脈彩超示：左側(cè)股靜脈、小腿深靜脈血栓形成。西醫(yī)診斷：下肢深靜脈血栓形成(周圍型),卵巢囊腫摘除術(shù)后。中醫(yī)診斷：水腫;辨證：血瘀水停證。治則：益氣活血,化瘀利水。處方：補(bǔ)陽還五湯合防己黃芪湯加減。藥物組成：黃芪30 g,當(dāng)歸10 g,生地黃10 g,桃仁6 g,紅花6 g,赤芍12 g,甘草片6 g,川芎10 g,懷牛膝9 g,防己6 g,麩炒白術(shù)10 g,茯苓30 g,澤蘭15 g,雞血藤20 g。7劑,水煎服,每日l劑,早晚分服。二診：服藥7劑后,患者自訴下肢水腫明顯減輕,同前方7劑?；卦L后,續(xù)服7劑水腫基本消失。

按語：本案是手術(shù)原因造成淋巴管阻塞,致淋巴水腫,合并下肢深靜脈血栓形成,故水腫加重。辨證為瘀血阻絡(luò)、營(yíng)血回流受阻之候?；颊呦轮帜[、腫脹為血行不暢,脈絡(luò)滯塞不通,營(yíng)血回流受阻,水津泛溢肌膚之征。病在血分,病機(jī)關(guān)鍵為“血不利則為水”,而其宗為“氣行則血行”。故給予補(bǔ)陽還五湯合防己黃芪湯加減治療,藥以補(bǔ)氣行氣、活血化瘀利水之品。方中桃紅四物、牛膝、雞血藤活血化瘀通絡(luò),引藥下行;黃芪補(bǔ)氣;川芎行氣活血,氣行則血行;茯苓健脾除濕,脾健則濕化。諸藥合用則血利、脈通、水化,諸癥消退。