朱 江,歐林燕,麥文頂,吳金玉

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué),廣西 南寧530001;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧530023)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)是一種常見(jiàn)的發(fā)病原因不明且累及全身的自身免疫性疾病,根據(jù)1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》,其屬中醫(yī)“紅蝴蝶瘡”范疇。根據(jù)2018年版《國(guó)家優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案》,其中醫(yī)病名為“陰陽(yáng)毒”。由于其病情復(fù)雜,從古至今對(duì)其病因病機(jī)眾說(shuō)紛紜。醫(yī)圣張仲景在《金匱要略》中首先提及陰陽(yáng)毒病名,隋·巢元方進(jìn)一步論述了陰陽(yáng)毒癥狀及預(yù)后,孫思邈及龐安時(shí)在前人基礎(chǔ)上進(jìn)行了進(jìn)一步探討,拓展了陰陽(yáng)毒的證治[1];《普濟(jì)方·腎臟門(mén)》中記載腎臟風(fēng)毒侵襲腰腳,而致下身沉重,筋脈拘急疼痛,或寒或熱,或發(fā)斑疹瘡瘍;溫病學(xué)派提出“伏氣溫毒發(fā)斑”;近現(xiàn)代醫(yī)家提出從虛論治、從瘀論治、從毒論治等[2],為醫(yī)者從中醫(yī)角度認(rèn)識(shí)、論治SLE提供了更多的見(jiàn)解。“內(nèi)生五邪”為氣血津液變化及臟腑功能失調(diào)引起的病機(jī)變化,具有“發(fā)病隱匿,起病緩慢;發(fā)病前期,臟腑失調(diào);臨床表現(xiàn),類(lèi)似外感;病程較長(zhǎng),病情反復(fù);外邪誘發(fā),病情加重”的致病特點(diǎn)[3]。SLE的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,開(kāi)始時(shí)表現(xiàn)為輕度的皮疹、關(guān)節(jié)炎等癥狀,后可逐漸累及心、腎、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等,其臨床表現(xiàn)與內(nèi)生五邪的致病特點(diǎn)相似,故本文將從內(nèi)生五邪的致病特點(diǎn)與SLE的臨床表現(xiàn)方面闡述二者關(guān)系。

1 內(nèi)風(fēng)致病

內(nèi)風(fēng)包含熱極生風(fēng)、血虛生風(fēng)、陰虛動(dòng)風(fēng)、肝陽(yáng)化風(fēng)、血燥生風(fēng)等。葉天士《臨證指南醫(yī)案》痹病篇論“煩勞郁勃之陽(yáng),變現(xiàn)熱氣內(nèi)風(fēng)”表現(xiàn)為“經(jīng)絡(luò)痹痛,氣熱”“血虛風(fēng)痹,骨骱腫痛”;“中氣不足,脾氣下陷,致陰火內(nèi)熾,耗傷陰血,化生內(nèi)風(fēng),走竄周身之經(jīng)絡(luò)而為痹”表現(xiàn)為“勞動(dòng)太過(guò),周身痹痛”。葉氏認(rèn)為“內(nèi)風(fēng)乃周身陽(yáng)氣之變動(dòng)”,內(nèi)風(fēng)致痹癥狀出現(xiàn)前就存在肝膽火旺或脾氣下陷等相應(yīng)的臟腑功能異常或虛損情況。前者表現(xiàn)為SLE病變初期,肝火亢盛,熱極生風(fēng),上犯于腦,可見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如癲癇發(fā)作、偏癱、精神障礙等,或熱擾心神見(jiàn)神昏、譫語(yǔ)[4];后者表現(xiàn)為患者素體虛弱,榮氣虛者無(wú)法滋潤(rùn)濡養(yǎng),衛(wèi)氣虛者不能溫煦鼓舞,營(yíng)衛(wèi)不和,邪氣乘虛入侵,氣血不暢阻滯經(jīng)絡(luò),不能濡養(yǎng)皮膚肌肉,故見(jiàn)麻木不仁[5],爪甲枯槁,毛發(fā)脫落。風(fēng)邪善行,故還可見(jiàn)四肢關(guān)節(jié)游走性疼痛。故見(jiàn)內(nèi)風(fēng)致病者,當(dāng)以息風(fēng)為主,兼或平肝清熱,或滋陰養(yǎng)血。

2 內(nèi)濕致病

內(nèi)濕為脾虛運(yùn)化功能失常、水液代謝異常而停聚所致。濕為陰邪,又損傷脾陽(yáng),內(nèi)濕與外感濕邪常彼此影響,兼夾為病,在素體本虛的基礎(chǔ)上,外來(lái)濕邪更易乘虛而入。主要癥見(jiàn)面黃、飲食不振、肢體困重、乏力、水腫、腹瀉、舌體胖大有齒痕、脈滑等。三焦水液運(yùn)行失調(diào),上積聚于肺,飲留胸脅,可形成支飲;飲邪凌心可見(jiàn)胸悶、氣短、心悸怔忡、面唇紫暗而成心包飲;中留于腹部可形成腹水鼓脹;下焦如瀆則小便不利,下肢水腫。SLE心臟損害飲邪凌心證表現(xiàn)為心悸心煩,神疲,面暗唇紫,肢端怕冷疼痛,檢查有心包積液等,重者喘促不寧,舌質(zhì)暗紅,苔灰膩,脈細(xì)澀結(jié)代[6]。水飲積而成痰,痰阻氣血而成瘀,痰瘀互結(jié)郁阻于肺,可見(jiàn)胸悶、咳嗽氣喘、痰黏難咳、咽干口燥等,形成SLE肺部損害痰瘀互結(jié)證。SLE病情演變,涉及腎臟,脾腎兩虛,則脾胃升降功能及膀胱氣化功能失常,清濁不分,又見(jiàn)濕毒浸淫,癥狀可見(jiàn)尿少甚至無(wú)尿、顏面或全身浮腫、納差或嘔吐、肢體困重[7]。痰濕、瘀血、熱毒相互影響,導(dǎo)致病情危重且病程較長(zhǎng),治當(dāng)以健脾祛濕,兼或利水寧心,或宣肺祛痰,或清熱解毒為法。

3 內(nèi)寒致病

陽(yáng)氣虛則生寒,而氣血喜溫惡寒,寒凝血聚則成瘀;陽(yáng)虛又必兼氣虛,氣虛不能推動(dòng)水行,則水液潴留,故內(nèi)寒又夾濕夾瘀致病[8]。寒凝血瘀,不通則痛,故可見(jiàn)關(guān)節(jié)疼痛、觸痛、腫脹、僵硬,雙手可見(jiàn)雷諾現(xiàn)象,遇寒尤甚,得溫則減?！毒霸廊珪?shū)·虛損》曰：“虛邪之至,害必歸腎;五臟之傷,窮必歸腎。”腎為一身陰陽(yáng)之本,SLE疾病后期陰損及陽(yáng),致脾腎陽(yáng)虛,陽(yáng)虛則見(jiàn)機(jī)體畏寒肢冷,脾陽(yáng)虛可見(jiàn)面色無(wú)華、納差、便溏泄瀉,腎陽(yáng)虛可見(jiàn)腰膝酸軟、尿少或小便清長(zhǎng)、下肢浮腫。“正氣存內(nèi),邪不可干”,當(dāng)機(jī)體陽(yáng)氣虧虛時(shí),稍感外邪,即可觸發(fā)疾病發(fā)展。陽(yáng)虛寒凝水停波及多個(gè)臟器,影響機(jī)體血液循環(huán)及心、腦、腎、胃腸道的血液灌注,加重SLE患者病情,不利于預(yù)后,使病情反復(fù),病程延長(zhǎng)。治療當(dāng)以溫補(bǔ)脾腎、行氣利水為法。

4 內(nèi)火致病

內(nèi)生火熱分虛火和實(shí)火,虛火即陰虛生內(nèi)熱,實(shí)火則為臟腑熱極生火。SLE以陰虛為本,熱毒、血瘀為標(biāo)。患者先天不足或后天失調(diào),導(dǎo)致氣陰兩虛,本病好發(fā)于育齡期女性,而女子以陰血為本,體陰而用陽(yáng),多種生理活動(dòng),如經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等,皆可傷陰,而且發(fā)病后長(zhǎng)期服用激素,加重真陰耗損,故真陰不足為發(fā)病的根本[9]。陰虛內(nèi)熱證癥見(jiàn)低熱呈持續(xù)性、面部潮紅、斑疹色暗淡、口眼干燥、無(wú)痛性口腔潰瘍、腰膝酸軟、夜間汗出、舌紅少苔、脈細(xì)?；颊咂饺帐仁承晾?或長(zhǎng)期情志內(nèi)傷,或勞逸失調(diào),日久蘊(yùn)熱而內(nèi)生毒邪,加之相火內(nèi)擾,毒熱互結(jié),熱迫血行,血溢脈外發(fā)為斑疹,血熱互結(jié)成瘀,瘀阻脈內(nèi),脈絡(luò)不通,形成關(guān)節(jié)疼痛。除此之外,SLE急性期起病前常有日光暴曬或外感六淫邪氣,發(fā)病后皆可見(jiàn)里熱熾盛證：見(jiàn)熱勢(shì)高、煩渴、斑疹色鮮紅、口腔潰瘍,甚至神昏譫語(yǔ)、尿赤痛、大便秘結(jié)、舌紅苔黃燥、脈數(shù)等癥狀。治療當(dāng)以清熱養(yǎng)陰、活血通絡(luò)或清熱解毒涼血為法。

5 內(nèi)燥致病

《醫(yī)原·百病提綱論》載：“陰血虛,則榮養(yǎng)無(wú)資而成內(nèi)燥?！薄夺t(yī)原·燥氣論》言：“內(nèi)傷之燥,乃人之本病,由于精血下奪而成,或因偏餌燥藥所致?！惫蕛?nèi)燥為臟腑功能失常致津液輸布障礙或陰津虧虛或熱極傷津形成。從陰陽(yáng)毒的病機(jī)看,內(nèi)燥致病實(shí)為內(nèi)火致病的進(jìn)一步進(jìn)展,即津血大傷,燥瘀互結(jié),燥盛則干。癥狀表現(xiàn)為皮膚干燥枯萎、脫發(fā)、斑疹色暗脫屑、神疲乏力、口干口苦、舌紅干少苔、脈細(xì)澀等。SLE主要為臟腑虧損所致內(nèi)燥,治當(dāng)以滋陰養(yǎng)血、活血化瘀為法。

6 小結(jié)

SLE作為無(wú)法根治且難以治療的免疫系統(tǒng)疾病,其病情復(fù)雜多樣,病程遷延綿長(zhǎng),目前中醫(yī)病因病機(jī)眾說(shuō)紛紜,本文從內(nèi)生五邪的致病特點(diǎn)闡述SLE的病因病機(jī)及臨床表現(xiàn),五邪為病,相互影響,起病前僅為臟腑及氣血津液的改變,在機(jī)體承受范圍內(nèi),并無(wú)明顯的癥狀改變,隨著機(jī)體功能進(jìn)一步損耗,正不勝邪,在外邪侵襲下,內(nèi)外合邪,共同致病,形成SLE本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)。故在治療SLE的過(guò)程中,要系統(tǒng)全面地考慮疾病的發(fā)生與發(fā)展,在顧全大局的基礎(chǔ)上,實(shí)施個(gè)體化治療方案。在未來(lái)的研究中,學(xué)者們應(yīng)該以中醫(yī)理論為基礎(chǔ),進(jìn)一步明確中醫(yī)藥治療SLE的作用機(jī)制,形成規(guī)范的診療體系,發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)。