張魯鋒 凌云鵬 宮一辰 付元豪 楊 航

(北京大學(xué)第三醫(yī)院心臟外科，北京 100191)

微創(chuàng)直視小切口冠狀動脈旁路移植術(shù)(minimally invasive direct coronary artery bypass grafting，MIDCAB)是經(jīng)左前外側(cè)胸部小切口在直視下獲取左側(cè)乳內(nèi)動脈(left internal mammary artery，LIMA)并與冠狀動脈前降支(left anterior descending artery，LAD)完成吻合。MIDCAB技術(shù)使用胸壁拉鉤系統(tǒng)懸吊左側(cè)胸壁獲取LIMA，手術(shù)器械簡單，適合于不具備機(jī)器人手術(shù)條件的單位開展微創(chuàng)冠狀動脈旁路移植術(shù)。對于合并左側(cè)胸腔粘連者，應(yīng)用機(jī)器人或者胸腔鏡分離粘連操作困難，手術(shù)時間長，術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥多。我科2015年8月～2019年4月應(yīng)用MIDCAB治療16例合并左側(cè)胸腔粘連的冠狀動脈狹窄，總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男12例，女4例。年齡52～67歲，(59.4±7.2)歲。均有活動后胸悶、憋氣。冠狀動脈造影檢查提示前降支近中段血管狹窄>70%，由于血管鈣化或分叉位置病變不適于行經(jīng)皮冠脈支架治療。術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)51%～65%,(57.6±6.8)%，左室舒張末內(nèi)徑44～58(51.2±6.1)mm。左側(cè)肺葉切除術(shù)史4例(分別為良性結(jié)節(jié)切除術(shù)后5年，左上肺癌術(shù)后4年，左肺癌術(shù)后2年，左上肺結(jié)核切除術(shù)后2年)，術(shù)前CT均提示左側(cè)膈肌輕度抬高，縱隔稍向左偏。肺結(jié)核史2例，分別于30年、21年前診斷，抗結(jié)核治療過程不詳，已停藥多年，術(shù)前胸部CT檢查提示雙側(cè)胸腔廣泛粘連。其余10例術(shù)前CT未提示胸膜粘連征象。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：合并左側(cè)胸腔粘連的冠狀動脈前降支旁路移植均接受左前外側(cè)胸部微創(chuàng)小切口不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)。不因合并左側(cè)胸腔粘連而改為正中開胸手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 全身麻醉，雙腔氣管插管，平臥位，左側(cè)胸部墊高30°。于右前肩部及左后胸壁粘貼除顫電極板并與體外自動除顫儀連接。經(jīng)左前外側(cè)第5肋間6～7 cm切口進(jìn)胸，置入切口保護(hù)套及乳內(nèi)動脈拉鉤，在直視下使用低能量電刀直接分離胸腔粘連至胸腔頂部。按照常規(guī)步驟游離LIMA近段直至無名靜脈水平，遠(yuǎn)端游離至第5或6肋間水平，LIMA分支使用筆式鈦夾鉗夾閉。全身肝素化后離斷LIMA，LIMA末端修剪后經(jīng)管腔注入尼卡地平溶液擴(kuò)張血管，松開哈巴狗止血鉗確定LIMA血流量滿意。冠狀動脈切開后，常規(guī)放置分流導(dǎo)管以避免發(fā)生冠脈缺血誘發(fā)室顫或嚴(yán)重血流動力學(xué)紊亂。用8-0單股聚丙烯縫線進(jìn)行血管吻合。魚精蛋白中和肝素后關(guān)閉心包。放置左側(cè)胸腔引流管，恢復(fù)為雙肺通氣，肺完全復(fù)張后關(guān)閉切口。

1.2.2 圍術(shù)期抗栓治療方案 術(shù)前口服阿司匹林100 mg/d直至術(shù)前1天，術(shù)后第1日或切口引流減少后(<80 ml/12 h)開始終生口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d治療1年。

2 結(jié)果

術(shù)中證實(shí)10例為非特異性胸腔粘連，4例左側(cè)胸腔手術(shù)后粘連，2例結(jié)核性胸膜炎導(dǎo)致的胸腔粘連。2例結(jié)核性胸膜炎為全部胸膜粘連，其余均為局限分布的胸膜粘連帶。16例均順利完成LIMA與冠狀動脈前降支移植，無中轉(zhuǎn)開胸。LIMA獲取時間22～37(27±6)min，呼吸機(jī)使用時間5～12(8.1±3.7)h，監(jiān)護(hù)室停留時間16～31(22.5±10.6)h。16例均未輸血。圍手術(shù)期無心肌梗死，住院期間無腦卒中和腎功能不全。1例再次胸腔手術(shù)者術(shù)后3個月傷口未愈合，經(jīng)清創(chuàng)縫合后2周愈合。10例出院時行冠狀動脈造影檢查，提示LIMA-LAD均通暢。隨訪時間3～32個月，中位數(shù)15個月，無主要不良心腦血管事件發(fā)生。

3 討論

MIDCAB通過左側(cè)胸腔在直視下獲取LIMA，在心臟穩(wěn)定器輔助下完成LIMA至LAD的旁路移植，具有切口美觀、創(chuàng)傷小、出血少和術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。這項技術(shù)既可以單獨(dú)應(yīng)用于治療冠狀動脈前降支病變[1]，也可以與經(jīng)皮冠脈介入技術(shù)復(fù)合治療冠狀動脈多支血管病變[2]。小切口直視、胸腔鏡技術(shù)以及機(jī)器人等微創(chuàng)技術(shù)均可以經(jīng)過左側(cè)胸腔完成LIMA的獲取和冠狀動脈的吻合。臟層和壁層胸膜廣泛粘連使胸腔鏡術(shù)野顯露和機(jī)器人技術(shù)操作較為困難，并且昂貴的花費(fèi)和較長的手術(shù)準(zhǔn)備時間限制其應(yīng)用。Nakagawa等[3]報道使用胃網(wǎng)膜動脈成功對于4例再次手術(shù)的患者右冠狀動脈或后降支動脈進(jìn)行旁路移植。對于再次心臟手術(shù)者，Wolf等[4]報道可以應(yīng)用MIDCAB技術(shù)進(jìn)行LIMA到LAD的再血管化治療。

對于左側(cè)胸腔粘連，胸腔鏡下可以完成LIMA的獲取，但技術(shù)難度高，成功率下降，中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)或損傷LIMA發(fā)生率較高。LIMA與LAD吻合遠(yuǎn)期通暢率高，10年通暢率在95%～99%[5]，放棄LIMA使用大隱靜脈移植血管會影響長期預(yù)后。因此，對于合并左側(cè)胸腔粘連者，探索一種技術(shù)可靠、效果確切的獲取LIMA方式和旁路移植方式具有重要意義。

在臨床實(shí)踐過程中，我們觀察到經(jīng)左前外側(cè)胸部小切口直視下分離胸腔粘連技術(shù)上簡單可靠，易于掌握，獲取LIMA效果可靠，流量滿意。本組16例中，10例為非特異性炎性粘連，可能與患者長期吸煙或既往胸膜炎、胸腔積液等有關(guān)系，4例有左側(cè)肺葉切除手術(shù)史，這14例粘連程度較輕，大部分為壁、臟層胸膜之間的局部粘連帶，在直視下用電刀分離較為簡便，不易損傷肺組織導(dǎo)致術(shù)后氣胸或支氣管胸膜瘺。而2例結(jié)核性胸膜炎的胸膜粘連廣泛而致密，分離時需倍加小心，避免損傷肺組織，為減小手術(shù)創(chuàng)面，我們僅游離LIMA下方的胸腔粘連組織，以便于進(jìn)一步顯露、游離LIMA。由于此部位肺組織靠近胸骨，隨呼吸的活動度大，粘連程度較外側(cè)胸壁明顯減輕，游離粘連技術(shù)難度與風(fēng)險較小。沿LIMA游離至胸腔頂部可以顯露全程LIMA，不必分離整個胸腔粘連。

對于合并胸腔粘連者，術(shù)后要在直視下進(jìn)行雙肺通氣，以確定肺組織完全復(fù)張，避免術(shù)后出現(xiàn)限制性肺不張導(dǎo)致呼吸功能不全或肺部感染，需要特別注意。胸腔引流管應(yīng)該盡量放于胸腔最低點(diǎn)，便于滲液引流。由于廣泛的粗糙粘連接觸面具有促進(jìn)凝血的作用，在不合并外科性出血的前提下，合并粘連者術(shù)后胸腔引流量更少。本組16例均無需輸血。

本組1例因左上肺結(jié)核行左上肺葉切除手術(shù)后2年，MIDCAB手術(shù)后3個月出現(xiàn)切口不愈合，竇道有分泌物持續(xù)排出，痰液和傷口分泌物均未發(fā)現(xiàn)結(jié)核感染的證據(jù)，經(jīng)徹底傷口清創(chuàng)和縫合，2周后傷口愈合良好。

16例中10例出院前接受冠狀動脈造影檢查，LIMA-LAD橋血管均通暢，證實(shí)這一技術(shù)效果可靠。

綜上，對于左側(cè)胸腔粘連者，MIDCAB易于推廣，技術(shù)可靠，效果良好。