何靜平 王祖杰

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350108；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬南平市人民醫(yī)院，福建 南平 353000

骶髂關(guān)節(jié)綜合征又稱骶髂關(guān)節(jié)錯縫癥[1]，是指由于外力沖擊作用于骶骨與髂骨的耳狀關(guān)節(jié)面，而造成骶髂關(guān)節(jié)及其周圍韌帶肌肉損傷，從而產(chǎn)生一系列癥狀的疾病[2]。本病在中醫(yī)學(xué)上屬于“骨錯縫”范疇，為中醫(yī)傷科特色病癥。骶髂關(guān)節(jié)的運(yùn)動以前傾和后翻兩種類型最為常見[3]。在生理結(jié)構(gòu)上而言，女性骶髂關(guān)節(jié)運(yùn)動度大于男性，加之骨盆及腰骶部的肌肉組織力量相對孱弱。同時由于女性在生育后體內(nèi)內(nèi)分泌改變而使骨盆及腰骶部周圍韌帶更加松弛，故而本病發(fā)生女性多見于男性[4]。骶髂關(guān)節(jié)紊亂導(dǎo)致的骶髂部疼痛以非手術(shù)方式或介入治療多見，其中肌肉鍛煉或局部封閉注射作為主要治療方式[5]。近年來，對于本病的治療方面，針灸及推拿手法治療也逐步展示其優(yōu)勢所在，當(dāng)出現(xiàn)因骶髂關(guān)節(jié)紊亂而造成的疼痛治療思路上也應(yīng)重視對局部組織及解剖位置的處理[6]。

從中醫(yī)整體觀入手，當(dāng)骶髂關(guān)節(jié)位置發(fā)生細(xì)微改變，雖表面感覺差異不顯，但微觀而言，人的整體結(jié)構(gòu)、力矩平衡已發(fā)生改變。筆者認(rèn)為骶髂關(guān)節(jié)紊亂致病根本在于骶髂關(guān)節(jié)的錯位，而由此造成結(jié)構(gòu)失衡及肌肉整體力矩改變而發(fā)病。由此在本病的治療上不僅僅應(yīng)該針對局部疼痛的消除，也應(yīng)注意從錯位的關(guān)節(jié)上入手。筆者跟師期間觀察到王祖杰主任醫(yī)師以電針及手法整復(fù)治療骶髂關(guān)節(jié)綜合征的病例，療效明顯，現(xiàn)報告如下。

1 病案舉例

患者某某，女，51歲，工人，初診：2018年11月9日。主訴：腰骶及右側(cè)臀部疼痛8天。病史：患者8天前因搬運(yùn)重物時不慎扭傷，致腰骶部及右側(cè)臀部疼痛，痛處固定拒按，呈針刺樣疼痛，彎腰受限，轉(zhuǎn)側(cè)不利，行走困難，久坐不能，坐位時右側(cè)臀部觸椅后疼痛加劇，仰臥時喜患肢屈曲，行走不便，疼痛經(jīng)按揉或休息無法改善，無伴下肢麻木，咳嗽、噴嚏時癥狀無變化，無尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿；無潮熱、盜汗，無進(jìn)行性消瘦；腰部疼痛與天氣變化無關(guān)。未予重視及系統(tǒng)治療，自行予以熱敷處理，癥狀未見好轉(zhuǎn)；精神尚可，納可寐欠安，二便調(diào)，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈澀。查體：BP：120/70 mmHg，腰椎生理曲度存在，腰部活動受限，前屈10°，后仰0°，左右側(cè)屈5°，左右旋轉(zhuǎn)5°，雙側(cè)腰肌、骶棘肌緊張及壓痛(+++)；雙側(cè)L3-5棘突及棘突旁壓痛(++)；兩側(cè)髂嵴不等高，左側(cè)高于右側(cè)，右側(cè)髂后上棘低于左側(cè)，平臥時右下肢短于左下肢，右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)較左側(cè)突起，伴明顯壓痛及叩擊痛，可捫及少許痛性筋結(jié)，右側(cè)臀中肌、臀大肌壓痛(+++)，部分可傳導(dǎo)至右側(cè)小腿外側(cè)；屈頸試驗(yàn)及雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陰性；右側(cè)“4”字試驗(yàn)陽性，骨盆分離試驗(yàn)、擠壓試驗(yàn)陽性，右下肢髖膝屈曲試驗(yàn)及下肢后伸試驗(yàn)陽性，左側(cè)“4”字試驗(yàn)陰性，雙側(cè)肢體位置覺正常。骨盆動態(tài)觸診：右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)活動較左側(cè)差。雙側(cè)肢體肌力、肌張力正常。雙側(cè)肢體膝腱、跟腱反射減退，鞍區(qū)及雙側(cè)足背針刺痛覺、溫度覺減退，雙側(cè)Babinski征、Chaddock征、Gordon征、Oppenheim征陰性。右側(cè)L2-S1夾脊穴、八髎、秩邊、環(huán)跳壓痛(+++)。輔助檢查：X片：骨盆諸骨未見明顯異常，腰椎輕度退行性變。關(guān)節(jié)CT：右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)退行性變，不排除髂骨致密性骨炎，請結(jié)合臨床相關(guān)檢查。西醫(yī)診斷：骶髂關(guān)節(jié)綜合征(右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)后錯位)；中醫(yī)診斷：骨錯縫(氣滯血瘀證)。治療以行氣活血、舒筋通絡(luò)止痛為原則。

先予電針治療，取穴：L2-S1夾脊穴、氣海俞、委中、昆侖、秩邊、環(huán)跳、腎俞、大腸俞(均取雙側(cè))、阿是穴。操作：患者取俯臥位，針刺部位常規(guī)消毒后，以0.35 mm×50 mm漢醫(yī)牌一次性針灸針直刺進(jìn)針，針刺得氣后予接電針，以雙氣海俞-阿是穴、雙委中-雙昆侖、雙秩邊-雙環(huán)跳、雙腎俞-雙大腸俞組合，每日交替，取其中4組以低頻連續(xù)波治療25～30分鐘，每日1次。電針治療結(jié)束后續(xù)予骶髂關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)矯正錯位的骶髂關(guān)節(jié)：①復(fù)位前準(zhǔn)備:輕柔手法放松腰、臀、腿部肌肉，并彈撥患側(cè)的筋結(jié)使之松解。②右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)后錯位復(fù)位操作：體位擺放：病人的患腿在上、側(cè)臥，屈膝將患腿的腳置于健腿的膝腘處，并將患腿置于床緣外，囑其雙手交叉置于胸前，左手抱住右手上臂。術(shù)者面向患者，以自己左大腿頂住患腿的大腿前外側(cè)。并將右手置于病人的右肩前方，并向后推，使病人的上身向后、向外旋轉(zhuǎn)，直到骶髂關(guān)節(jié)處鎖住。再以左手豆?fàn)罟琼斪〔∪说挠吟墓堑暮笙虏课?，而其前臂與身體的縱軸形成30°～35°方向，術(shù)者上身向下壓，經(jīng)左手豌豆骨朝著頭部及前方瞬間發(fā)頓力以完成矯正。手法整復(fù)3天1次。電針及手法治療以9天為1療程。經(jīng)住院治療12天后患者訴腰骶部疼痛不適感消失，活動無受限，查體：腰部活動范圍：前屈約65°，后仰30°，左右側(cè)屈35°，左右旋轉(zhuǎn)35°；雙側(cè)腰肌、骶棘肌壓痛(-)；雙側(cè)L3-5棘突及棘突旁壓痛(-)；雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)壓痛(+)，右側(cè)“4”字試驗(yàn)可疑陽性，左側(cè)“4”字試驗(yàn)陰性，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陰性。2個月后隨訪患者訴癥狀無復(fù)發(fā)。

2 討論

骨縫概念于藺道人的《仙授理傷續(xù)斷秘方》一書記錄有：“凡左右損處，只相度骨縫，仔細(xì)捻捺，忖度便見大概”。由此可知，通過體表檢查可大概了解骨頭間的位置關(guān)系。骶髂關(guān)節(jié)為一密切相嵌互鎖結(jié)構(gòu)，其活動被周圍分布的骶髂韌帶、骶棘韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶等韌帶限制，從而確保骨盆的穩(wěn)定。同時骶髂關(guān)節(jié)也是一個滑膜關(guān)節(jié)，填充在骶粗隆與髂粗隆之間縫隙的纖維是承受上身重力、傳遞力量以及緩沖力的關(guān)鍵所在。清代吳謙所著的《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中描述“若脊筋隴起，骨縫必錯，……”、《中國接骨圖說》提到“跌打傷損，瘀聚凝結(jié)，若脊筋隴起，骨縫必錯，則不可能俯仰”、《難經(jīng)》言“四傷于筋，五傷于骨”，這些記載均表明筋骨相關(guān)，傷筋與動骨二者休戚相關(guān)。骶髂關(guān)節(jié)部位的韌帶常處于高負(fù)荷之下，所以一旦骶髂關(guān)節(jié)纖維損傷，將難以繼續(xù)維持骶髂關(guān)節(jié)的完整以及受力均衡。時間日久，由于關(guān)節(jié)有關(guān)韌帶長期反復(fù)損傷、滲出、機(jī)化，機(jī)化組織填滿關(guān)節(jié)腔隙，滯礙骶髂關(guān)節(jié)自行復(fù)位，繼發(fā)關(guān)節(jié)不穩(wěn)，引起反復(fù)發(fā)作、頑固性的下腰部疼痛。有研究[7]總結(jié)關(guān)節(jié)局部的軟組織會因錯位而產(chǎn)生無菌性炎癥、水腫等病理改變。病例患者年歲過半，先后天之氣漸缺，加之閃挫外因，氣虛則推動無力，血瘀筋結(jié)則進(jìn)一步使運(yùn)行漸緩的氣血進(jìn)一步阻滯，困于局部而血瘀氣阻凝結(jié)成病灶。

該病病處在骨，按中醫(yī)臟腑辨證而言與腎關(guān)系密切，王祖杰主任醫(yī)師結(jié)合患者舌脈及痛癥表現(xiàn)，認(rèn)為本病屬氣滯血瘀證，故針灸取腎之背俞穴以調(diào)其發(fā)端，腎俞穴為腎臟寒濕水氣外輸膀胱經(jīng)的場所，經(jīng)此以后的水氣大部分歸于地部，小部分吸熱上行，當(dāng)經(jīng)絡(luò)之氣因扭挫傷造成氣機(jī)阻滯時，針此處以益腎調(diào)氣，加上助膀胱經(jīng)水濕之氣吸熱上行的昆侖以利氣化，上行氣機(jī)；取秩邊因臀部附近的水濕之氣于本穴散熱冷縮以下行補(bǔ)充地部經(jīng)水，一升一降，使氣機(jī)調(diào)達(dá)。委中為血中郄穴，足少陽之氣與足太陽之氣疊行于此，用以協(xié)助腎氣運(yùn)行，助血?dú)鈺惩?。環(huán)跳可治“環(huán)而不跳”之疾，氣海俞、大腸俞、下腰段的華佗夾脊穴相配總以理氣舒經(jīng)活絡(luò)。選用電針以助氣血運(yùn)行，以低頻連續(xù)波長時以抑制感覺神經(jīng)和運(yùn)動神經(jīng)，緩解局部疼痛，先予電針療法使局部“筋歪”逐步松弛，緩解因錯位致使身體保護(hù)性的痙攣屈縮，再以手法對骶髂關(guān)節(jié)進(jìn)行微調(diào)復(fù)位。

從肌肉長度及當(dāng)量力臂分析上而言，肌肉組織具有收縮性，這是產(chǎn)生環(huán)節(jié)運(yùn)動的原因[8]，但當(dāng)關(guān)節(jié)出現(xiàn)錯位，肌肉本應(yīng)產(chǎn)生收縮的范圍出現(xiàn)變化，從而進(jìn)一步形成力量失衡。中國整脊學(xué)的“一圓一說兩論”認(rèn)為當(dāng)骶髂關(guān)節(jié)因力與其他致病因素會產(chǎn)生關(guān)節(jié)內(nèi)外力學(xué)環(huán)境的失衡狀態(tài)[9]，故手法整復(fù)亦為本病治療的關(guān)鍵所在。該患者兩側(cè)髂嵴不等高，平臥位時雙下肢長短不一，右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)較左側(cè)突起，疼痛及筋結(jié)集中表現(xiàn)于右側(cè)，且骨盆動態(tài)觸診右側(cè)關(guān)節(jié)較左側(cè)活動差，由此可判斷出患者右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)發(fā)生了向后的位移，按局部解剖上來看，與骶髂關(guān)節(jié)相關(guān)的肌肉如臀大肌、臀中肌、背闊肌等及胸腰筋膜均在此分布，當(dāng)局部位置發(fā)生偏移，生物力矩就隨之發(fā)生改變。有研究[10]表明推拿手法在本病治療上卓有成效。當(dāng)關(guān)節(jié)運(yùn)動模式的紊亂之時，肌肉應(yīng)力情況發(fā)生變化，肌肉產(chǎn)生自我保護(hù)性的收縮而形成筋結(jié)狀的病理狀態(tài)，故王祖杰主任醫(yī)師在行手法復(fù)位前予局部肌肉放松的同時對病理性的結(jié)節(jié)點(diǎn)予以相應(yīng)的松解，再予手法以寸勁助錯位的骶髂關(guān)節(jié)恢復(fù)其原本位置。王祖杰主任醫(yī)師從肌肉力量失衡入手，分別從針刺對機(jī)體細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的改變及手法對人體微小關(guān)節(jié)的調(diào)整，從內(nèi)而外，標(biāo)本兼顧，使得本病的治療在即刻療效和治療結(jié)束后的近期療效方面皆有所保證。

筆者亦在此次醫(yī)案整理記錄中，認(rèn)為治病要有全局眼光，既要治療當(dāng)前癥狀，也要考慮內(nèi)在細(xì)胞等環(huán)境改變，充分發(fā)揮針灸在治療疾病方面的療效作用。骶髂關(guān)節(jié)位置的細(xì)小變化改變雖小，但其影響不容忽視。恰如針刺及手法微調(diào)，雖看似簡便卻在疾病治療上體現(xiàn)了局部與整體的有機(jī)統(tǒng)一，筆者認(rèn)為本案例在治療上，結(jié)合現(xiàn)代美式手法，配合針灸疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整陰陽作用，二者雙管齊下，故而在本病的治療上得以見效。

綜上，在治療骶髂關(guān)節(jié)后錯位時可運(yùn)用此法。目前本案例僅在骶髂關(guān)節(jié)紊亂綜合征的后錯位改變的實(shí)際治療中效果明顯，對于其他類型的錯位或合并其他問題一起引發(fā)下腰痛表現(xiàn)的療效尚待進(jìn)一步臨床嘗試探索。本醫(yī)案雖為個案記錄，研究病例數(shù)尚不足，但仍可為臨床及有關(guān)研究提供治療參考。