●李安祥

柴胡始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，被列為上品，“主心腹腸胃結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，為臨床常用藥。因“柴胡劫肝陰”之說，柴胡的臨床應用在一定程度上受到了限制?！安窈俑侮帯敝f首見于張鳳逵《治暑全書》[1]，后世醫(yī)家對此觀點眾說紛紜，甚至有些醫(yī)家望而生畏。中醫(yī)用藥是靈動的，關于柴胡是否劫肝陰應該放在具體的案例中具體分析，筆者結(jié)合本人臨證案例對此論述于次，供同道參閱指正。

1 病案舉隅

王某，女，34 歲，2017 年5 月9日初診。主訴：自覺身熱伴腹痛7天?；颊哂? 天前到我國南方游玩，當日下午開始出現(xiàn)發(fā)熱，微惡寒，咽痛，惡風，體溫37.3℃，因其曾因病自學中醫(yī)并推崇經(jīng)方，故自查舌尖紅、脈浮數(shù)后自行服中藥治療（5月1日晚上自服小柴胡湯丸，另用桔梗10g、連翹20g 熬水，服用一碗，未見汗出。5 月2 日早上仍按前一天用藥，仍發(fā)熱不退，至中午時分體溫上升到38.3℃，咽部疼痛加重，自擬方：柴胡30g，黃芩10g，桔梗10g，黨參15g，生甘草10g，生姜15g，大棗20，姜半夏15g，生石膏30g，連翹30g，1 劑，水煎，分早晚2 次服用。第1 次服藥后2 小時內(nèi)大汗出，但體溫未降，自予補充水分；第2 次服藥后體溫降至36.8℃，咽部疼痛逐漸消失。5 月3 日為防止病情反復，按前一天藥方再服1 劑）。近7 日患者仍然自覺身熱，手心熱，身困乏力，臍周疼痛，精神差，納差，時有少汗出，口微渴，惡寒，舌淡紅苔少，脈細數(shù)。此屬熱病傷津，余熱未清，氣津兩虛之證，治以清熱益氣生津，佐以緩急止痛。藥用：竹葉4g，粳米30g，法半夏10g，北沙參15g，生甘草6g，生白芍15g，石膏15g，麥冬10g，3 劑。藥后諸癥悉除，未再復發(fā)。

按此病例屬于風熱感冒治療后余熱未清，氣陰兩傷之證。正合仲師《傷寒論》中“傷寒解后，虛贏少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之”之論。方中以竹葉、石膏清解余熱；黨參、甘草益氣生津；麥冬、粳米滋養(yǎng)肺胃之陰；法半夏辛溫和胃降逆，一則緩解石膏、麥冬涼潤不致呆滯，二則竹葉、石膏、麥冬可減輕半夏的溫燥之弊，為陰陽互補的配伍；生白芍養(yǎng)血和營，與甘草合用取方芍藥甘草湯，可酸甘化陰，緩急止痛。芍藥甘草湯出自《傷寒論》29條之下謂：“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也，得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復其陽，若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。”藥證合拍，服后而愈。

2 理論探討

2.1 太陰風溫之辨縱觀此次發(fā)病及治療過程，五一期間南方氣溫已走高，患者素體陰虛，結(jié)合前期所出現(xiàn)的發(fā)熱、舌紅、咽痛、脈浮數(shù)等癥狀，應為“太陰風溫”，時方銀翹散辛涼解表較為合拍，但傷寒學者不一定認同。吳鞠通的《溫病條辨》認為“初春陽氣始開，厥陰行令，風夾溫也”形成風溫，溫病由口鼻而入，自上而下，始手太陰，這一點與傷寒感受寒邪通過肌表的毛竅而入不同。《溫病條辨》第二條曰：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰?！钡谌龡l云：“太陰之為病，脈不緩不緊而動數(shù)，或兩寸獨大，尺膚熱，頭痛，惡風寒，身熱自汗，口渴，或不渴，而咳，午后熱甚者，名曰溫病?！贝送猓~天士在《溫熱論》中記載：“溫邪上受，首先犯肺……肺合皮毛而主氣，故云在表。”銀翹散方治療外感溫病初起，邪在上焦肺，以肺熱癥狀為主要表現(xiàn)，癥見發(fā)熱、口渴、有汗、脈數(shù)。銀翹散方中也用到了辛溫藥，故銀翹散證也可以有惡寒的表現(xiàn)，只是程度較輕而已。所以惡寒與否不是區(qū)別太陰溫病的關鍵點。傷寒學者肖相如教授將銀翹散主證表述為肺熱為主兼有輕微的表寒證，銀翹散的功效在于重用連翹、銀花、蘆根等清熱藥以清解肺熱，稍加荊芥穗、豆豉等辛溫解表藥以發(fā)散在表之寒邪。

2.2 柴胡劫陰之弊“少陽之上，火氣治之”，本例患者學習經(jīng)方從少陽用藥也是對證的，可丸者緩也，未能及時控制，風熱直射咽喉，體溫上升，雖及時調(diào)整湯藥使病情得到有效控制，但從后期的癥狀及舌脈可知津液受損明顯。分析原因有三：一則熱為陽邪，易傷津耗液；二則解表汗出，體液丟失；三則柴胡過用，古有截肝陰之說不可不慎。關于“柴胡劫肝陰”之說，歷來頗有爭議，尚無定論。贊同劫肝陰者有之，如葉天士、張景岳、岳美中等；認為柴胡無劫肝陰之弊的亦不在少數(shù)，如徐靈胎、唐宗海、章次公等。就本案而言，熱邪雖易耗津液，但方中已用連翹、黃芩苦寒折熱，并用甘草、黨參甘淡益陰，且汗出后亦及時補充液體，竟還出現(xiàn)明顯的津液受損，最有可能當屬柴胡劫肝陰之弊，推測與柴胡過量、熱退后反復應用及患者本身偏于陰虛體質(zhì)有關。《中藥學》[2]教材認為柴胡苦、辛、微寒，歸肝經(jīng)、膽經(jīng)，具有解表退熱、疏肝解郁、升舉陽氣的功效，主治表證發(fā)熱、寒熱往來、瘧疾、少陽證、胸肋脹痛、情志抑郁、月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)、氣虛下陷、臟器脫垂等癥。江西中醫(yī)藥大學已故傷寒大家陳瑞春教授對“柴胡劫肝陰”有一定的認同，認為“從柴胡有升散外達的功能來看，如腎陰虧損、肝陽亢旺者，當慎用或忌用。但臨床上三陽外感用大量亦無礙，對肝膽疾患為必用之藥，量大些亦無礙。若用量大，服用時間久，確有傷陰之弊，應當注意”[3]。此說比較中肯，符合臨床實際。需要指出的是中藥在很大程度上是通過聯(lián)合組方起作用，因此應注重方藥間的配伍及劑量調(diào)配。楊文潮[4]對《傷寒論》《金匱要略》含有柴胡的方子進行整理時，發(fā)現(xiàn)仲景凡用柴胡，必與養(yǎng)陰藥并用。如柴胡去半夏加瓜蔞湯配伍的養(yǎng)陰藥為人參和瓜蔞根；柴胡桂枝干姜湯配伍的養(yǎng)陰藥為瓜蔞根；大柴胡湯配伍的養(yǎng)陰藥為芍藥；柴胡加龍骨牡蠣湯配伍的養(yǎng)陰藥為人參。岳美中老主張“舌苔白潤，脈弦或濡，并有柴胡證”方可應用。筆者以為臨床上應該辯證看待“柴胡劫肝陰”之說，不可望而生畏，亦不可濫用。特別是素體陰血不足、大汗傷津者，盡量避免單用、久用或大量應用；非用不可者應配合白芍、石膏或黨參等養(yǎng)血生津之品。推而廣之：凡升藥、散藥，皆有可能損害陰液，不單是肝陰。對于升藥、散藥，陰虛者應不用或少用、兼用。