蕭鳳珠 吳 暉 邵 丹

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350000

膿毒癥作為一種臨床常見急危重癥，因其具有病勢(shì)兇險(xiǎn)、病死率高的特點(diǎn)而成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的研究重點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為膿毒癥是機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)，并伴有危及生命的器官功能衰竭的全身炎癥反應(yīng)綜合征。病原體侵入機(jī)體，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，炎癥因子大量釋放入血，而后過度的炎癥反應(yīng)發(fā)展至免疫麻痹或免疫抑制[1]。機(jī)體的免疫功能紊亂是膿毒癥的主要發(fā)病機(jī)制，因此免疫治療是當(dāng)下膿毒癥治療的研究熱點(diǎn)[2]。中醫(yī)認(rèn)為膿毒癥是正氣不足，毒熱侵犯機(jī)體，蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)，絡(luò)脈瘀滯，瘀毒互結(jié)于脈絡(luò)，而后氣血失運(yùn)，臟腑失養(yǎng)致病[3]?！耙话闾撟C”是膿毒癥發(fā)病的首要病因，“急性虛證”是近年來對(duì)于急危重癥提出的新概念[4]。筆者立足于前人的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自身臨床體會(huì)，對(duì)膿毒癥的“一般虛證”與“急性虛證”探析如下。

1 膿毒癥之“虛”分析

1.1 一般虛證 一般虛證是由先天不足、后天失養(yǎng)、久病耗損等多種原因?qū)е碌囊唤M慢性虛證表現(xiàn)的病理概括。膿毒癥發(fā)病的根本原因?yàn)闄C(jī)體自身防御功能弱，正氣不足。王冰曰“虛邪，謂乘人之虛而為病者”。疾病的發(fā)生不外乎邪正交爭(zhēng)，邪實(shí)為外在因素，正虛是內(nèi)在因素，正虛貫穿膿毒癥的整個(gè)病理進(jìn)展過程。虛主要為氣、血、陰、陽虧虛，臟腑虛損，實(shí)為熱、毒、瘀蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)，阻滯脈絡(luò)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰“正氣存內(nèi)，邪不可干”，機(jī)體抵抗力強(qiáng)，邪氣難以入侵，即使邪氣侵入，也能驅(qū)邪外出。人體是否感邪及感邪后是否發(fā)病，一定程度上取決于正氣的盛衰。

1.1.1 初期 膿毒癥早期，以實(shí)證為主，此期“邪盛正亦盛”。外感實(shí)邪由外入里侵襲機(jī)體，聚而為毒，熱毒壅塞，灼津?yàn)樘担铚}絡(luò)，留而為瘀，形成內(nèi)毒，內(nèi)外之毒合而為病，正氣盛尚能奮起抗?fàn)帯４藭r(shí)，機(jī)體處于全身炎癥反應(yīng)期，感染因素作用于機(jī)體，機(jī)體內(nèi)炎癥因子釋放，引起全身炎癥性反應(yīng)，此時(shí)機(jī)體免疫功能處于正常狀態(tài)。

1.1.2 中期 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“邪之所湊，其氣必虛”，加之“邪氣時(shí)時(shí)所熵，正氣時(shí)時(shí)所殃”，膿毒癥進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)邪盛正氣漸衰，進(jìn)入中期，表現(xiàn)為“虛實(shí)夾雜”的兼夾狀態(tài)，屬中醫(yī)學(xué)“虛勞”范疇，機(jī)體免疫功能開始降低，自身防御能力減弱，出現(xiàn)免疫抑制。在此階段，機(jī)體的抗炎因子、免疫細(xì)胞因子被活化，抗炎因子大量釋放入血，出現(xiàn)代償性抗炎反應(yīng)綜合征，代償性抗炎反應(yīng)綜合征與全身反應(yīng)綜合征同時(shí)存在并相互作用，導(dǎo)致機(jī)體的免疫功能出現(xiàn)紊亂。

1.1.3 極期 《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“壯火食氣”，隨著膿毒癥的不斷深入發(fā)展，毒熱蘊(yùn)結(jié)化火，進(jìn)一步耗傷正氣，加重氣虛。病變表現(xiàn)為“邪盛正衰”狀態(tài)，邪氣盛，正氣弱，邪毒內(nèi)陷，氣血受損，陰陽失衡，氣血陰陽虧虛，導(dǎo)致陰陽離決，臟腑衰竭，引發(fā)嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克。此期機(jī)體免疫抑制加劇，免疫功能徹底紊亂，持續(xù)性的免疫抑制狀態(tài)是膿毒癥的主要死因。

1.1.4 恢復(fù)期 膿毒癥發(fā)展到恢復(fù)期主要表現(xiàn)以“正虛邪戀”為主，表現(xiàn)為氣、血、陰、陽俱虛，此期邪實(shí)未完全去除，正氣較前恢復(fù)，機(jī)體仍處于免疫紊亂狀態(tài)，但免疫抑制較前減弱，免疫系統(tǒng)和凝血功能逐漸恢復(fù)正常。

1.2 急性虛證 古代醫(yī)籍中并沒有“急性虛證”的病名，但根據(jù)其病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)，在歷代醫(yī)籍中可追溯到類似記載，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便有關(guān)于急性疾病如“暴”、“卒”、“厥”等所致的虛證，《景岳全書》中的“氣厥”、“血脫”及《肘后救急方》的“卒中”均屬急性虛證的范疇。中醫(yī)學(xué)“虛證”主要指一般虛證，“急性”意為突發(fā)、猝然，“急性虛證”的理論是方邦江等[5]在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)后首次系統(tǒng)性提出的，是指突感外感六淫、內(nèi)傷七情、疫氣、失血、失液、中毒及各種外傷等急性的、嚴(yán)重的病理因素導(dǎo)致人體正氣迅速耗傷的一種病理狀態(tài)，其發(fā)病機(jī)制為諸邪蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)，邪氣亢盛，正虛無力抗邪，機(jī)體氣血、陰陽平衡驟然嚴(yán)重失調(diào)，正氣虛于一時(shí)，臟腑功能急劇衰竭。

一般虛證貫穿膿毒癥整個(gè)病程，病程長(zhǎng)。急性虛證則主要出現(xiàn)在膿毒癥極期、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克，是膿毒癥三大證型之一，與一般虛證相比，其具有急、危、重、虛的特點(diǎn)。膿毒癥基本病機(jī)是正氣衰弱，邪毒入侵，正邪相爭(zhēng)，正不勝邪，毒熱熾盛，耗氣傷陰，邪毒內(nèi)陷，絡(luò)脈氣血營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行不暢，痰濁瘀滯脈絡(luò)，氣機(jī)逆亂，邪毒阻滯，本虛標(biāo)實(shí)；毒熱最終致氣、血、陰、陽虧虛，甚則暴脫造成多臟器衰竭，全身多器官功能障礙，重者猝死，邪實(shí)未去，然正氣已虛。該證型以邪實(shí)為主，正氣衰竭，氣機(jī)逆亂，造成“陰陽離決，精氣乃絕”。

2 論治

中醫(yī)治法是立足于整體觀念的，人體虛實(shí)隨邪正消長(zhǎng)變化，治療膿毒癥根據(jù)機(jī)體的虛實(shí)偏頗，在治療上有所側(cè)重。膿毒癥主要發(fā)病機(jī)制為機(jī)體免疫功能紊亂，虛證貫穿膿毒癥的整個(gè)病程，扶正固本法可維持抗炎/促炎平衡，雙向調(diào)節(jié)患者免疫功能，保護(hù)和改善臟器功能，在膿毒癥的治療中，扶正固本法應(yīng)貫穿始終。

膿毒癥主要責(zé)之正氣虛，元?dú)馐钦龤獾闹饕糠?，“虛則補(bǔ)之”，膿毒癥正氣虧虛可以通過補(bǔ)益元?dú)?，從而達(dá)到扶正的目的。補(bǔ)益正氣在臨床中可以采用多種方法，應(yīng)依據(jù)疾病在不同階段的變化辨證采取不同的扶正方案。膿毒癥早期，邪毒由外入里，應(yīng)加強(qiáng)祛邪外出之力；膿毒癥恢復(fù)期正虛邪戀，氣血、津液、陰陽均虧虛，宜益氣養(yǎng)陰生津，可選用人參、西洋參等扶助正氣，以祛外邪。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明人參、西洋參等植物中含有人參皂苷Rb1，人參皂苷Rb1對(duì)心、肺組織有一定的保護(hù)作用，同時(shí)還能減輕膿毒癥的感染嚴(yán)重程度[6]；膿毒癥完全治愈后，可予以扶正固表，如玉屏風(fēng)散、生脈散等，扶正的同時(shí)兼顧養(yǎng)陰液，以防再次受邪，研究表明，生脈散經(jīng)現(xiàn)代制劑工藝制成的生脈注射液，在治療膿毒癥休克時(shí)療效確切，它能有效降低膿毒癥病死率，修復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，改善腦損失，并且效果優(yōu)于地塞米松[7]。

膿毒癥急性虛證正氣暴脫難復(fù)，屬“厥脫”范疇，治療上針對(duì)急性氣血陰陽的不足予以補(bǔ)益，扶助正氣。古代名家張景岳以補(bǔ)氣益血，養(yǎng)陰溫陽為治法，總結(jié)出了臨床救治常用的“中藥四維”，即將“人參、附子、大黃、熟地黃”四味補(bǔ)益藥作為急危重癥的主要藥物，人參、附子相配伍起到回陽救逆、益氣固脫的作用。膿毒癥“急性虛證”不僅是氣虛，還包括了血虛、陰虛、陽虛，臨床應(yīng)明辨虛證的類別，分而補(bǔ)益，氣虛臨床常見呼吸短促，動(dòng)則喘甚，倦怠乏力，納差，舌單脈細(xì)弱等，治宜行氣益氣，可選用黃芪、人參、黨參等；血虛常見面色無華，頭暈眼花，脈細(xì)澀等，宜養(yǎng)血活血，可選用當(dāng)歸、川芎、赤芍等；陽虛見形寒肢冷，脘腹冷痛，嘔吐泄瀉等，治宜溫里祛寒；陰虛可見口咽干燥、潮熱、虛煩不眠等，治宜養(yǎng)陰滋陰。扶正也不能忽視固本，補(bǔ)益的同時(shí)需兼用固澀，表虛不固出現(xiàn)自汗、盜汗予固表斂汗，脾虛泄瀉予固腸止瀉，腎虛遺精遺尿，予澀精止遺。

3 小結(jié)

膿毒癥病機(jī)復(fù)雜，證型紛繁，臨床上應(yīng)當(dāng)朔本求源，抓住疾病的核心，機(jī)體免疫功能紊亂，繼發(fā)免疫抑制是膿毒癥的主要發(fā)病機(jī)制?！疤摗睘槟摱景Y發(fā)病之本，虛證貫穿膿毒癥整個(gè)發(fā)展過程，因此，解決膿毒癥“虛”的主要矛盾，在膿毒癥的診治過程中是至關(guān)重要的，以扶正、固本為要，才能更好地提高膿毒癥治療的臨床療效。