王文佳 胡 芳 廖 越 徐 麗 袁金聲△

1．貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550025;2．貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550002

帶狀皰疹是一種由水皰-帶狀皰疹病毒引起的常見及多發(fā)皮膚病，當(dāng)機(jī)體免疫功能下降時(shí)，受某些因素(如冷、熱、藥物等)的刺激，潛伏于神經(jīng)節(jié)中的病毒被激活，沿神經(jīng)軸突到達(dá)所支配的皮膚細(xì)胞內(nèi)增殖，出現(xiàn)簇集性水皰，常呈帶狀分布，一般不超過體表中線[1]，同時(shí)，神經(jīng)節(jié)發(fā)炎壞死，產(chǎn)生劇烈神經(jīng)痛。本病好發(fā)于春秋季節(jié)，以成年患者居多，且發(fā)病率隨年齡增長而呈上升趨勢。若治療不及時(shí)，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，老年患者易見后遺留神經(jīng)痛，對生活造成嚴(yán)重影響[2]。西醫(yī)多以抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)、消炎止痛等為主要治療手段[3]。帶狀皰疹歸屬中醫(yī)“蛇串瘡”“纏腰火丹”等范疇，中醫(yī)辨證論治該病有獨(dú)特優(yōu)勢[4]。袁金聲教授系貴州省首批名中醫(yī)，第三批和第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事臨床五十余載，其善衷中參西，分期辨證治療帶狀皰疹療效頗佳。筆者有幸侍診于側(cè)，現(xiàn)將袁金聲教授師治療帶狀皰疹的臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

帶狀皰疹發(fā)病時(shí)水皰沿身體一側(cè)呈帶狀分布，宛如蛇行，故中醫(yī)稱為蛇串瘡，纏腰火丹，火帶瘡等。該病最早見于《諸病源候論·瘡病諸候》， “甑帶瘡者，繞腰生，此亦風(fēng)濕博于血?dú)馑?，狀如甑帶，因以為名，又云此瘡繞腰背則殺人”。病因也多有記載，《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書·火腰帶毒》云:“火腰帶毒，受在心肝二經(jīng)，熱毒傷心流于膀胱不行，壅在皮膚，此是風(fēng)毒也?！薄锻饪普凇せ鸬ぁ吩? “火丹者，心火妄動(dòng)，三焦風(fēng)熱乘之，故發(fā)于肌膚之表，有干濕不同，紅白之異……濕者色黃白，大小不等，流水作爛，又且多痛，此屬脾、肺二經(jīng)濕熱……腰脅生之，肝火妄動(dòng)，名曰纏腰丹”?？梢姳静∈歉惺芏拘?，熱、風(fēng)、濕、火郁阻經(jīng)絡(luò)，氣血凝滯所致。本病多發(fā)于年老或體弱者，“邪之所湊，其氣必虛”，袁金聲教授認(rèn)為本病是由于臟腑功能失調(diào)，正氣不足，濕熱火毒邪乘虛侵襲人體，蘊(yùn)結(jié)于肌膚而發(fā)，此為本虛標(biāo)實(shí)。前期以濕熱毒邪搏結(jié)脈絡(luò)為主，治宜清熱解毒、行氣止痛；后期以氣血瘀滯脈絡(luò)為主，治宜活血化瘀、搜絡(luò)止痛，同時(shí)兼顧補(bǔ)益正氣。

2 分期辨證治療

2.1 前期 帶狀皰疹發(fā)病后1～3周內(nèi)，一般有局部皮膚異樣感，如蟻?zhàn)吒小⑼从X敏感等前驅(qū)癥狀，隨后出現(xiàn)簇集性水皰，伴有痛感，根據(jù)水皰特征及循行部位可進(jìn)一步分型如下。

2.1.1 肝經(jīng)濕熱 皮損見紅斑、水皰明顯，多發(fā)于肝、膽經(jīng)脈循行的部位?；继幾茻崽弁?，伴有口苦咽干，煩渴納呆，小便黃赤，大便干結(jié)或稀爛不暢，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治宜瀉肝解毒，利濕止痛。方選龍膽瀉肝湯加減。發(fā)于胸脅者加香附、柴胡疏肝理氣；壯熱者加生石膏、蒲公英清熱瀉火；便秘者加生大黃、芒硝通便瀉熱；痛甚者加延胡索、川楝活血止痛。

2.1.2 脾胃濕熱 皮損處見水皰數(shù)量多，皰壁較松馳，易破，有滲液。多發(fā)生于腹部及下肢，疼痛較上型輕。伴有口渴不欲飲，胃納減退，腹脹便溏，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈緩或滑。治宜健脾利濕，清熱解毒。方用除濕胃苓湯加減。發(fā)于下肢者加牛膝、黃柏；腹?jié)M脹重者加木香、枳實(shí)除脹消滿；濕郁不化者加藿香、佩蘭芳香化濕。袁金聲教授認(rèn)為本病雖為本虛標(biāo)實(shí)，但發(fā)病前期火毒之勢熾盛，防補(bǔ)虛邪戀，應(yīng)急則治其標(biāo)。還需注意清熱解毒藥多為苦寒之品不可長用，中病即止，避免苦寒凝滯經(jīng)絡(luò)，有礙愈后。

2.2 后期 發(fā)病超過4周，皰疹基底瘀紅、血皰或皰疹大部分已消退或已結(jié)痂脫落，但患處區(qū)域仍疼痛不止，常伴有精神疲倦，夜睡不寧，煩躁不安，舌質(zhì)紫暗，苔白，脈弦。治以疏肝止痛、活血祛瘀。方用金鈴子散合血府逐瘀湯加減。余熱未清者加丹皮、赤芍清解血熱；脾虛者加白術(shù)、茯苓健脾和中；疼痛劇烈者加地龍、蜈蚣搜絡(luò)逐瘀，白芍、甘草緩急止痛，不寐者加炒酸棗仁、生龍牡養(yǎng)心安神。袁金聲教授認(rèn)為久病及久用峻猛苦寒之品可使正虛更甚，氣虛則血無力，血行不暢，加重血瘀，因此酌加黨參、黃芪、當(dāng)歸、白芍等益氣養(yǎng)血之品，既可佐制破瘀藥傷氣陰之弊，又可助氣行血，更好地發(fā)揮作用。

3 病案舉例

3.1 前期病案 患者張某，男，46歲，2018年11月18日，初診?；颊?天前無明顯誘因右側(cè)胸部及背部出現(xiàn)少許紅斑及水皰，疼痛明顯，呈陣發(fā)性牽扯樣痛，影響睡眠，病發(fā)前自覺背部不適，發(fā)緊微痛，自行服用頭孢類藥物，無明顯好轉(zhuǎn)，皮疹繼續(xù)增多，疼痛加劇，遂來就診?？淘\見：右側(cè)前胸及肋下見簇集性綠豆大小的水皰，呈條帶狀，周圍紅腫明顯，未過體表中線，陣發(fā)性牽扯樣痛至背部，刺痛難忍，不能入眠，口苦，心煩，小便黃，舌紅苔黃膩，脈弦滑。診斷為：蛇串瘡(前期)，辨為肝經(jīng)濕熱。治以清肝利濕、通絡(luò)止痛，方用龍膽瀉肝湯加減。藥用： 柴胡20 g，枳實(shí)10 g(打碎)，赤芍15 g，丹皮15 g，川楝20 g，元胡20 g，黃芩20 g，龍膽草9 g，虎杖15 g，馬鞭草15 g，川芎15 g，山梔10 g，夏枯草15 g，蒲公英15 g，法夏10 g，通草10 g，焦三仙各10 g。予3劑，水煎服，日1劑。囑患者不食辛辣燥熱之物，多食瓜果蔬菜，服用復(fù)合維生素。

二診(2018年11月21日)：患者服藥后，水皰未增多，痛減，仍牽扯至背部痛，每夜能入睡2 h左右，口苦略減，舌脈同前。上方有效，續(xù)服6劑，醫(yī)囑同前。

三診(2018年11月28日)：患者服藥后，無新發(fā)，原皰疹及周圍紅腫消退明顯，有褐色沉著，痛減明顯，背部偶痛，每夜能入睡5 h左右，口苦消，舌紅減苔黃膩退，脈弦。上方去法夏，防其燥熱傷陰，加丹參10 g，炒棗仁30 g，助其養(yǎng)心安神。予6劑，醫(yī)囑同前。

隨訪，告愈，仍叮囑其飲食清淡，持續(xù)服用復(fù)合維生素。

按：本例患者發(fā)病部位在右前胸肋及背部，此為肝、膽經(jīng)脈循行的部位，肝經(jīng)郁熱，郁而化火，或感受毒邪，火毒內(nèi)蘊(yùn)，熱毒蘊(yùn)結(jié)于肌膚，循經(jīng)而發(fā)條帶狀簇集水皰；脈絡(luò)氣血凝滯則刺痛難忍，不能入眠；火熱上炎則口苦；濕熱下注見小便黃；舌紅苔黃膩，脈弦滑均一派肝經(jīng)濕熱之象。擬方中龍膽草大苦大寒，能上清肝膽實(shí)火，下瀉肝膽濕熱；黃芩、山梔兩藥苦寒，歸肝膽三焦，瀉火解毒，燥濕清熱；馬鞭草、蒲公英、虎杖、夏枯草均為清熱解毒之品；通草導(dǎo)濕熱下行；柴胡為引經(jīng)藥，引諸藥入肝膽，與黃芩相合，既可解肝膽之熱，又增清上之功，配枳實(shí)疏肝理氣；赤芍，丹皮涼血活血通絡(luò)；川楝、元胡行氣止痛；法夏內(nèi)化濕濁；焦三仙顧護(hù)脾胃，防方中苦寒之品過多而傷脾胃。全方共奏清熱利濕，通絡(luò)止痛之功?；鸾禑崆澹瑵駶岬孟?，循經(jīng)所發(fā)諸癥速消。

3.2 后期病案 患者白某某，女，66歲，2019年11月3日，初診?；颊?年前因帶狀皰疹病毒感染入院治療，后皰疹消，但原皰疹處皮膚時(shí)有灼熱感及刺痛，期間曾肌注維生素C，亦用針炙治療，但癥狀無明顯緩解，近1月灼熱疼痛加劇，甚不能寐，遂來就診?？淘\見：原皰疹處皮膚有深褐色色素沉著，累及左側(cè)前胸及脅下，呈10 cm寬帶狀疤痕，未過體表中線，無皰疹、無紅腫，自覺原皰疹處皮膚刺痛灼熱，牽扯至背部，兩脅脹，夜睡不寧，口苦，心煩，神倦，食少，大小便可，舌紅帶瘀苔薄黃少，脈弦細(xì)。診為：蛇串瘡(后期)，辨為氣滯血瘀證。治以疏肝止痛、活血祛瘀，方用四逆散合血府逐瘀湯加減。藥用：生白芍15 g，當(dāng)歸10 g，生地10 g，柴胡15 g，枳實(shí)10 g(打碎)，川楝10 g，元胡20 g，川芎10 g，紅花10 g，黃芩10 g，山梔7 g，旱蓮草15 g，女貞子15 g，炒棗仁30 g(打碎)，懷山藥15 g。予6劑，水煎服，日1劑。囑患者服用復(fù)合維生素，可繼續(xù)針灸治療。

二診(2019年11月10日)：患者服藥后，左胸前及背部灼熱及刺痛減輕，口苦減，睡眠及精神好轉(zhuǎn)，舌脈同前。上方有效，續(xù)服6劑，醫(yī)囑同前。

三診(2019年11月17日)：患者服藥后，左胸前痛減明顯，背牽扯痛消，但入夜后背部偶有緊繃感，睡眠明顯改善，口苦消，舌紅退，苔薄黃少，脈細(xì)。上方加赤芍10 g，丹皮10 g，清入血之余熱。予12劑，醫(yī)囑同前。

12劑后，癥全消，但患者病久，恐復(fù)發(fā)，堅(jiān)持復(fù)診1月有余，病愈。

按：本例患者有帶狀皰疹史，年老體弱，正氣不足，毒邪乘虛侵襲，毒邪未清，滯留經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血瘀滯，原皰疹處皮膚色素沉著，伴刺痛；余邪伏留肝經(jīng)，郁而化熱，氣機(jī)受阻可見循經(jīng)處灼熱、兩脅脹；患者久病不愈，焦慮煩燥，陰血耗傷，加之余毒伏經(jīng)化火，上擾心神，故見夜睡不寧、心煩、神倦、食少；郁熱上炎，見口苦；舌紅帶瘀苔薄黃少，脈弦細(xì)，為余邪郁熱、血脈瘀滯之象。擬方中四逆散疏肝解郁，透邪外出；川楝、元胡行氣止痛；黃芩、山梔苦寒，清肝經(jīng)余毒；當(dāng)歸、川芎、紅花活血化瘀，血脈通則痛止；生地、旱蓮草、女貞子、炒棗仁滋補(bǔ)肝陰，填補(bǔ)病久所耗陰血，血復(fù)神安；懷山健脾益氣，助氣機(jī)調(diào)暢，亦固顧正氣。全方共奏疏肝止痛、活血祛瘀之功。氣暢瘀除，邪祛正安，故顯佳效。

4 小結(jié)

中醫(yī)對蛇串瘡積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，但對其嚴(yán)重并發(fā)癥，如失明、腦膜炎以及后遺神經(jīng)痛的認(rèn)識有待完善。西醫(yī)對其病因、發(fā)病機(jī)理闡釋較清，但在控制病毒復(fù)制及緩解疼痛等方面仍待提高。袁金聲教授早年學(xué)習(xí)西醫(yī)，善中西醫(yī)結(jié)合，對帶狀皰疹治療有以下見解。

4.1 分期辨證，衷中參西 袁金聲教授認(rèn)為本病是由于臟腑功能失調(diào)，正氣不足，濕熱火毒邪乘虛侵襲人體，蘊(yùn)結(jié)于肌膚而發(fā)，此為本虛標(biāo)實(shí)。前期標(biāo)實(shí)為主，毒邪盛蘊(yùn)結(jié)肌膚、阻滯脈絡(luò)而現(xiàn)皰瘡、疼痛。宜清熱解毒、行氣止痛，盡早祛除病邪，避免邪留傷正。此為病毒復(fù)制期，病毒在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)大量復(fù)制，子代病毒通過細(xì)胞裂解方式釋放，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞不可逆的病理損傷，造成痛覺敏感，故治療以抗病毒為主，這與中醫(yī)祛邪的原則不謀而合。后期本虛為主，多因久病正虛邪戀，不榮或不通所致疼痛為主，治宜補(bǔ)氣活血、搜絡(luò)止痛。此為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，多是潛伏神經(jīng)節(jié)的病毒再次被激活，感覺神經(jīng)節(jié)壞死、萎縮、瘢痕形成[5]，而致神經(jīng)痛長期存在。西醫(yī)營養(yǎng)神經(jīng)、增強(qiáng)免疫的方法與中醫(yī)補(bǔ)益正氣，避免復(fù)感外邪的理念相似。故根據(jù)患者感邪的階段，進(jìn)行分期辨證治療，參考西醫(yī)治療方法，注重預(yù)防與調(diào)理，配合營養(yǎng)神經(jīng)的維生素及飲食，生活節(jié)律，此外配合針灸治療亦是可薦之法。

4.2 活血止痛貫穿始終 本病以痛為主癥，前期毒邪蘊(yùn)結(jié)脈絡(luò)，氣滯血瘀，致氣血運(yùn)行不暢；后期因久病氣消，氣虛推動(dòng)無力，致血脈阻滯，“不通則痛”，故本病患者從病發(fā)到后遺癥出現(xiàn)，均有疼痛癥狀[6]。袁金聲教授辨證施治以活血化瘀之藥貫穿治療始終，血行則為通，通則不痛。“氣為血帥”能推動(dòng)血液的生成與運(yùn)行，故常配行氣、補(bǔ)氣之品，助益活血之效，誠如《靈樞·平人絕谷篇》云：“血脈各和利，精神乃居?！毖汗┙o充足，則神安，現(xiàn)血脈因邪或因虛而致運(yùn)行失常，不能奉養(yǎng)心神，加之疼痛日久耗氣傷神，患者常出現(xiàn)焦慮、不寐，故酌加養(yǎng)血行血之品，助以養(yǎng)心安神，亦有扶正之意。