付 蓉 雷 雨 鄭玉華 李馨鈺 陳永慧

1.貴州中醫(yī)藥大學 第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550003；2.貴州中醫(yī)藥大學，貴州 貴陽 550025；3.畢節(jié)醫(yī)學高等專科學校，貴州 畢節(jié) 551700

2019年底在武漢爆發(fā)了由新型冠狀病毒引起的具有強烈傳染性的呼吸系統(tǒng)疾病，該病毒暫時被命名為2019新型冠狀病毒(2019-nCoV)[1]。2020年2月11日，國際病毒分類委員會研究發(fā)現(xiàn)該病毒與2003年的嚴重急性呼吸綜合征相關(guān)冠狀病毒(SARS-CoV)為姊妹株，同屬于β-冠狀病毒，故將該病毒更名為SARS-CoV-2[2]。世界衛(wèi)生組織將該病毒引起的傳染病命名為“COVID-19”(Coronavirus disease 2019)。新型冠狀病毒肺炎(Coronavirus disease 2019, COVID-19)，簡稱新冠肺炎，潛伏期1～14 d，多為3～7 d起病，臨床以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，以呼吸道飛沫和密切接觸傳播為主，存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能，人群普遍易感，變癥快，致死率高[3]。中醫(yī)藥具有自身獨特優(yōu)勢，在此次疫情防治中發(fā)揮了重要作用。筆者參加了貴州省新冠肺炎抗疫工作，進行中醫(yī)會診協(xié)助診治。根據(jù)貴州省新冠肺炎患者表現(xiàn)癥狀，結(jié)合貴州省與湖北武漢均有濕氣重著的氣候特點，筆者認為“濕瘟疫毒”乃新冠肺炎發(fā)病之源，傳變之因。

1 瘟毒濕邪為新冠肺炎發(fā)病之源

《傷寒經(jīng)解》有云：“溫，同瘟，以濕癥傳染，有似溫疫也?！北砻鳚駵亟浑s，可病發(fā)瘟疫。在我國，武漢為疫情首發(fā)地，地理位置所致氣候濕潤。且2019年冬季氣候反常，不寒反溫，處于暖冬模式。2019年末武漢氣候濕中有熱，熱中有濕，濕溫交加，易發(fā)濕熱穢毒之疫，此為新型冠病毒發(fā)病之源。正如《溫病正宗》云：“濕中有熱，熱中有濕，濁熱黏膩，化生霉菌，故謂之濕溫?！薄秱刚啤费裕骸坝挚?吳又可)所論之疫，是熱淫之氣，從口鼻吸入，伏于膜原，膜原為半表半里之界?！贝颂幈砻鳚駸岱x毒邪氣侵入人體，多從口鼻而入，伏于半表半里之膜原。濕邪黏滯纏綿，太陰肺脾、膜原易聚結(jié)濕穢[4]?？芍?，膜原為瘟毒濕邪蟄伏之地，肺脾為濕瘟毒邪重點損害的臟腑。故新冠肺炎有發(fā)熱、咳嗽、氣促等呼吸系統(tǒng)癥狀，肺部CT可見雙肺磨玻璃影、支氣管壁增厚、小葉間隔增厚等改變[5]；亦可見乏力、納差、腹瀉等脾虛之癥，病理可見脾臟明顯縮小，脾臟和肺門淋巴結(jié)淋巴細胞顯著減少[6]。

2 疫毒濁氣為新冠肺炎傳變之因

2.1 疫戾毒氣，傳播染易 《諸病源候論》有言：“人感乖戾之氣而生病，則病氣轉(zhuǎn)相染易，乃致滅門。”《溫疫論》指出“此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病?！标U明疫戾毒氣具有強烈的傳染性和危害性。戾氣又稱“癘氣”“疫毒”“毒氣”，張學文[7]認為疫毒傳染性強，是導(dǎo)致大流行疾病的病因。新冠肺炎可經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，具有強烈傳染性，致病重，病死率高，與中醫(yī)學戾氣所致瘟病特點相吻合。新冠肺炎疫情的大幅度擴散，一是因為病毒，即中醫(yī)所稱“疫戾毒氣”具有強烈傳染性。二是因正逢春運人口大幅度流動之際，使疫毒擴散，增加病毒傳播機會。還有一點也至關(guān)重要，即人群普遍易感性。疫毒邪氣侵犯機體，從口鼻而入，伏于膜原，營衛(wèi)不達，藥石難及。疫毒邪氣之強，所伏之處隱秘，人體御邪不及，感而發(fā)病，相互傳染。

2.2 疫毒之性，傳變迅猛 《濕熱病篇》有言：“膜原者，外近肌肉，內(nèi)近胃腑，即三焦之門戶?！薄杜R證指南醫(yī)案》指出：外邪先入募原，導(dǎo)致“募原先病”，并“由募原分布三焦”[8]。此處指出乖戾之氣內(nèi)侵伏于膜原，邪毒流串，由膜原以走中道，彌漫三焦。瘟毒濁邪上可犯心肺，中可阻礙脾胃，下可侵肝腎，阻滯三焦，毒邪內(nèi)閉。肺為嬌臟，瘟毒濁邪上犯嬌臟，濕濁壅塞于肺，肺氣郁閉，宣降失司，屬濕濁閉肺證，癥見：發(fā)熱、惡寒、咳嗽、氣促等不適。瘟毒濁邪內(nèi)閉，出入無門，可致疫毒盛極，毒邪散布肺絡(luò)，閉阻肺氣，病情危篤，癥見：身熱不退或往來寒熱，咳嗽痰少或有黃痰，胸悶氣促，咳嗽喘憋，動則氣喘等不適。此時若病情未及時控制，毒邪可逆?zhèn)餍陌緭p心肺，內(nèi)閉心肺氣機，陰陽難合，而成內(nèi)閉外脫之勢，癥見：神昏、煩躁，呼吸困難、動則氣喘或需輔助通氣等危重之癥。疫癘毒邪蘊結(jié)膜原，至入里爆發(fā)，內(nèi)侵臟腑，只需數(shù)日，傳變迅猛。此次新冠肺炎多數(shù)感染者初期無癥狀或癥狀較輕，從初期到急性呼吸窘迫綜合征、多臟器衰竭的傳變可僅隔數(shù)日，病情發(fā)展十分迅速。

3 新冠肺炎的防治

3.1 驅(qū)戾氣，解疫毒 從中醫(yī)角度分析新冠肺炎，新冠肺炎其病因主要為“濕瘟疫毒”，膜原、三焦、肺、脾為新冠肺炎主要病位所在，所傷臟腑以肺、脾為重。主張在疾病初期、中期，驅(qū)除疫戾邪氣與清解體內(nèi)疫毒之邪需并重，一驅(qū)一清，使蟄伏于膜原的邪氣潰敗，速離膜原；同時配合清熱解毒、宣肺平喘之藥疏暢氣機，化解體內(nèi)疫毒，達到“卒然逢之，早遏其路”的目的，使膜原開，三焦暢，肺氣清。外驅(qū)內(nèi)化，截斷病程，防止邪毒入里傳變導(dǎo)致急危重癥。貴州省新冠肺炎患者多以從武漢返鄉(xiāng)人員及與該人員密切接觸者起病，新冠肺炎患者起病時初期癥狀多見低熱或無發(fā)熱、咳嗽、咽痛、乏力等不適為主；中期癥狀以發(fā)熱明顯、惡寒、咳嗽少痰或咳嗽喘憋、胸悶、頭痛、咽痛、納差、乏力等為主癥；危重期以發(fā)熱、汗出、呼吸困難、動則氣喘、神昏、煩躁等癥為主；恢復(fù)期多無發(fā)熱，偶有咳嗽、痰少、痞満、乏力。通過對新冠肺炎患者中醫(yī)辨證分析，證屬濕毒郁阻膜原者可運用達原飲、敗毒散化裁為基礎(chǔ)方宣開膜原、透邪解毒，方藥：柴胡12 g,檳榔12 g,草果6 g,桔梗9 g,黃芩10 g,厚樸10 g,青皮9 g,羌活8 g,茯苓12 g。方中以柴胡疏達膜原氣機以透泄半表之疫戾邪氣，草果祛痰截虐以除盤踞邪毒，檳榔下氣破結(jié)以助除邪毒，配以桔梗宣上，厚樸疏中，青皮達下，開達三焦氣機，使伏于膜原之濕瘟疫毒從三焦而外達肌腠，羌活祛風除濕、茯苓運脾祛濕，二藥相合以除體內(nèi)濕邪，黃芩苦寒以清泄半里之溫熱，與柴胡相配伍，使半表半里濕瘟之邪外透內(nèi)清。諸藥相配，透達于外，清解于內(nèi)，使?jié)裎烈叨舅匐x膜原。同時，根據(jù)患者的不同癥狀，辨清寒熱虛實，對癥加減變通。貴州省新冠肺炎患者急危重癥少，這與中醫(yī)藥的參與運用治療密不可分，早、中期“截斷扭轉(zhuǎn)”[9]，截斷病程，防止疾病轉(zhuǎn)惡，使疾病向愈，步入恢復(fù)階段。

3.2 除濕邪，清瘟毒 新冠肺炎患者呼吸道癥狀明顯減輕及肺部影像學提示好轉(zhuǎn)，且連續(xù)三天以上無發(fā)熱，連續(xù)兩次呼吸道標本核酸檢測陰性即達到出院標準[10]。但新冠肺炎患者出院后核酸復(fù)檢陽性的情況易有報道[11-12]，此為“爐火雖已滅，灰中之火復(fù)燃也”。中醫(yī)認為，新冠肺炎恢復(fù)階段，患者機體氣血陰陽仍處失調(diào)狀態(tài)，未恢復(fù)機體穩(wěn)態(tài)，此期亦當積極調(diào)治，謹防死灰復(fù)燃。范伏元等[13]提出，新冠肺炎屬中醫(yī)“疫毒”范疇，病理基礎(chǔ)為“濕毒”，恢復(fù)期處疫毒未盡、肺脾正虛未復(fù)的階段。濕為陰邪，阻遏氣機，濕性黏滯，病情纏綿難愈。脾喜燥惡濕，主運化人體水濕之氣，促進水濕代謝。新冠肺炎恢復(fù)期的治療需注重祛除濕邪，調(diào)養(yǎng)脾胃。新冠肺炎恢復(fù)期辨證屬肺脾氣虛證者，可用黨參、黃芪、蒼術(shù)、藿香、半夏、陳皮、砂仁等健脾補肺，使脾氣健運，恢復(fù)其運化水濕之功，有助于濕邪的祛除，又可散津上歸于肺促進肺傷康復(fù)。濕瘟疫毒之邪易傷陰耗氣。古人云：“留得一分津液，便有一分生機。”新冠肺炎恢復(fù)期多有“氣陰兩傷，余邪未盡”的特點，故在恢復(fù)期因注重益氣養(yǎng)陰藥物的配伍使用，可用麥冬、沙參、太子參、石斛、知母等益氣養(yǎng)陰、培護陰液。通過健脾補肺、益氣養(yǎng)陰，以養(yǎng)護機體正氣，正勝則邪退，人體正氣逐漸恢復(fù)，可調(diào)動機體功能清除體內(nèi)余瘟毒邪，以恢復(fù)機體陰平陽秘的穩(wěn)態(tài)。

4 小結(jié)

新冠肺炎疫情不僅在我國爆發(fā)，全球各國新冠肺炎病例逐漸增多[14]。中醫(yī)藥在新冠肺炎臨床救治實踐中，根據(jù)發(fā)病時令、地域以及患者個體差異等不同，運用“三因制宜”思想[15],結(jié)合“辨證、辨癥、辨病、辨人、辨機”的五辨思維[16], 臨床重點把握“濕、瘟、毒”的核心證素，考慮疫病發(fā)展的特點及疾病所處階段，驅(qū)邪解毒、清瘟除濕、調(diào)護正氣，靈活變通，發(fā)揮中醫(yī)藥獨特優(yōu)勢，臨床療效顯著[17-18]。筆者在此次疫情中醫(yī)診治過程中，總結(jié)出中醫(yī)對新冠肺炎防治的優(yōu)勢在于截斷病程，防止傳變。在新冠肺炎初期僅有普通型肺部癥狀時迅速干預(yù)，驅(qū)邪外出，內(nèi)清疫毒，阻斷疾病入里傳變，轉(zhuǎn)危為安；恢復(fù)期健脾除濕、清除余邪、調(diào)護正氣，增強機體抗病力，防止復(fù)發(fā)，此乃中醫(yī)兩大決戰(zhàn)關(guān)口。新冠肺炎作為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，目前全球疫情控制尚未平穩(wěn)，我國中醫(yī)藥在抗疫實踐中具有很好臨床療效，探討其防治機理，以期更好發(fā)揮中醫(yī)藥在疫情防控中的作用。