趙 旭 錢 婧 徐金龍

1.云南省呈貢體育訓(xùn)練基地醫(yī)科所，云南 昆明 650500；2.云南省宣威市中醫(yī)醫(yī)院，云南 宣威 655400；3.云南中醫(yī)藥大學(xué)門診部，云南 昆明 650000

不孕癥是指男女有正常性生活，同居1年以上且無避孕措施而女方未能妊娠或維持妊娠[1]。不孕癥是全球性問題。有國外學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2010 年全球分別有1.9%和10.5%的生育年齡女性患有原發(fā)和繼發(fā)性不孕[2]。隨著輔助生殖技術(shù)高速發(fā)展，體外受精-胚胎移植(IVF-ET)(In Vitro Fertilization - Embryo Transfer)技術(shù)日臻完善，胚胎的數(shù)量、質(zhì)量已得到優(yōu)化，但目前單個胚胎的種植率仍徘徊于20%～30%，而體外受精的成功率在30%～40%[3-4]。為此，如何提高IVF-ET的成功率，成為備受關(guān)注的熱點(diǎn)問題。針灸作為一種安全無副作用的綠色療法，近年來受到極大關(guān)注，而針灸在生殖醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用研究也正在蓬勃開展。筆者就近年來在IVF-ET過程中，VEGF與子宮內(nèi)膜容受性的相關(guān)性及針灸影響VEGF的表達(dá)的選穴特點(diǎn)及作用機(jī)制等進(jìn)行分析，以期進(jìn)一步研究針灸在IVF-ET中的臨床應(yīng)用。

1 VEGF與子宮內(nèi)膜容受性

1.1 子宮內(nèi)膜容受性 子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜對胚胎的接受能力，其受嚴(yán)格的時間空間限制。子宮內(nèi)膜容受性的建立是胚胎在子宮內(nèi)定位、黏附和成功著床的決定因素[5]。胚胎種植失敗的因素有60% 以上是由于子宮內(nèi)膜容受性不佳導(dǎo)致[6]。子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞胞飲突的形成可作為評價(jià)子宮內(nèi)膜容受性的最佳形態(tài)學(xué)指標(biāo)[7]，但是其取材及檢驗(yàn)過程復(fù)雜且昂貴，可操作性低。在胚胎著床過程中，伴隨著附著處的子宮內(nèi)膜血管新生，豐富的血流灌注為胚胎著床提供了良好的物質(zhì)基礎(chǔ)。近期研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜血流灌注是真正有價(jià)值的預(yù)測指標(biāo)[6]。因此，血管生成是著床的關(guān)鍵步驟，血管生成的相關(guān)因子可作為預(yù)測子宮內(nèi)膜容受性，進(jìn)而作為預(yù)測妊娠能否成功的參考指標(biāo)之一[8]。

1.2 血管內(nèi)皮生長因子(VEGF) VEGF具有血管內(nèi)皮細(xì)胞特異性，屬于血小板源性因子家族，由內(nèi)皮細(xì)胞和子宮內(nèi)膜中的巨噬細(xì)胞分泌產(chǎn)生。組織器官在生理或病理狀態(tài)下，受到促血管生成因子的刺激，引發(fā)生血管新生。研究表明VEGF可特異地作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞[9]，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)降解，利于內(nèi)皮細(xì)胞移行，從而誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞的遷移，為新生血管的產(chǎn)生做準(zhǔn)備[10]。有學(xué)者總結(jié)了近年來國內(nèi)外關(guān)于VEGF對血管新生的作用機(jī)制的研究表明[11]： VEGF聯(lián)系眾多信號通路，對血管新生整個過程進(jìn)行調(diào)節(jié)，直接控制血管新生的發(fā)生發(fā)展，在一定程度上決定了血管新生的結(jié)果。有研究認(rèn)為毛細(xì)血管密度與VEGF蛋白質(zhì)表達(dá)的變化規(guī)律完全一致[12]，呈升高-高峰-降低-恢復(fù)正常水平的規(guī)律。

1.3 VEGF與子宮內(nèi)膜容受性的相關(guān)性 VEGF是血管新生的重要因子和強(qiáng)烈的有絲分裂原。其與受體結(jié)合后表現(xiàn)為增強(qiáng)子宮內(nèi)膜血管通透性及促進(jìn)血管新生的作用。在雌孕激素的調(diào)節(jié)下，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)增殖、分泌和脫落的周期性變化，這個過程需要血管新生和血管通透性的改變，有賴于多種因子的參與，與內(nèi)膜組織的修復(fù)與微血管網(wǎng)的生成密切相關(guān)[13]。VEGF參與調(diào)節(jié)了月經(jīng)周期不同階段中微血管網(wǎng)的生成。有研究表明，VEGF及其受體的表達(dá)主要位于子宮內(nèi)膜基底細(xì)胞，并呈周期性改變[14]，有利于子宮內(nèi)膜的增殖和剝脫后的再生改變。分泌期，子宮內(nèi)膜間質(zhì)毛細(xì)血管表現(xiàn)為數(shù)目增多，并且通透性增加，這些變化有利于胚胎的附著。在月經(jīng)來潮前期，卵巢激素水平降低，VEGF受體Flt-1的表達(dá)可能促使子宮內(nèi)膜的脫落[15]。胚胎著床窗口期VEGF的高表達(dá)，有助于改善子宮內(nèi)膜容受性，利于胚胎粘附著床和形成早期絨毛血管，而當(dāng)VEGF表達(dá)水平降低時，子宮內(nèi)膜的容受性受損，進(jìn)而影響胚胎著床。有研究者運(yùn)用免疫組織化學(xué)方法對不明原因性不孕患者黃體中期(即分泌期)的子宮內(nèi)膜組織進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)不明原因性不孕患者子宮內(nèi)膜組織VEGF的表達(dá)水平低于對照組，提示子宮內(nèi)膜中VEGF下調(diào)可能與不明原因性不孕患者的發(fā)病機(jī)制有關(guān)[16]。

2 中醫(yī)對不孕癥的認(rèn)識

不孕癥屬中醫(yī)學(xué) “全不產(chǎn)”“斷緒”的范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為不孕與先天不足、外感六淫、七情內(nèi)傷及體質(zhì)因素有關(guān)。其病機(jī)主要包括腎虛、肝郁、血瘀、脾虛等，其中以腎虛為本?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸芭印?，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子?！睕_任之本在腎，胞脈系于腎，若女子先天腎氣不足，或早婚多產(chǎn)，不節(jié)房事，損傷腎氣，即可導(dǎo)致沖任不固，從而影響受孕。又云：“脾胃為后天之本”“肝為女子之先天”，這強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎的同時還應(yīng)兼顧補(bǔ)脾，以促進(jìn)人體精微物質(zhì)轉(zhuǎn)化，使先天與后天相互滋養(yǎng)、互相結(jié)合；

另外，古醫(yī)籍有述，不孕的發(fā)生與沖脈氣血是否通暢關(guān)系密切。《靈樞·五音五味》中提到?jīng)_脈“起于胞中”，為十二經(jīng)氣血匯聚之所，是全身氣血運(yùn)行的沖要，被稱為“十二經(jīng)脈之?！薄把！薄拔迮K六腑之?！保虼?，沖脈之氣血充盛，胞宮才能正常發(fā)揮孕育胎兒的功能。《丹溪心法·子嗣》云：“經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之子宮干澀無血，不能攝受精氣，宜涼血降火?！币碴U述了子宮血流灌注不足會導(dǎo)致不孕癥?！夺t(yī)學(xué)人門·求嗣》云：“男精女血，皆兼氣血陰陽，總屬腎與命門。精血充盛，別無雜病，宜交會得時，乃成胎孕?！惫试谥委熤?，以補(bǔ)腎填精與調(diào)理沖脈氣血，疏通胞宮氣血為主。

3 針灸對改善不孕癥患者子宮內(nèi)膜VEGF的相關(guān)研究

何丹娟等[17]研究發(fā)現(xiàn)：針刺后三里、三陰交能夠使米非司酮誘導(dǎo)的胚泡著床障礙模型大鼠的子宮內(nèi)膜VEGF的表達(dá)顯著增加，顯著提高其著床率及平均著床胚泡數(shù)，而針刺穴位旁開組則無此作用，表明針刺穴位上調(diào)子宮內(nèi)膜VEGF的表達(dá)，能夠在一定程度上改善米非司酮對子宮內(nèi)膜的影響，從而促進(jìn)胚泡成功著床。在對電針委中穴對兔腰肌損傷作用機(jī)制[18]的研究中發(fā)現(xiàn)，電針能調(diào)控VEGF表達(dá)規(guī)律，在血管新生、成熟及毛細(xì)血管網(wǎng)、微循環(huán)的重建中發(fā)揮重要的作用。俞昌德等[19]用顱針治療急性腦梗死患者，結(jié)果顯示顱針可有效提高患者血清血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的表達(dá)。馬憬曦等[20]研究表明：運(yùn)用電針可以使VEGF的表達(dá)明顯增強(qiáng)，進(jìn)而促進(jìn)血管新生。陳芊等[21]研究發(fā)現(xiàn)針灸治療能改善IVF-ET反復(fù)種植失敗患者的子宮內(nèi)膜血流及胞飲突的表達(dá)。王少軍等[22]認(rèn)為，針刺對生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用機(jī)制可能存在“針刺-中樞電興奮-植物神經(jīng)系統(tǒng)-內(nèi)臟”以及“神經(jīng)沖動又繼發(fā)神經(jīng)組織內(nèi)的肽類物質(zhì)釋放和內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)的活動”兩個主要的方面。

4 針灸通過調(diào)節(jié)VEGF改善不孕癥子宮內(nèi)膜容受性的選穴理論

不孕癥，病位在于胞宮，以腎虛為本，同時涉及肝、脾等，以腎氣不足、沖任失調(diào)致腎虛、血瘀、肝郁為病機(jī)。治療主要以補(bǔ)腎、調(diào)理沖脈氣血、疏通胞宮氣血為主。針刺治療主要集中在沖任二脈，脾、胃、肝經(jīng)上及經(jīng)外奇穴。三陰交為脾、肝、腎三條陰經(jīng)交匯之穴，其中，脾化生氣血、統(tǒng)攝血液，肝藏血，腎藏精、生氣血。子宮穴具有調(diào)經(jīng)理氣，升提下陷的作用。因“沖脈隸于陽明”，則通過針刺脾胃兩經(jīng)之穴位， 可調(diào)理脾胃，使氣血生化有源，沖任旺盛，達(dá)到受孕的目的。足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴，針刺可調(diào)補(bǔ)脾胃、補(bǔ)中益氣。太沖足厥陰肝經(jīng)之原穴，針刺配和三陰交可疏肝郁、調(diào)氣血 。“女子絕子，……關(guān)元主之。”中極穴與關(guān)元穴均位于任脈上。任脈總?cè)我簧碇幗?jīng)，為“陰脈之?！?，對陰經(jīng)氣血有調(diào)節(jié)作用。任脈起于胞中，具有調(diào)節(jié)月經(jīng)，促進(jìn)女子生殖功能，維持妊娠的作用，故有“任主胞胎”之說。諸穴配合使用能使經(jīng)絡(luò)氣血通暢，以達(dá)到補(bǔ)腎填精與調(diào)理沖脈氣血，疏通胞宮胞絡(luò)氣血，改善子宮內(nèi)膜的容受性的作用。

徐國男[23]研究發(fā)現(xiàn)針灸配合中藥治療中選穴：百會、內(nèi)關(guān)、血海、足三里、三陰交、太沖、氣海、腎俞，可以改善子宮內(nèi)膜血行情況，以利于胚胎著床。張春曉等[24]認(rèn)為針灸治療可調(diào)節(jié)與子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)因子的表達(dá)。薛惠英等[25]研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用仿生物電刺激治療薄型子宮內(nèi)膜不孕癥能夠刺激子宮血管平滑肌的舒縮，降低血管阻力，改善盆腔微環(huán)境，促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長，改善子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流而提高妊娠率。

5 討論

近年來針灸作為副作用少而輕微的療法在輔助生殖領(lǐng)域受到越來越多的關(guān)注，國內(nèi)外的大量研究表明針刺對IVF-ET妊娠結(jié)局有著積極的作用。目前研究也表明針刺可以改善通過改善IVF-ET中子宮內(nèi)膜容受性從而提高其成功率，但是針灸是通過影響子宮內(nèi)膜容受性的何種因素來發(fā)揮作用，其機(jī)制尚未明確，目前認(rèn)為子宮內(nèi)膜血管生成是著床的關(guān)鍵，因?yàn)樨S富的血流灌注為胚胎著床提供良好的物質(zhì)基礎(chǔ)，VEGF作為血管生成過程中的重要因子勢必在評價(jià)子宮內(nèi)膜容受性中居于重要地位。但是通過對中國知網(wǎng)、維普、萬方文獻(xiàn)檢索，運(yùn)用關(guān)鍵詞檢索“針灸”“子宮內(nèi)膜VEGF”發(fā)現(xiàn)：在中國知網(wǎng)檢索到相關(guān)內(nèi)容3條，其中與本文相關(guān)內(nèi)容2條；維普網(wǎng)檢索到相關(guān)內(nèi)容6篇，其中與本文相關(guān)內(nèi)容1條；萬方數(shù)據(jù)檢索到相關(guān)內(nèi)容4篇，其中與本文相關(guān)內(nèi)容2條。剔除重復(fù)的內(nèi)容，在中國知網(wǎng)、維普、萬方文獻(xiàn)檢索到與本文相關(guān)內(nèi)容僅2條[26-27]，且發(fā)表的最早年份為2014年。由此可見，目前國內(nèi)針灸對于子宮內(nèi)膜中VEGF的影響的相關(guān)研究正在起步階段，相關(guān)研究極為匱乏，更缺乏大量的臨床研究的驗(yàn)證，這在一定程度上限制了針灸在生殖領(lǐng)域中的應(yīng)用推廣。另一方面，目前在采用針灸治療IVF-ET過程中未能根據(jù)月經(jīng)周期分期治療，未能很好地促進(jìn)中醫(yī)理論的發(fā)展。中醫(yī)理論強(qiáng)調(diào)“三因制宜”，即因時、因地、因人制宜。月經(jīng)的期量色質(zhì)正常與否關(guān)系到女性的生育。在月經(jīng)周期中的不同時期，女性的氣血陰陽發(fā)生顯著的變化，如果在不同的時期采用千篇一律的針灸療法，勢必不會獲得滿意的療效，所以在今后的研究中可采用分期療法，在基礎(chǔ)穴位的基礎(chǔ)上依據(jù)月經(jīng)的不同時期分期治療。并且可將VEGF的檢測作為子宮內(nèi)膜容受性的觀察指標(biāo)切入，更加深入的研究針灸治療影響IVF-ET結(jié)局的相關(guān)機(jī)制。