王浩翔 張晨陽 巴玉琛 彭熙文 楊少鋒

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007

頸椎病是指頸椎椎間關(guān)節(jié)退變累及相鄰的組織結(jié)構(gòu)，并引起相應(yīng)臨床癥狀的綜合癥。根據(jù)不同的組織受累其病理機制和臨床表現(xiàn)有著差別，可將頸椎病分為頸型、神經(jīng)根型、脊髓型和其他型。頸椎病是常見病、多發(fā)病，國內(nèi)調(diào)查資料顯示在30歲以上人群中頸椎病的發(fā)病率約為10%[1]，且隨著生活方式的改變，發(fā)病率有逐漸年輕化的趨勢。有調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)在醫(yī)院就診人群中，頸椎病的患病率高達(dá)48.5%[2]。大多數(shù)頸椎病可以經(jīng)非手術(shù)治療獲得較好療效，只有少數(shù)經(jīng)長期系統(tǒng)非手術(shù)治療無效，或無禁忌癥的脊髓型頸椎病患者需手術(shù)治療。西藥治療頸椎病多使用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥及肌肉松弛藥等以緩解癥狀[3]。楊少鋒教授認(rèn)為頸椎病患者多有慢性損傷病史，久病正虛，遇風(fēng)寒濕等外邪侵襲而易發(fā)病，證見冷痛、畏寒、重著麻木、遇寒加重等，臨床應(yīng)用桂枝附子湯溫陽散寒、益氣止痛，療效顯著，現(xiàn)報告如下。

1 驗案舉隅

周某，女，52歲，2017年8月3日首診。患者因“頸痛1年，加重伴右上肢疼痛麻木1月”就診。訴1年前因長期低頭出現(xiàn)頸部酸脹痛，休息可稍緩解，曾行理療、口服藥物、外用膏藥等治療。1月前貪涼受寒后疼痛癥狀加重，并出現(xiàn)右上肢放射性疼痛麻木，晨起時覺肢體沉重。查體：頸肩部肌肉緊張，雙側(cè)肩井穴處壓痛明顯,頸椎屈伸及旋轉(zhuǎn)活動受限，右側(cè)臂叢牽拉試驗陽性，雙上肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)霍夫曼征陰性。輔助檢查：頸椎X線片提示：頸椎生理曲度變直，頸椎退行性變。頸椎磁共振平掃：1.頸椎退變，失穩(wěn)；2.C3/4-C5/6椎間盤輕度突出?？滔拢侯i肩酸痛，轉(zhuǎn)側(cè)不適，遇寒加重，覺肢體沉重，汗出，惡風(fēng)，口不渴，納眠可，平素大便溏，小便正常。舌淡紅，邊有齒痕，苔白稍膩。脈浮無力，尺脈澀。診斷：頸椎病-風(fēng)寒濕痹證。治法：溫陽散寒，益氣止痛。處方：桂枝10 g，附子(先煎)10 g，生姜10 g，大棗12枚，炙甘草10 g，人參20 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，雞血藤20 g。7劑，水煎服，日1劑早晚分服。2017年8月10日二診，訴晨起時肢體沉重感明顯好轉(zhuǎn)，頸肩部疼痛較前緩解約五成，右上肢麻木緩解約三成；處方：原方加葛根30 g，徐長卿20 g，7劑。2017年8月24日三診，訴服藥后右上肢麻木疼痛基本消失，頸部稍有酸脹，原方續(xù)服7劑，囑患者行飛燕點水式肌肉力量鍛煉。2018年4月12日患者因腰痛就診，訴頸痛及上肢麻木未再復(fù)發(fā)。

2 按語

患者中年女性，長期低頭伏案工作出現(xiàn)頸痛，此次受寒后癥狀加重，出現(xiàn)右上肢疼痛。病程日久 ，遇寒加重，患者脈浮無力而澀，一派正虛邪實之象。是病久體虛，腠理不固，風(fēng)寒之邪趁虛而入，外邪阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢而為病。發(fā)病時值夏月，暑氣當(dāng)令，外感風(fēng)寒多夾濕邪，且患者平素大便溏，舌邊有齒痕、苔白膩，表明素體脾虛有濕。身痛脈浮但無發(fā)熱，說明病在表，但不是太陽傷寒。本病病機在于風(fēng)濕之邪侵襲太陽經(jīng)絡(luò)，不通則痛，辨證屬風(fēng)寒濕痹證，正合桂枝附子湯“風(fēng)濕相搏，身體痛煩”。方用附子溫陽散寒，益氣止痛，桂枝溫經(jīng)化氣，利水祛濕，二者合用，助在表之陽氣而散風(fēng)寒止痛；姜棗調(diào)和營衛(wèi)，大棗、甘草益氣和中，合用四君子益氣健脾，溫補脾陽，助化濕之力，加雞血藤以補血活血，諸藥共用使表里之濕分消，太陽經(jīng)氣通利，氣血流暢，筋脈得養(yǎng)而痛解。后期癥狀環(huán)節(jié)后，行練功鍛煉，加強肌肉力量，增加頸椎穩(wěn)定性，使筋骨強健，邪不可犯。

3 討論

椎間盤是頸椎維持穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，目前認(rèn)為20～30歲時人體椎間盤開始退變[4-5]，含水量減少，髓核和纖維環(huán)失去原有的生物力學(xué)性能，椎間盤的承載能力逐漸降低，椎間隙逐漸狹窄，椎間關(guān)節(jié)出現(xiàn)退變及不穩(wěn)。節(jié)段不穩(wěn)定容易因勞損使椎間關(guān)節(jié)產(chǎn)生創(chuàng)傷性炎癥，具有炎癥刺激作用[6]，同時也會刺激關(guān)節(jié)的骨質(zhì)增生使椎間關(guān)節(jié)重建穩(wěn)定性。椎間盤、鉤椎關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變是長期的過程，退變往往與代償修復(fù)伴隨發(fā)生[7]。頸椎椎間關(guān)節(jié)退變、神經(jīng)血管受累以及臨床癥狀與體征作為頸椎病的三要素之間并不是簡單的因果關(guān)系。神經(jīng)血管受到壓迫的程度與臨床癥狀嚴(yán)重程度并不完全一致，單純的機械壓迫并非頸椎病發(fā)病的唯一病因，炎癥化學(xué)性刺激機制[8]是頸椎病神經(jīng)根性疼痛的重要致痛機制。

中醫(yī)雖無“頸椎病”之名，但對其相關(guān)癥狀、體征的描述很多，見于“痹證、痿證、項強、眩暈”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為頸椎病的發(fā)生與體質(zhì)因素、生活環(huán)境及飲食起居有關(guān)。頸椎病患者多有慢性損傷病史，久病正虛，營衛(wèi)失和，局部經(jīng)脈不暢，氣血運行受阻，而衛(wèi)外不固，易受外邪侵襲。正虛衛(wèi)外不固是頸椎病發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)，感受外邪是頸椎病發(fā)生的重要條件。經(jīng)絡(luò)運行氣血，溝通表里，頸椎病的發(fā)生、發(fā)展與經(jīng)絡(luò)有著密切的關(guān)系。督脈行于背部正中，總督一身之陽，脊柱為人身之中軸屬陽經(jīng)所在，頸椎連接人體上下，陽經(jīng)由此循行上會。遇風(fēng)寒濕邪侵襲，易阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛，表現(xiàn)為頭項強痛、畏寒肢冷、重著麻木等，當(dāng)先治其表，以溫通經(jīng)脈，散寒止痛為要。

桂枝附子湯出自張仲景《傷寒論》[9]，“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體煩痛，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之”。由桂枝、附子、生姜、大棗、炙甘草組成。原方主治太陽病類似證之風(fēng)濕證，《金匱要略》中將其歸于濕病論述，為外感六淫致病，并非一般外感熱病。風(fēng)濕證臨床癥狀“身體煩痛，不能自轉(zhuǎn)側(cè)”，與太陽傷寒或中風(fēng)類似。但風(fēng)濕證為風(fēng)濕邪氣相搏于肌表筋骨，風(fēng)濕浸淫故重著疼痛 ，“不嘔不渴”提示病邪尚未入里 ，“脈浮虛而澀”表明表虛濕邪阻滯經(jīng)絡(luò)。桂枝附子湯證病機是風(fēng)濕在表，經(jīng)氣脈絡(luò)壅滯不利，表現(xiàn)為疼痛或攣急者，故以桂枝湯解表，去味酸收斂不利行濕之芍藥，重用桂枝、附子以溫陽散寒。

桂枝附子湯原治“身體煩痛”，因其溫陽散寒祛濕止痛之功效，臨床應(yīng)用廣泛。陳廣坤等[10]以桂枝附子湯合大黃附子湯治療肩部外傷后瘀血阻滯之肩臂疼痛、大便不暢，素體陽虛者。邱聯(lián)群等[11]結(jié)合痛風(fēng)發(fā)病的溫度相關(guān)學(xué)說，認(rèn)為慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎證屬痰濕淤阻而偏寒,以桂枝附子湯為主治療效果良好。喻紅兵等[12]認(rèn)為桂枝附子湯溫經(jīng)散寒通絡(luò)，有擴血管、改善微循環(huán)的功效，用以治療血虛寒凝之雷諾病效果良好。此外還有以桂枝附子湯治療寒濕痹阻型骨關(guān)節(jié)炎、結(jié)締組織未分化病、血栓閉塞性脈管炎等的報道。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，附子含有烏頭堿、中烏頭堿、次烏頭堿等成分，具有擴張四肢血管及抗炎鎮(zhèn)痛的作用[13]。桂枝有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗炎的作用[14]，桂枝中含有的桂皮油能夠擴張血管，改善血液循環(huán)。生姜[15]主要含揮發(fā)油、姜辣素及氨基酸等活性成分，藥理作用包括健胃、鎮(zhèn)靜、解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎等。大棗有增強肌力、抗疲勞、增強免疫等功效[16]。炙甘草含有甘草甜素、甘草次酸等三萜類化合物等有效成分，有解痙、鎮(zhèn)痛、抗炎等功效[17]。生姜、甘草與附子配伍也能減少附子毒性。桂枝和附子配伍是溫陽通痹的常用藥對，現(xiàn)代研究[18]發(fā)現(xiàn)附子與桂枝配伍可促進(jìn)其有效成分溶出，同時能減少附子中酯型生物堿的含量而降低其毒性，兩藥配伍后鎮(zhèn)痛、抗炎、抗自由基損傷的作用高于其單味藥。

楊少鋒教授認(rèn)為桂枝附子湯有明確的溫陽止痛作用，臨證加減用于治療風(fēng)寒濕痹證之頸椎病切實有效。鑒于現(xiàn)代藥理研究表明桂枝附子湯具有抗炎鎮(zhèn)痛作用[19]，在辨證論治的原則下，可將其推廣應(yīng)用于各種炎癥刺激性疼痛疾病的治療。