馬 楠 李應(yīng)存，2▲

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化省部共建教育部重點實驗室，甘肅 蘭州 730000

敦煌學(xué)是當(dāng)今國際上的一門顯學(xué)，敦煌醫(yī)學(xué)為敦煌學(xué)的重要組成部分，其內(nèi)容包括醫(yī)理、診法、本草、醫(yī)方、針灸等方面，其中醫(yī)方類著作記載處方共計1240余首，這些醫(yī)方治療疾病的范圍相當(dāng)廣泛，包括內(nèi)、外、婦、兒、耳、鼻、喉、眼、口腔、皮膚等各科疾病[1]。李應(yīng)存教授是我國著名敦煌醫(yī)學(xué)專家，敦煌醫(yī)派代表人物之一，長期致力于敦煌醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的發(fā)掘、整理以及臨床應(yīng)用的研究，尤為擅長運用敦煌古醫(yī)方治療常見疾病及疑難雜病。

膽汁反流性胃炎是消化系統(tǒng)臨床常見病，隨著近年幽門螺桿菌感染與慢性胃炎、潰瘍病及胃癌等疾病之間的關(guān)系越來越受到關(guān)注[2]。膽汁反流性胃炎的主要部位在胃竇部，因膽汁反流性胃炎引起的胃黏膜損傷主要是由反流膽汁中所含膽鹽、非結(jié)合毒性膽汁酸等成分造成，故又稱為膽汁性損傷[3]。目前，西醫(yī)臨床多以抑酸、中和膽酸以及促進(jìn)胃腸動力等藥物為主，短期療效尚可，但病情極易反復(fù)。近年來中醫(yī)藥在該病的治療方面展示出其獨特優(yōu)勢，中醫(yī)藥可有效地改善膽汁反流性胃炎的臨床癥狀，抑制膽汁反流[4]。根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)，如胃脘疼痛、上腹脹滿、燒心、反酸、嘔吐等癥狀，在祖國醫(yī)學(xué)中，可歸屬于“胃痛”“痞滿”“嘈雜”“泛酸”等范疇。其發(fā)病多由素體脾弱、憂思惱怒、外邪客胃、飲食不節(jié)等病因誘發(fā)，李應(yīng)存教授臨床觀察發(fā)現(xiàn)，該病病機多屬肝脾不和，膽熱上擾，治療當(dāng)瀉肝實脾，調(diào)暢氣機。

1 瀉肝補脾湯

敦煌瀉肝補脾湯來自敦煌遺書《輔行訣臟腑用藥法要》，原卷藏于敦煌藏經(jīng)洞，卷首有三皇像，在三皇像的四周為二十八宿和朱雀、玄武、青龍、白虎四神象[5]。該卷內(nèi)容較為完整，突出五行格局，經(jīng)緯五臟用藥，并以臟腑學(xué)說為基礎(chǔ)論述疾病的治療與方法，別具特色。書共載醫(yī)方50首，其主治及配伍不僅有很高的學(xué)術(shù)價值，且非常具有臨床意義。敦煌瀉肝補脾湯源自于大瀉肝湯與大補脾湯，李應(yīng)存教授常以瀉肝實脾為法，將兩方相合治療證屬肝脾不和的消化系統(tǒng)疾病，故合稱瀉肝補脾湯。

該卷展示了辨治五臟病證的經(jīng)方，其中大瀉肝湯原方述：“大瀉肝湯。治頭痛，目赤，多恚怒，脅下支滿而痛，痛連少腹迫急無奈方。枳實(熬)、芍藥、甘草(炙)各三兩，黃芩、大黃、生姜切，各一兩。右(上)六味，以水五升，煮二升，溫分再服[1]。”枳實破氣散積，化痰除痞；白芍養(yǎng)血柔肝養(yǎng)血，斂陰止痛；生姜溫胃降逆、調(diào)中止嘔；黃芩清熱燥濕、瀉火解毒；大黃瀉熱毒、行積滯；甘草補脾益氣、調(diào)和諸藥。方中枳實合芍藥，調(diào)暢氣機，肝郁得疏，肝陽得平，破氣而不傷陰；芍藥合甘草，酸甘化陰，緩急而能止痛；黃芩、大黃苦寒，泄肝膽胃腸郁熱。

大補脾湯是為治療脾氣虛弱、胃陰不足、飲食不化所設(shè)。原方書載如下 :“大補脾湯。治脾氣大疲，飲食不化，嘔吐下利，其人枯瘦如柴，立不可動轉(zhuǎn)，口中苦干渴，汗出，氣急，脈微而時結(jié)者方。人參、甘草炙，各三兩，干姜三兩，白術(shù)、麥門冬、五味子、旋覆花一方作牡丹皮，當(dāng)從。各一兩。右七位，以水一升，煮取四升，溫分四服，日三，夜一服[1]。”方中人參補五臟，療虛損，潤肺寧心，與甘草、白術(shù)合用，共奏大補脾氣、健脾祛濕之功，治療脾虛不能食者；麥門冬、五味子益氣養(yǎng)陰斂汗，與人參、白術(shù)同用之效于《本草經(jīng)解》有述：“(人參)治氣脫中寒，同白術(shù)、麥冬、五味[6]”；旋覆花升而能降，順應(yīng)胃之以降為順的生理特性，起降逆止嘔之功，并可撥氣機升降樞紐。干姜善于溫散中焦寒邪，與白術(shù)相伍以燥濕散寒，鼓動脾胃陽氣以助運化。甘草補脾益氣，調(diào)和諸藥，張仲景《五臟論》(敦煌遺書·法藏編號P.2115)謂“甘草有安和之性，故受國老之名”[1]。

2 臨床運用心得

李應(yīng)存教授臨床常以敦煌大瀉肝湯、大補脾湯治療各種消化系統(tǒng)疾病，如慢性膽囊炎、急慢性腸炎、萎縮性胃炎等，皆獲顯著療效[7-9]。李應(yīng)存教授認(rèn)為臨床常見的膽汁反流性胃炎患者以肝脾不和，膽熱上擾為多見，該病病位在胃，與肝、膽、脾密切相關(guān)，土虛木乘則脾胃升降失司，且脾胃氣機調(diào)暢有賴于肝膽之疏泄功能，若肝失疏泄，則脾胃氣機失常，久之肝氣犯胃，《素問至真要大論》篇有言“少陽之勝，熱客于胃，煩心心痛，目赤反嘔，嘔酸善饑[10]”。此病乃肝脾不和且氣機逆亂，故可見肝膽失疏泄，脾胃失和降，膽不隨胃降而致膽汁不得循常道逆流于胃，灼傷胃絡(luò)。李教授以瀉肝實脾為法運用敦煌古醫(yī)方治療膽汁反流性胃炎，補虛瀉實、復(fù)其氣機樞轉(zhuǎn)則病可見愈。若肝熱犯胃、耗傷胃陰，則去干姜，重用麥冬或加石斛、北沙參以養(yǎng)胃陰；肝郁不疏，氣機阻滯，則加郁金、香附以疏肝解郁；若肝膽濕熱、中阻不運，則加黃芩、梔子以清熱燥濕；若發(fā)病較久、久病入絡(luò)，則加三棱、莪術(shù)活血消瘀；胃痛甚者，重用白芍并用延胡索柔肝止痛；惡心嘔吐者，重用旋復(fù)花合用代赭石條暢中焦升降之氣；燒心、反酸甚者，加煅瓦楞子、海螵蛸制酸止痛；納食不運者，加木香、炒雞內(nèi)金行氣開胃消痞。

3 驗案舉隅

患者肖某，女，52歲，蘭州市西固人，2019年3月14日來診。主述：胃脹、反酸燒心半年余。半年前于某院檢查，胃鏡示：胃黏膜充血、水腫明顯，可見大量含膽汁的反流液；B超示：膽囊壁稍毛糙；14C呼吸試驗提示幽門螺桿菌(Hp)陰性，曾服用奧美拉唑、熊去氧膽酸利膽、多潘立酮等藥物效果不佳。于2019年3月17日前來我院就診，刻下癥見：患者面黃、消瘦，半年來體重減輕10余斤，自述胃脘脹滿不舒、反酸燒心，食辛辣刺激或生氣后加重，并伴有脅、背部脹痛，惡心欲嘔，口中干苦，噯氣頻，口臭，心急易怒，納呆不運，眠淺易醒，大便溏，舌淡苔黃膩，舌體胖大且有齒痕，舌下靜脈迂曲，脈弦數(shù)，左寸關(guān)弦甚，右關(guān)弱。西醫(yī)診斷:膽汁反流性胃炎。中醫(yī)診斷：痞滿，辨證為肝脾不和，膽熱上擾。治則：瀉肝實脾，調(diào)暢氣機。方予敦煌瀉肝補脾湯加減，處方：酒大黃6 g，黃芩15 g，枳實12 g，白芍15 g，黨參12 g，白術(shù)15 g，干姜6 g，麥冬9 g，五味子6 g，旋復(fù)花15 g(包煎)，厚樸15 g，炒雞內(nèi)金15 g，茯神30 g，莪術(shù)15 g，海螵蛸15 g，煅瓦楞子30 g(先煎)，木香15 g(后下)，炙甘草6 g。每日1劑，水煎，分早晚2次服，取藥5劑。囑其飲食清淡，調(diào)暢情志，勞逸結(jié)合。

二診(2019年3月22日)：脘脹、反酸燒心減輕，精神較前轉(zhuǎn)佳，余諸癥皆有所緩解?？滔氯悦{、背脹，惡心，口干苦，噯氣，口臭，心急，納谷轉(zhuǎn)馨，睡眠好轉(zhuǎn)，大便稀溏，日行兩次，舌淡苔黃略膩，舌體胖大伴有齒痕，舌下靜脈迂曲，脈弦，右關(guān)弱。效不更方，在前方基礎(chǔ)改旋復(fù)花為20 g、木香20 g加強調(diào)平降胃氣，調(diào)暢氣機，助陽健脾；加干姜至10 g，加煨肉豆蔻15 g以增溫脾燥濕之功；減酒大黃至3 g，白芍至12 g，麥冬6 g，以降潤腸通便之弊。用法同上續(xù)服5劑。

三診(2019年3月27日)：脘脹、反酸燒心明顯緩解，脅痛、背脹、惡心、口苦、口臭止，刻下口稍干、偶噯氣，情緒較前平靜緩和，面色較前紅潤，納食增加，寐安，大便日一行，較前成型，舌淡苔黃，舌體略胖，齒痕漸消，舌下靜脈迂曲減輕，脈弦，右關(guān)較前應(yīng)指有力。守方加黨參至15 g，白術(shù)至20 g以健脾益氣，減黃芩至12 g，去煅瓦楞子以緩礙胃之弊。以此方續(xù)服15劑，用法同前。

筆者于2019年9月18日電話回訪，患者自述狀況良好，藥后癥狀漸消止，未見明顯胃脹、反酸燒心等癥，食欲佳，氣色明顯好轉(zhuǎn)，半年來體重增加8斤。囑其保持心情舒暢，飲食有節(jié)，忌飲酒，少食辛辣油膩之品。

按：本例患者胃鏡檢查胃中含有大量膽汁的反流液，B超顯示膽囊壁毛糙，結(jié)合其脘脹、反酸燒心等癥狀，西醫(yī)診斷為膽汁反流性食管炎，中醫(yī)診斷為痞滿，李應(yīng)存教授辨其內(nèi)因主要為肝脾不和，膽熱上擾?；颊邿?、脅痛、口干苦、心煩易怒，脈弦左關(guān)甚皆提示肝膽火旺、膽熱移胃、熱擾心神；又因肝主一身之疏瀉，肝膽氣機不暢則影響脾胃之升降，因而脾清陽不升、胃濁陰不降，升降失調(diào)，痞結(jié)中焦，故患者出現(xiàn)胃脘脹滿不舒、背脹的癥狀，并伴有反酸、惡心欲嘔、噯氣頻等胃氣上逆之癥，《癥因脈治》中云：“嘔吐酸水之因，惱怒憂郁傷肝膽之氣，木能生火，乘胃克脾，則飲食不能消化，停積于胃，遂成酸水浸淫之患矣[11]”；《靈樞·本輸》篇曰：“木邪橫侵，土被其賊，脾不升而不磨，胃不降而不納[12]”，內(nèi)經(jīng)用五行生克闡述了肝木乘土之理，故脾土受乘則胃不能納，脾不可運，故患者納呆運遲；脾胃后天之本，氣血生化之源，脾胃虛弱，又受肝木所制，其受納、運化失常則可見面黃、消瘦、右關(guān)弱，失眠亦是“胃不和則臥不安”所致；土虛不制水則見便溏、舌體胖大且有齒痕。李教授謹(jǐn)守病機，以法活用古方，選用敦煌瀉肝補脾湯并靈活化裁，李教授善用酒大黃，酒制瀉下力緩，引藥上行，徑走肝經(jīng)，合黃芩以清瀉肝火、折火熱之勢，《本草易讀》有言“(大黃)得酒良，黃芩為使，無所畏[13]”；大黃酒制善行，合枳實以梳理肝氣、調(diào)暢一身氣機；白芍苦酸微寒，入肝脾血分，《本草從新》曰：“酸斂肝，肝以斂為瀉，以散為補[14]”，白芍不僅可酸斂柔肝，亦可安脾胃，善于土中瀉木，如《本草備藥》述“脅者，肝膽二經(jīng)往來之道，其火上沖，則胃脘痛，橫行則兩脅痛，白芍能理中瀉肝[15]”，用以酒大黃、黃芩、枳實、白芍從氣分到血分共奏瀉肝、疏肝、平肝、柔肝之功，肝膽火降則脾胃氣機升降得暢，膽汁可循常道而行。仲景言：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”[16]，故以黨參合白術(shù)、干姜、甘草補脾建中除濕邪，調(diào)和中焦以撥上下之樞；旋復(fù)花升而能降，《本經(jīng)逢源》言其可“開結(jié)下氣，祛痞堅，開胃氣，止嘔逆，除噫氣[17]”，胃以降為順，以通為補，故其可順應(yīng)胃的生理特性，乃條暢脾胃升降氣機之良藥，與干姜、黃芩相伍以起辛開苦降，又合枳實、厚樸、木香、炒雞內(nèi)金以行氣通腹消痞滿；胃喜潤惡燥，故加少量麥冬養(yǎng)胃陰，且防干姜、旋復(fù)花、厚樸、木香燥胃陰，麥冬亦有消心腹氣結(jié)、補中之用，陶弘景云：“主治心腹結(jié)氣，傷中，傷飽，胃絡(luò)脈絕，羸瘦[18]”；五味子五味俱備，酸咸為多，故可酸瀉肝氣而咸滋腎水，又可助脾胃辛開苦降，甘以安中，孫思邈云其可“益五臟之元氣”[19]；患者失眠乃“胃不和則臥不安”所致，故除以上舒肝和胃之藥，再佐以茯神安魂養(yǎng)心；患者舌下靜脈迂曲，《本草備要》言莪術(shù)可“消瘀通經(jīng)，開胃化食”[20]，故加之以化瘀通絡(luò)，兼可消食助運，乃活血化瘀藥中的胃病專藥；海螵蛸、煅瓦楞子可制酸止痛，乃李教授治療反酸、燒心專用藥對。

此病虛實夾雜，李教授瀉肝實脾法前期以瀉為主，患者二診肝膽火降，氣機始運，癥狀皆有所減輕，但大便稀溏，日兩次，故治療中期重再在調(diào)氣機，減涼潤之藥，加補脾胃之虛，撥動脾胃氣機運轉(zhuǎn)之樞紐；患者三診癥狀大減，熱除氣降，脾氣漸復(fù)，氣機得運，故治療后期以補虛為重，減苦寒、去礙胃之藥，使脾胃氣機運轉(zhuǎn)得復(fù)，病自可康。

4 小結(jié)

膽汁反流性胃炎是臨床上常見的消化系統(tǒng)疾病之一，其發(fā)病率逐漸攀升，較難以根治，且極易反復(fù)發(fā)作。李應(yīng)存教授認(rèn)為該病臨床以肝脾不和，膽熱上擾，木勝乘土為多見，瀉肝實脾法為其治療核心，故以法立方選用敦煌瀉肝補脾湯，并根據(jù)該病的發(fā)病、進(jìn)展規(guī)律及特點，設(shè)立“瀉實-調(diào)氣-補虛”三個治療階段，臨床獲得確切療效，望可為同道提供有益參考。