任文英

(北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,北京100039)

維持性血液透析患者是一個(gè)特殊的疾病群體,該群體營養(yǎng)不良發(fā)生率高,死亡風(fēng)險(xiǎn)大,特別是老年血液透析患者。已有研究表明,營養(yǎng)不良是血液透析患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。因此,改善營養(yǎng)不良,增強(qiáng)患者體質(zhì),提高免疫力是保證血液透析順利進(jìn)行的重要因素。本文從中西醫(yī)結(jié)合角度,探討血液透析患者的營養(yǎng)防治措施。

1 合理飲食,改善營養(yǎng)不良

血液透析患者因腎功能衰竭,多無法正常排尿,身體水腫明顯,水分和毒素在體內(nèi)蓄積,過多的水分造成胃腸水液積聚,影響飲食的攝入,毒素影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收,并消耗營養(yǎng)物質(zhì),導(dǎo)致患者蛋白質(zhì)和能量攝入不足,出現(xiàn)營養(yǎng)不良。維持性血液透析導(dǎo)致的營養(yǎng)不良又稱為“蛋白質(zhì)能量消耗(PEW)”[2-3],血液透析可以改善代謝紊亂、降低尿毒素、減少炎癥及并發(fā)癥發(fā)生,但其本身可能會(huì)使透析患者的PEW狀態(tài)惡化。PEW是一系列混合因素的共同結(jié)果,其根本是攝入蛋白質(zhì)和能量不足。目前,膳食咨詢和營養(yǎng)干預(yù)仍是透析患者營養(yǎng)管理的基石[4]。在營養(yǎng)膳食管理上,主要增加蛋白質(zhì)和能量的攝入。透析患者以優(yōu)質(zhì)蛋白飲食為主,如雞蛋白、瘦肉、魚和海參等高蛋白固體食物。每日食用1～2個(gè)雞蛋,或適量牛奶,可在短期內(nèi)改善透析患者低白蛋白血癥[5]。應(yīng)控制煲湯(雞湯、魚湯)等方式補(bǔ)充蛋白。低蛋白血癥或營養(yǎng)攝入不足的患者可短期口服蛋白粉。老年人有攝食量少、消化吸收功能弱、基礎(chǔ)疾病多等特點(diǎn),透析過程中可給予人血白蛋白靜脈滴注,平日口服復(fù)方α-酮酸片等。研究表明,復(fù)方α-酮酸可減輕維持性血液透析患者微炎癥反應(yīng),提高營養(yǎng)狀況[6]。糖尿病血液透析患者運(yùn)動(dòng)量少,血糖易升高,米面等進(jìn)食少,易造成能量不足,肌肉消瘦。應(yīng)根據(jù)患者血糖情況,調(diào)整胰島素等降糖藥物的用量,制定個(gè)體化飲食譜,少食多餐,適當(dāng)運(yùn)動(dòng),保證糖類、脂肪、蛋白質(zhì)均衡攝入。同時(shí)建議患者攝入富含維生素C的食物,忌食含鉀高及含磷高的食物,多服用膳食纖維,如芹菜、玉米、茭白、白菜、燕麥、玉米、蕎麥面等以改善患者營養(yǎng)不良和便秘癥狀[7]。從中醫(yī)的角度對(duì)血液透析患者進(jìn)行飲食調(diào)護(hù),可改善患者的營養(yǎng)狀況。如陰虛者,在飲食中加入銀耳、百合、雪梨等食物滋陰潤燥;陽虛者,在飲食中加入羊肉、魚蝦、韭菜、牛奶、雞蛋、豆制品等溫平補(bǔ)益;體質(zhì)濕熱者,可予以茯苓蓮子粥(茯苓、蓮子、生甘草)清熱祛濕;氣虛者,可予以黃芪粥(黃芪、茯苓、粳米)健脾益氣;瘀血體質(zhì)者,則給予大黃蟲丸,或在飲食中加入山楂、桃仁等活血祛瘀[8]。

2 適當(dāng)運(yùn)動(dòng),增強(qiáng)體質(zhì)

適量運(yùn)動(dòng)能夠?qū)η榫w、認(rèn)知起到積極影響,也對(duì)機(jī)體的免疫功能起到調(diào)節(jié)作用。透析患者存在不同程度的生活自理及體力活動(dòng)障礙,運(yùn)動(dòng)能改善患者鈣磷代謝、營養(yǎng)狀態(tài)、生活質(zhì)量、心理與睡眠狀況,防止肌肉萎縮,提高免疫、心肺功能及透析充分性,還有助于控制血壓與血糖[9]。建議患者積極參與運(yùn)動(dòng)鍛煉,運(yùn)動(dòng)頻率每周3～5次,每次30～60 min,以中低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)量為宜,非透析日運(yùn)動(dòng)選擇在飯后2 h或睡前1 h,以早晨與傍晚為佳。運(yùn)動(dòng)方式多為有氧運(yùn)動(dòng),如行走、慢跑、游泳等。透析患者可以進(jìn)行中醫(yī)傳統(tǒng)養(yǎng)生運(yùn)動(dòng),如八段錦、太極拳、健身操、易筋經(jīng)等,達(dá)到舒筋活絡(luò)、調(diào)和氣血的作用。調(diào)查顯示,八段錦功法鍛煉可改善血液透析患者生活質(zhì)量,包括生理健康和精神健康,對(duì)穩(wěn)定血壓有一定效果[10]。易筋經(jīng)預(yù)備勢可疏導(dǎo)任脈和督脈,放松全身筋骨,使筋肉肌骨得到放松休息;第5勢和收勢分別疏導(dǎo)足陽明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng),增強(qiáng)脾胃經(jīng)抵抗力。老年人可選擇一些簡單的活動(dòng),如搓搓手、抬抬肩、抖抖腿等。“一日抖三抖,活到九十九”,抖腿的運(yùn)動(dòng),可按照胡海牙老中醫(yī)強(qiáng)身強(qiáng)腎方法,既降低血糖,又強(qiáng)身健體。各個(gè)年齡階段的透析患者均可堅(jiān)持每日做抖一抖的運(yùn)動(dòng),根據(jù)身體情況,每日抖50～300次。

3 充足的睡眠,提高抗病力

透析患者由于尿毒癥毒素的影響,大都存在一定程度的睡眠障礙,伴有心情焦慮、抑郁等精神因素的患者更易出現(xiàn)睡眠障礙。充足的睡眠有助于增強(qiáng)機(jī)體白細(xì)胞抵御感染的能力,進(jìn)而提升免疫力[11]。在透析過程中,醫(yī)者應(yīng)與患者多交流,幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和希望。建議患者每日睡眠6～8 h,充分休息,增強(qiáng)體質(zhì)。睡眠障礙屬中醫(yī)“不寐”范疇,病位在心,與肝、腎關(guān)系密切。血液透析患者腎氣虧虛,不能上奉于心,水火不濟(jì),心火獨(dú)亢;或肝腎陰虛,肝陽偏亢,火盛神擾,心腎失交而神志不寧?？筛鶕?jù)患者病機(jī)的不同,分別給予百樂眠膠囊、烏靈膠囊、棗仁安神膠囊等藥物,或者采取穴位按摩等方法幫助患者改善睡眠質(zhì)量。

4 調(diào)節(jié)情緒,精神內(nèi)守

血液透析患者因長時(shí)間血液透析,出現(xiàn)情緒和性情的改變,如抑郁、焦慮等。情志因素與血液透析患者蛋白質(zhì)能量消耗的發(fā)生和發(fā)展有重要關(guān)系[12]。情志異常的患者常表現(xiàn)為急躁易怒、心神不寧、多愁善感等,其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)“郁證”“臟躁”范疇。中醫(yī)學(xué)關(guān)于情志致病有很多記載,如《靈樞·百病始生》言:“夫百病之始生也,皆生于風(fēng)雨暑濕,清濕喜怒,喜怒不節(jié)則傷臟。”提示七情傷人可直接引起五臟氣機(jī)變化。血液透析患者久病脾腎虧虛,“怒傷肝,思傷脾,恐傷腎”,不良情緒可加重脾腎虧虛、肝氣郁結(jié)、肝陽上亢、水濕積聚等病證,對(duì)疾病的預(yù)防和治療產(chǎn)生不良影響。治療上,首先對(duì)患者進(jìn)行健康教育,心理疏導(dǎo),積極關(guān)注患者的精神、情志狀態(tài),做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)、防治結(jié)合,對(duì)患者治療和預(yù)后有重要意義[12]。中醫(yī)護(hù)理干預(yù)能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率,改善患者生活質(zhì)量和心理狀態(tài),進(jìn)而增強(qiáng)免疫力[13-14]。給予中藥配合治療,如疏肝解郁膠囊、逍遙散、柴胡疏肝散、柴胡桂枝龍骨牡蠣湯、小柴胡湯、梔子豉湯等疏肝解郁,清瀉肝火,療效良好。此外,不良情緒可導(dǎo)致透析患者血壓波動(dòng)過大,增加高血壓病的發(fā)生率和血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。已有研究表明,高血壓病與情志因素相關(guān)[15]。針對(duì)這種情況,一方面積極與患者家屬溝通,對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),宣泄患者不良情緒,使其建立和增強(qiáng)健康信念[16]。另一方面適當(dāng)調(diào)整降壓藥的種類和劑量,避免意外的發(fā)生。正如《素問·上古天真論》言:“虛邪賊風(fēng),避之有時(shí),恬淡虛無,真氣從之,精神內(nèi)守,病安從來?！?/p>

5 調(diào)整血液透析方式,提高透析質(zhì)量

針對(duì)營養(yǎng)不良的不同原因,采取不同的透析方式,做到個(gè)體化治療。如透析不充分、中分子毒素潴留導(dǎo)致者,可改用膜面積大的透析器,增加血濾、灌流、高通量透析等治療次數(shù);高齡、低體質(zhì)量、攝食少、毒素指標(biāo)低導(dǎo)致者,選用膜面積小的透析器;水潴留導(dǎo)致者,采用序貫透析等。還可根據(jù)患者酸中毒、口渴、血壓等情況,調(diào)整總電導(dǎo)度及碳酸電導(dǎo)度等以提高透析充分性,確?；颊吒哔|(zhì)量的血液透析。

6 內(nèi)服中藥,改善營養(yǎng)不良

根據(jù)血液透析患者營養(yǎng)不良的表現(xiàn),可將其歸于中醫(yī)“虛勞”范疇,為本虛標(biāo)實(shí)之證。本虛多為脾腎氣血虧虛,標(biāo)實(shí)多為水飲、痰濕、食滯等。血液透析患者久病本虛,治療以補(bǔ)益脾腎、扶助正氣為主,祛痰化濕、消食逐飲、祛除邪氣為輔[17]。脾肺氣陰兩虛者,給予扶正顆粒劑(黨參片15 g,麥冬10 g,五味子6 g,紅景天10 g,靈芝10 g)口服,每次100 m L溫開水沖服,每日1次。黨參、麥冬、五味子為生脈散組方,具有緩解體力疲勞的功能[18],其中黨參補(bǔ)氣健脾、生津潤肺,麥冬養(yǎng)陰潤肺、益胃生津,五味子斂肺滋腎,三藥合用,補(bǔ)氣養(yǎng)陰、潤肺生津、斂肺止咳。靈芝補(bǔ)氣安神、止咳平喘,紅景天補(bǔ)氣清肺養(yǎng)心,兩藥均有增強(qiáng)機(jī)體免疫力的功效。全方合用,具有增強(qiáng)肺經(jīng)功效。中成藥百令膠囊可有效改善維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)及營養(yǎng)狀況[19]。腎康注射液聯(lián)合血液透析治療方案能有效改善患者營養(yǎng)狀況及治療效果,安全性較高,能有效提升患者生活質(zhì)量[20]。氣血兩虛者可在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上給予健脾化濁湯,減輕營養(yǎng)不良癥狀,改善血生化、人體測量學(xué)指標(biāo)和營養(yǎng)狀況[21]。新定拯陽理勞湯能夠顯著改善維持性血液透析患者的營養(yǎng)狀況及免疫狀況,具有較好的應(yīng)用效果[22]。食積、氣滯患者表現(xiàn)為消化不良、腹脹等,可給予健胃消食片口服治療,以提高患者食欲,促進(jìn)消化吸收,改善營養(yǎng)狀況,增強(qiáng)抵抗力。

7 內(nèi)病外治,改善營養(yǎng)不良

7.1 點(diǎn)穴、按摩法 此法操作方便,通過疏通經(jīng)絡(luò),通暢氣血,達(dá)到強(qiáng)身健體,提高免疫力的作用。十二經(jīng)絡(luò)、奇經(jīng)八脈絡(luò)于五臟六腑,循行于體表,《靈樞·經(jīng)脈》云:“經(jīng)脈者,所以能決生死,處百病,調(diào)虛實(shí),不可不通。”經(jīng)絡(luò)不通暢,則臟腑功能受損,通過點(diǎn)穴或按摩穴位,可疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)節(jié)臟腑功能。

7.2 灸療 艾灸是通過溫度、藥物等刺激穴位達(dá)到減輕疼痛、治療疾患的方法。灸療有溫通經(jīng)脈,調(diào)和氣血,調(diào)理體質(zhì),增強(qiáng)抵抗力,以防治疾病的功效,且操作便捷,患者易于接受,常用于虛損性疾病的治療。營養(yǎng)不良作為虛損類疾病之一,適宜進(jìn)行艾灸治療。臨床關(guān)于艾灸干預(yù)營養(yǎng)不良的研究,多集中在神經(jīng)營養(yǎng)、皮膚營養(yǎng)和蛋白質(zhì)營養(yǎng)方面,給予血液透析患者辨證施灸方案治療后營養(yǎng)不良狀況明顯改善。血液透析患者以調(diào)理脾胃為基本治則,根據(jù)辨證加減穴位。選穴:主穴為足三里、三陰交。脾腎氣虛證,加太白、太溪;脾腎陽虛證,加關(guān)元、養(yǎng)老;脾腎氣陰兩虛證,加太白、太溪、中封;陰陽兩虛證,加上巨虛、下巨虛;兼血瘀證,加血海、丘墟;兼水氣證,加陰陵泉、梁丘;兼濕濁證,加豐隆、陰陵泉;兼風(fēng)動(dòng)證,加風(fēng)市。具體方法:采用紙管貼穴無煙灸療器,于透析治療開始時(shí)施灸,以患者有持續(xù)溫?zé)岣?、局部皮膚潮紅為度,每穴灸2壯,每周治療2次,4周為1個(gè)療程,觀察12周,患者主觀綜合營養(yǎng)評(píng)估法(SGA)評(píng)分明顯改善[23]。

7.3 穴位注射 足三里穴位注射黃芪注射液可在一定程度上改善脾腎氣虛、脾腎陽虛型維持性血液透析患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)[24]。足三里注射黃芪注射液聯(lián)合臍貼左歸丸對(duì)氣陰兩虛型維持性血液透析患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)有明顯的改善效果[25]。

8 小結(jié)

《素問·平人氣象論》言:“人以水谷為本,故人絕水谷則死,脈無胃氣亦死?！薄鹅`樞·口問》載:“故邪之所在,皆為不足。故上氣不足,腦為之不滿,耳為之苦鳴,頭為之苦傾,目為之眩。中氣不足,溲便為之變,腸為之苦鳴。下氣不足,則乃為痿厥心悗?！北砻魅朔A水谷之氣生,若無水谷精微的滋養(yǎng),則胃氣不足,正氣虧虛,氣血生化乏源,不能濡養(yǎng)五臟六腑和四肢百骸,從而出現(xiàn)正氣不足的病證,表現(xiàn)為營養(yǎng)不良等癥狀,出現(xiàn)《素問·玉機(jī)真臟論》中所描述的“大骨枯槁,大肉陷下,胸中氣滿,喘息不便”的癥狀,甚至危及生命。因此,要通過調(diào)整飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠、情緒、透析方式,采用中醫(yī)防治或中西醫(yī)結(jié)合等增強(qiáng)透析患者的抵抗力,增強(qiáng)正氣。