王銀娟,付 英,董 燕,昌 敏

(山西省運城市中心醫(yī)院,山西 運城044000)

呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是常見的醫(yī)院獲得性呼吸系統(tǒng)感染疾病,機械通氣患者中VAP發(fā)生率較高[1-2]。合理應(yīng)用抗生素控制細(xì)菌感染是治療該病的關(guān)鍵,但臨床上缺乏能夠指導(dǎo)停藥的權(quán)威客觀性指標(biāo),抗生素應(yīng)用時間過長可能導(dǎo)致多重耐藥菌出現(xiàn),應(yīng)用時間過短又無法有效控制病原菌。有研究指出,降鈣素原(PCT)是判斷細(xì)菌感染較為可靠的指標(biāo),其特異性、敏感性均優(yōu)于C-反應(yīng)蛋白等炎癥因子[3]。PCT動態(tài)變化與VAP患者的預(yù)后密切相關(guān)[4]。《呼吸機相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》建議結(jié)合PCT檢查確定抗生素的停藥時機,PCT可能有助于指導(dǎo)抗生素治療VAP[5]?；诖?本研究選取PCT等指標(biāo)構(gòu)建VAP患者的預(yù)后風(fēng)險評估模型,初步探討該模型指導(dǎo)VAP患者抗生素用藥及調(diào)整的可行性,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年7月至2017年12月運城市中心醫(yī)院收治的113例VAP患者,設(shè)為研究組;選取2018年1月至2019年5月運城市中心醫(yī)院收治的102例VAP患者,設(shè)為驗證組。研究組男72例,女41例;年齡19～72歲,平均(42.47±11.75)歲;病程6～35 d,平均(13.78±4.89)d;機械通氣時間5～31 d,平均(11.23±4.56)d。驗證組男63例,女39例;年齡22～74歲,平均(44.15±11.03)歲;病程5～36 d,平均(14.62±5.68)d;機械通氣時間4～34 d,平均(12.57±5.12)d。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《呼吸機相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)探討》中VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];年齡＞18歲;病歷資料及觀察指標(biāo)記錄完整;機械通氣時間≥3 d。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 機械通氣前已存在肺部感染或其他部位感染者;機械通氣期間并發(fā)肺外器官感染者;惡性腫瘤者;確診為真菌、寄生蟲、立克次體等病原體感染者。

2 治療方法

2.1 研究組 入組患者根據(jù)臨床治療原則給予抗感染、營養(yǎng)支持及免疫治療等綜合治療措施,根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素,感染控制3 d后停藥。記錄患者基線資料[性別、年齡、插管方式、呼吸機使用原因及體質(zhì)量指數(shù)(BMI)],統(tǒng)計VAP患者入院時急性生理學(xué)及慢性健康狀況Ⅱ評分(APACHEⅡ)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、PCT及簡化臨床肺部感染評分(CPIS)等資料情況。采用Logistic回歸分析構(gòu)建預(yù)后風(fēng)險模型,以受試者工作特征(ROC)曲線獲取模型的判定截斷值,包括最高敏感度截斷值、最高約登指數(shù)截斷值及最高特異度截斷值。采用E602全自動電化學(xué)發(fā)光分析儀(瑞士羅氏公司)檢測PCT水平;采用CPIS預(yù)測肺部感染患者VIP的病情及預(yù)后,分?jǐn)?shù)越高提示感染程度越重,最高分為12分。CPIS＞6分的患者可能被診斷為肺炎,提示需要應(yīng)用抗生素治療[6]。

2.2 驗證組 采用信封隨機法將驗證組分為驗證A組和驗證B組,每組51例。驗證A組常規(guī)應(yīng)用抗生素治療,用藥期間根據(jù)患者的癥狀、體征及影像學(xué)檢查指標(biāo)確定停藥時間,一般療程為7～10 d。驗證B組在驗證A組基礎(chǔ)上,參考預(yù)后風(fēng)險模型風(fēng)險評分情況調(diào)整抗生素應(yīng)用。預(yù)后風(fēng)險模型風(fēng)險評分(分)＝PCT(ng/m L)×β(PCT影響因素系數(shù))＋CPIS(分)×(CPIS影響因素系數(shù))。預(yù)后風(fēng)險模型風(fēng)險評分＞最高特異度截斷值,核對抗感染治療效果,調(diào)整抗生素用藥方案;最高約登指數(shù)截斷值≤預(yù)后風(fēng)險模型風(fēng)險評分≤最高特異度截斷值,繼續(xù)沿用原用藥方案;最高敏感度截斷值≤預(yù)后風(fēng)險模型風(fēng)險評分＜最高約登指數(shù)截斷值,可降階梯或停用抗生素;預(yù)后風(fēng)險模型風(fēng)險評分＜最高敏感度截斷值時,停用抗生素。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①研究組預(yù)后情況。根據(jù)研究組患者預(yù)后情況,將其劃分為存活組和死亡組,比較兩組基線資料,包括性別、年齡、插管方式、呼吸機使用原因、BMI、ALT、AST、SBP、DBP、APACHE Ⅱ、PCT、CPIS。②研究組預(yù)后影響因素。采用Logistic回歸分析比較死亡組和存活組PCT、CPIS。③研究組預(yù)后風(fēng)險模型的適用價值。采用ROC曲線驗證預(yù)后風(fēng)險模型對研究組患者預(yù)后的適用價值。④驗證A組與驗證B組的基線資料。⑤驗證A組與驗證B組的抗生素使用時間、VAP再發(fā)率、機械通氣時間、28 d病死率、PCT等指標(biāo)。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗;計數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。研究組預(yù)后的獨立影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。預(yù)后風(fēng)險模型的適用價值分析采用受試者工作特征(ROC)曲線分析。

3.3 結(jié)果

(1)研究組預(yù)后統(tǒng)計 研究組死亡34例,占30.09%(34/113),其中,4例于治療7 d內(nèi)死亡,14例于治療8～14 d死亡,9例于治療15～28 d死亡,7例于治療＞28 d死亡。存活79例,占69.91%(79/113)。

(2)研究組預(yù)后影響因素的單因素分析 存活組與死亡組的性別、插管方式,呼吸機使用原因、年齡、BMI、SBP、DBP比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),ALT、AST、PCT、CPIS及APACHEⅡ評分比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 研究組呼吸機相關(guān)性肺炎患者預(yù)后影響因素的單因素分析

(3)研究組預(yù)后影響因素Logistic回歸分析Logistic回歸分析結(jié)果顯示,PCT和CPIS是患者預(yù)后的獨立影響因素(P＜0.05),見表2。經(jīng) Hosmer-Lemeshow檢驗,該回歸模型對患者預(yù)后的判斷效能較好(χ2＝14.292,P＝0.012)?；谠撃Ｐ?取β為各影響因素的系數(shù)(保留1位小數(shù)),構(gòu)建患者預(yù)后風(fēng)險模型如下:預(yù)后風(fēng)險模型風(fēng)險評分(分)＝PCT(ng/m L)×2.7＋CPIS(分)×0.7。見表2。

表2 研究組呼吸機相關(guān)性肺炎患者預(yù)后影響因素Logistic回歸分析

(4)研究組預(yù)后風(fēng)險模型的適用價值分析 預(yù)后風(fēng)險模型ROC曲線下面積＝0.876[標(biāo)準(zhǔn)誤＝0.041,P＜0.001,OR值(95%CI)為0.796～0.956],最高敏感度截斷值為2.775分,當(dāng)預(yù)后風(fēng)險模型風(fēng)險評分＜2.775分時,患者均存活;最高約登指數(shù)截斷值為5.905分,當(dāng)預(yù)后風(fēng)險模型風(fēng)險評分≥5.905分時,預(yù)測死亡的敏感度為0.824,特異度為0.089;最高特異度截斷值為9.090分,當(dāng)預(yù)后風(fēng)險模型風(fēng)險評分＞9.090分時,患者均死亡。見圖1。

(5)驗證A組與驗證B組基線資料比較 驗證A組與驗證B組的性別、年齡、插管方式、呼吸機使用原因及BMI、ALT、AST、SBP、DBP、PCT、CPIS、APACHE Ⅱ評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

圖1 研究組呼吸機相關(guān)性肺炎患者預(yù)后風(fēng)險模型ROC曲線分析

(6)驗證A組與驗證B組干預(yù)結(jié)果比較 兩組VAP再發(fā)率、機械通氣時間及28 d病死PCT、CPIS評分率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。驗證B組抗生素使用時間短于驗證A組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

4 討論

VAP是機械通氣過程中常見的并發(fā)癥,可造成呼吸機撤機困難,導(dǎo)致患者重癥監(jiān)護時間延長,并增加其死亡風(fēng)險[7-8]。報道顯示,國內(nèi)VAP發(fā)病率為4.7%～55.8%,死亡率為19.4%～51.6%[9],本研究中研究組VAP患者死亡率為30.09%,抗感染治療失敗是導(dǎo)致VAP死亡率高的重要原因之一。目前臨床仍存在濫用抗生素或嚴(yán)重感染時不能及時準(zhǔn)確調(diào)整用藥方案的問題,前者可能導(dǎo)致耐藥菌株形成,并引起二重感染,后者可使病情惡化,延誤最佳治療時機。

表3 驗證組呼吸機相關(guān)性肺炎患者入院時基線資料比較(±s)

表3 驗證組呼吸機相關(guān)性肺炎患者入院時基線資料比較(±s)

組別 例數(shù)性別男[例(%)]女[例(%)]插管方式氣管切開[例(%)]氣管插管[例(%)]呼吸機使用原因呼吸衰竭[例(%)]其他[例(%)]年齡(歲,±s)BMI(kg/m2,±s)±s)驗證A組 51 28.58±3.37 33.58±6.21 124.48±11.75 84.15±6.31 1.97±0.59 7.84±1.82 19.25±2.42驗證B組 51 27.78±3.68 34.44±5.62 126.32±10.42 82.58±6.67 2.15±0.64 8.35±2.19 18.82±2.60驗證A組 51 31(60.78) 20(39.22) 8(15.69) 43(84.31) 44(86.27) 7(13.73)44.51±11.81 24.68±0.82驗證B組 51 33(64.71) 18(35.29) 11(21.57) 40(78.43) 40(78.43) 11(21.57)42.31±10.95 24.82±0.83組別 例數(shù) ALT(U/L,±s)AST(U/L,±s)SBP(mm Hg,±s)DBP(mm Hg,±s)PCT(ng/m L,±s)CPIS(分,±s)APACHEⅡ(分,x

表4 驗證A組與驗證B組呼吸機相關(guān)性肺炎患者干預(yù)結(jié)果比較

PCT是降鈣素的前肽,其生成過程受細(xì)菌毒素和炎性細(xì)胞因子等多種因素調(diào)節(jié);CPIS評分則直接反映患者的臨床癥狀。研究指出,存在嚴(yán)重細(xì)菌感染或膿毒血癥時,即使患者尚未表現(xiàn)出明顯癥狀,其PCT水平也已明顯升高[10],這提示PCT水平可能與患者的預(yù)后密切相關(guān)。CPIS是一項綜合評分系統(tǒng),可根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)結(jié)果和微生物學(xué)指標(biāo)等評估VAP患者感染具有良好的可靠性及可行性[11]。本研究結(jié)果顯示,PCT及CPIS是VAP患者預(yù)后的獨立影響因素,與患者的預(yù)后密切相關(guān),與既往報道相符[12]。

本研究結(jié)果顯示,研究組ROC曲線面積為0.876,提示利用預(yù)后風(fēng)險模型能夠有效預(yù)測患者的死亡風(fēng)險,該模型可指導(dǎo)VAP患者應(yīng)用抗生素,并有效縮短患者抗生素使用時間,且不會明顯增加VAP再發(fā)及28 d死亡風(fēng)險,不影響機械通氣時間,提示利用該模型獲取的截斷值,可以指導(dǎo)VAP患者合理使用抗生素,及時有效清除致病菌。PCT及CPIS與VAP患者感染密切相關(guān)[13],基于PCT及CPIS的預(yù)后風(fēng)險模型可以評價感染情況,對VIP患者的抗生素使用及調(diào)整具有一定參考價值。

綜上所述,基于PCT及CPIS的預(yù)后風(fēng)險模型不僅可以預(yù)測VAP患者的預(yù)后,而且該風(fēng)險模型可為抗生素臨床合理應(yīng)用提供一定的參考價值。但VAP患者病情復(fù)雜,其預(yù)后情況受多因素影響,臨床還需密切觀察,綜合評估,以改善患者預(yù)后。