石衛(wèi)華,李勇華

(1.重慶三峽中心醫(yī)院,重慶404000;2.重慶三峽醫(yī)藥高等專科學校,重慶404120)

鄭邦本主任,為第4、5、6批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師,為享受國務院政府特殊津貼專家。鄭邦本從醫(yī)50余年,臨床經(jīng)驗豐富,學驗俱豐,臨證時特別重視患者食納、夜寐、二便、精神、情志5個方面的調(diào)治?，F(xiàn)將鄭邦本五常論治理論與經(jīng)驗介紹如下。

1 五常的含義

鄭邦本將人體食納、夜寐、二便、精神、情志5個方面,作為臨證常規(guī)問診的重要內(nèi)容,稱之為“五?！薄！俺！睘槌Ｒ?guī)、維持正常之意。疾病會對五常狀態(tài)產(chǎn)生影響,出現(xiàn)異常表現(xiàn);五常狀態(tài)出現(xiàn)異常,則表明機體處于疾病、亞健康狀態(tài)。鄭邦本在收集四診資料時,會詢問患者五常狀態(tài),辨析五常與主癥關(guān)系,從而整體調(diào)治。鄭邦本認為,食納、夜寐、二便、精神、情志正常,則人體多處于健康狀態(tài),雖病亦輕微。

2 理論依據(jù)

食納主要為脾胃所主。胃主受納,腐熟水谷,主降濁,喜潤惡燥;脾主運化,主升清,喜燥惡濕,故脾胃須納運協(xié)調(diào),升降相因,燥濕相濟,方可維持人體的食納正常,從而化生氣血,共為后天之本。若脾胃不調(diào),出現(xiàn)痰濁困阻,氣機不暢,或氣血虧虛,陰虛不潤,陽虛不溫,最終導致食納減少。心主血脈,肺主氣,心肺氣血運行通暢,脾胃方有所滋,食納方可正常。肝主疏泄,可疏泄脾胃氣機,助脾胃運化。若肝胃不和,肝脾不調(diào),氣滯水停,易致納呆。腎為胃之關(guān),腎主水,與脾之運化水液相輔相成,腎陽、脾陽以火暖土,溫運脾胃?？梢?食納的正常需要全身臟腑的協(xié)調(diào),也反映出全身臟腑功能基本正常。

大便從谷道而出,是脾胃納運協(xié)調(diào)、升降相因、燥濕相濟功能的延續(xù),也是肺氣肅降,大腸、腎陽溫化功能的結(jié)果。小便為膀胱所氣化,是腎陽氣化功能的延續(xù)。因而,二便與食納的正常同樣是全身臟腑功能正常和協(xié)調(diào)的反映,在生理和病理上密切相關(guān)。

心藏神,心為五臟六腑之大主,直接決定著人的睡眠狀態(tài),心神安則寐安。肝主疏泄,藏魂,可通過調(diào)節(jié)肝氣、肝血、肝陰調(diào)節(jié)心神,肝氣疏泄正常有序,肝血充足,寐則心安。反之,心肝血虛、肝氣郁結(jié)、氣郁化火病機,則心神難安。

心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、腎藏志,五臟均與情志相關(guān),情志與心神相關(guān)。臟腑氣血津液充足,功能正常,則體魄強健,精神調(diào)治。臟腑功能失常,導致心神失養(yǎng),或肝火上擾,心脾氣虛,脾腎陽虛。

鄭邦本認為,五常均涉及全身臟腑,須引起重視,尤其注意食納。脾胃在中焦,為全身氣機升降的樞紐,為所有臟腑功能作用的中軸。維持食納的正常,從脾胃協(xié)調(diào)臟腑,調(diào)暢氣機,滋養(yǎng)氣血,帶動全身陰陽趨向平衡。食納調(diào)是二便調(diào)、寐安、精充神清的前提。

3 調(diào)治法

若五常之異非主癥,則針對五常的處理,均在主體辨證論治的基礎(chǔ)上給予對癥處理,在選方用藥時注意與整體的寒熱、虛實、陰陽相符合。

如納呆者,選用焦山楂、神曲、雞內(nèi)金、炒麥芽等消食開胃,木香、砂仁、陳皮、炒萊菔子、厚樸等行氣寬中,藿香、佩蘭、豆蔻等芳香醒脾胃。苔厚膩選用平胃散,舌淡胖、苔薄選用四君子湯。中氣不足所致納差者,用北沙參、黃芪、升麻、柴胡,或北沙參、茯苓、白術(shù)、炙甘草、陳皮、砂仁兩個藥物組合[1]。前者取補中益氣湯之意,為鄭邦本所用的“補中益氣法”,方中人參改用北沙參,益氣效佳[2];后者為四君子湯加味健脾益氣,陳皮、砂仁行氣醒脾,使補而不滯,且助脾胃之運。

大便干結(jié)難解者,若非救急則一般不用大黃、番瀉葉、蘆薈等峻下藥物,常用增液潤腸行舟之法,用增液湯加天冬;或用火麻仁、柏子仁、郁李仁、桃仁、苦杏仁等潤腸通便,枳實、厚樸等行氣導滯。鄭邦本喜用萊菔子、瓜蔞子、火麻仁藥物組合,瓜蔞子、火麻仁同入胃與大腸,潤腸通便,萊菔子行氣降氣消脹,潤下通便,對干結(jié)之便秘效果更佳。大便黏滯不爽者,選用木香、檳榔,香附、烏藥,枳實、厚樸,山藥、蓮子心、薏苡仁、芡實等藥物組合行氣健脾祛濕。鄭邦本喜用黃連、蒼術(shù)、車前子組合治療大便黏滯,黃連清熱燥濕、瀉火解毒,蒼術(shù)燥濕健脾、祛風散寒,車前子利水通淋、滲濕止瀉,三藥相配,則清熱燥濕、健脾化濕、淡滲利濕相合,祛大便黏滯之濕。若大便黏,肛門灼熱者,用左金丸辛開苦降,泄肝經(jīng)痞熱。尿頻、尿急、尿痛者,選用白茅根、白花蛇舌草、石韋、小薊或大血藤、敗醬草、土茯苓兩個藥物組合。夜尿頻數(shù)者,加用水陸二仙丹、縮泉丸等方劑,或桑螵蛸、覆盆子、益智仁等藥物。

不寐者,用黃精、棗仁、柏子仁,合歡皮、首烏藤,珍珠母、五味子,或丹參、五味子等藥物組合。黃精益腎,棗仁、柏子仁養(yǎng)心,三藥伍用,相得益彰,養(yǎng)心安神。合歡皮善解郁,首烏藤養(yǎng)心,合用更能解郁養(yǎng)心安眠。珍珠母、丹參、五味子三藥合用鎮(zhèn)靜、養(yǎng)心、斂浮越。嗜睡者,用生脈散或黃芪、丹參、石菖蒲、郁金、藿香等益氣養(yǎng)陰、開竅醒神。

精神差,神疲乏力,易感冒者,用玉屏風散、黃芪生脈散、四君子湯、香砂六君子湯等方劑,或靈芝配伍刺五加藥對以益氣健脾、養(yǎng)心安神、補肝腎、強筋骨,從而改善精神差癥狀,提高人體免疫力[3]。

心情郁悶者,用四逆散、百合知母湯、甘麥大棗湯等方劑,或香附、佛手等疏肝理氣。鄭邦本尤其喜用百合知母湯配甘麥大棗湯。百合知母湯和甘麥大棗湯均出自《金匱要略》。鄭邦本從百合病、臟躁均為情志類疾病的共同特征入手,將兩方相合,旨在五臟并調(diào)。

臨證中鄭邦本采用對癥處理五常之異,但也重視辨識癥狀主次,重視顧護脾胃,調(diào)節(jié)食納、大便,其余次癥用藥、用量較少。

4 典型病例

4.1 汗證 患者,男,52歲,2018年10月10日初診。主訴:汗出1個月?；颊?個月前行縱隔鱗狀細胞癌放射治療后出院,即出現(xiàn)汗出之癥,日間稍動則汗出,量較多,無冷汗感,晚上亦常有盜汗出;體偏瘦,怕冷、怕熱,口干不欲飲,常手足心熱,無潮熱;短氣,乏力,神疲,納欠佳,寐尚安,情緒亦可;腹脹,背部疼痛;大便干結(jié),每兩日一解,小便或有灼熱,口不干苦;舌淡紅少苔,脈弦細數(shù)。中醫(yī)診斷:汗證,氣陰兩虛證。方藥組成:黃芪60 g,北沙參60 g,麥冬15 g,五味子10 g,仙鶴草50 g,百合30 g,地骨皮15 g,煅龍骨25 g(先煎),煅牡蠣25 g(先煎),山萸肉40 g,桂枝5 g,白芍50 g,生姜3片,炙甘草5 g,大棗10 g,西洋參15 g,鱉甲15 g(先煎),白術(shù)10 g,茯苓10 g,火麻仁30 g,萊菔子30 g,白茅根30 g,白花蛇舌草30 g,柏子仁25 g,瓜蔞子25 g。5劑,每劑水煎3次,每次400 m L,每日口服3次,每劑服2 d?；颊叻?劑后,汗出止,食納、二便、精神可,但仍有輕微背痛,囑其靜養(yǎng)。

按語:該案患者以汗出不適為主癥,自汗、盜汗均有,伴神疲、納欠佳、大便干結(jié)、小便,或有灼熱,情緒與夜寐尚可,故診斷為汗證。辨證為氣陰虧虛,營衛(wèi)不和,當治以益氣養(yǎng)陰斂汗、調(diào)和營衛(wèi)。處方以黃芪生脈散、桂枝湯化裁。治療著重食納、二便調(diào)治,從脾胃著手,加用茯苓、白術(shù)、火麻仁、瓜蔞子、萊菔子等。服藥3劑后已無汗出,“五?！睆统?患者體安,療效頗佳。

4.2 痞滿 患者,女,47歲,2018年10月31日初診。主訴:短氣、心悸、噯氣3個月?；颊呶哥R明確診斷為慢性非萎縮性胃炎半年,間斷服用中、西藥物,病情反復,近來停經(jīng)3個月,心情煩躁,胃病癥狀加重。刻下癥:饑餓則心悸、短氣,乏力,食納欠佳,胃脹,噯氣,吐酸,胃脘灼熱,無胃痛;咽部不適,有黏痰;口干苦,潮熱,無手足心熱,無盜汗;失眠,大便干結(jié),每3日一解,小便黃,神疲,心情煩躁,郁悶;舌紅,苔薄黃,脈細數(shù)。中醫(yī)診斷:痞滿,肝胃不和、氣陰兩虛證。治法:舒肝和胃化痰,益氣養(yǎng)陰。方擬柴胡疏肝散加減化裁。方藥組成:黃芪30 g,北沙參30 g,升麻10 g,柴胡10 g,白芍15 g,枳殼10 g,甘草片5 g,川芎10 g,香附10 g,神曲15 g,雞內(nèi)金15 g,黃連片5 g,吳茱萸2 g,海螵蛸15 g,法半夏10 g,厚樸10 g,茯苓10 g,紫蘇葉10 g,萊菔子15 g,火麻仁15 g,柏子仁15 g,百合30 g,知母10 g,浮小麥30 g,大棗10 g,黃精30 g,酸棗仁30 g。5劑,每劑水煎3次,每次約400 mL,每日口服3次,每劑服2 d。2018年11月14日復診,患者服藥后諸癥好轉(zhuǎn),“五?！敝惓潭葴p輕,但均未完全消除,故囑原方繼服5劑,繼而痊愈。

按語:患者有慢性胃炎、慢性咽炎、圍絕經(jīng)期綜合征,就診時“五常”異常狀態(tài)為食納欠佳、失眠、大便干結(jié)、小便黃、神疲、心情煩躁與郁悶。辨證為脾胃氣虛、肝胃郁熱,治宜補中益氣、舒肝和胃、瀉肝安神,以補中益氣湯、柴胡疏肝散、左金丸、半夏厚樸湯、百合知母湯、甘麥大棗湯等方化裁。方中補中益氣湯、柴胡疏肝散主治食納、精神,萊菔子、火麻仁、柏子仁主治便秘,百合知母湯、甘麥大棗湯主治急躁、郁悶,黃精、酸棗仁主治失眠。服藥后,患者“五常”狀態(tài)恢復,身體轉(zhuǎn)安。

5 小結(jié)

鄭邦本在臨證過程中特別重視患者的食納、夜寐、二便、精神、情志“五常”狀態(tài),運用五常理論調(diào)治臟腑?！拔宄！闭{(diào),則臟腑安,機體氣血充和,陰陽平衡。