殷竹鳴 尹健

乳腺癌是我國(guó)女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤。目前乳腺癌治療主要采用以外科手術(shù)為主的綜合治療策略。隨著綜合治療手段的進(jìn)步和完善，患者生存期顯著延長(zhǎng)，乳腺癌的外科治療進(jìn)入了新的階段，即保證腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)可控的前提下，盡可能保留和修復(fù)患者的局部形態(tài)和功能，提高患者的生存質(zhì)量［1］。因此，乳腺腫瘤整形外科，作為一門新的交叉學(xué)科，已經(jīng)成為乳腺癌多學(xué)科診療中不可或缺的組成部分。

乳腺腫瘤整形外科主要包括保乳整形和乳房重建兩個(gè)技術(shù)體系。保乳整形是運(yùn)用整形外科的技術(shù)手段修復(fù)乳腺癌保乳切除術(shù)后局部缺損。按照是否需要?jiǎng)訂T乳腺以外組織的手術(shù)策略，保乳整形分為容積移位技術(shù)和容積替代技術(shù)兩類，分別用于不同程度腺體缺損的修復(fù)［2］。乳房重建技術(shù)是運(yùn)用人工植入物或自體組織進(jìn)行乳腺癌術(shù)后的全乳房再造，其根據(jù)植入材料、植入物覆蓋、自體組織來源等可以細(xì)分為20余種技術(shù)。我國(guó)乳腺腫瘤整形外科起步較晚但發(fā)展迅速，本文將就植入物乳房重建、自體組織乳房重建、脂肪移植乳房成形、內(nèi)窺鏡輔助乳房重建、乳頭乳暈重建、患者報(bào)告結(jié)局（patient reported outcomes，PRO）研究方面進(jìn)行綜述。

1 植入物乳房重建

放療與植入物乳房重建之間互為相對(duì)禁忌證的矛盾和治療時(shí)序選擇問題是近年來研究的熱點(diǎn)。天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院對(duì)14年間臨床370余例的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，放療通過增加并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)重建乳房具有負(fù)面影響，通過選擇個(gè)體化的乳房重建方案和改進(jìn)放療技術(shù)和重建技術(shù)，放療和乳房重建的相互影響能夠顯著減小［3］。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院多學(xué)科聯(lián)合研究結(jié)果也顯示［4］，植入物即刻乳房重建術(shù)后放療能夠顯著增加非預(yù)期再手術(shù)率，但放療對(duì)自體組織乳房重建的再手術(shù)率影響較小。

與此同時(shí)，在我國(guó)假體植入乳房重建手術(shù)中也已應(yīng)用脫細(xì)胞真皮（acellular dermal matrix，ADM）、脫細(xì)胞牛心包補(bǔ)片（acellular bovine pericardium，ABP）和鈦化聚丙烯網(wǎng)片（titanium-coated polypropylene mesh，TCPM），并取得良好的術(shù)后效果［5-7］。但植入物和自體組織乳房重建適應(yīng)證相互重疊，在臨床實(shí)踐中，對(duì)合理選擇術(shù)式造成很大困惑和爭(zhēng)議。Yin 等［8］通過對(duì)17年間單中心1 775 例乳房重建隊(duì)列進(jìn)行多因素回歸分析和結(jié)構(gòu)化方程分析，得出選擇植入物乳房重建的患者特征：年輕、未婚、BMI≤24、患有原位癌或早期浸潤(rùn)性癌、預(yù)期術(shù)后不需要放療的女性患者，從而為臨床醫(yī)生和患者在術(shù)式選擇上提供一定程度的參考建議。Xu等［9］通過國(guó)內(nèi)8家醫(yī)療中心426例回顧性隊(duì)列研究也發(fā)現(xiàn)，與自體組織乳房重建相比，植入物乳房重建具有更低的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)失敗率。該結(jié)果與美國(guó)、加拿大11 家中心聯(lián)合進(jìn)行的前瞻性研究中的1年隨訪結(jié)果基本一致［10］，但這兩種重建方式的總體并發(fā)癥發(fā)生率仍需長(zhǎng)期隨訪比較。

2 自體組織乳房重建

目前，國(guó)際共識(shí)是采用下腹壁皮瓣為首選供區(qū)，即橫行腹直?。╰ransverse rectus abdominis musculocataneous，TRAM）皮瓣和腹壁下動(dòng)脈穿支（deep inferior epigastric perforator，DIEP）皮瓣。Li 等［11］在國(guó)際上首先報(bào)道了胸廓內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)心端和近心端均可作為DIEP皮瓣的受區(qū)血管。Xu 等［12］系統(tǒng)介紹了雙蒂DIEP 皮瓣的血供優(yōu)勢(shì)以及不同情況下皮瓣血管的處理經(jīng)驗(yàn)，使得較大體積乳房的重建擁有充足的皮瓣組織量。Xin 等［13］通過保留DIEP 皮瓣雙側(cè)腹壁淺靜脈系統(tǒng)并進(jìn)行靜脈吻合，形成靜脈增流皮瓣，改善皮瓣遠(yuǎn)端的血運(yùn)，提高皮瓣的存活率。楊麗等［14］構(gòu)建基于CT 血管造影的腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣三維模型，定位腹壁下動(dòng)脈穿支，觀察其走行情況及分型，并將其用于指導(dǎo)游離或帶蒂DIEP 皮瓣解剖，獲得良好的臨床效果。

同時(shí)，我國(guó)學(xué)者也成功實(shí)施了攜帶髂腹股溝淋巴組織瓣的腹壁皮瓣帶蒂或游離移植，實(shí)現(xiàn)乳房重建同時(shí)治療乳腺癌根治術(shù)后繼發(fā)上肢淋巴水腫［15-16］，為乳房缺失伴上肢淋巴水腫的患者提供新的術(shù)式選擇。對(duì)于不適合下腹壁皮瓣乳房重建的病例，大腿內(nèi)側(cè)皮瓣是現(xiàn)階段的主流推薦供區(qū)。宋達(dá)疆等［17］采用橫行股薄肌皮瓣聯(lián)合大收肌穿支皮瓣開展12例患者的乳房重建獲得成功，提示通過采取相鄰供區(qū)皮瓣組織可以有效增加皮瓣體積，以克服傳統(tǒng)大腿內(nèi)側(cè)皮瓣單一供區(qū)組織量不足的問題。

3 其他乳房重建前沿領(lǐng)域

3.1 脂肪移植乳房成形

自體脂肪顆粒移植技術(shù)是廣泛應(yīng)用于保乳和乳房重建術(shù)后的局部凹陷畸形修整手術(shù)，但對(duì)單純脂肪移植乳房重建的安全性和有效性目前尚存在爭(zhēng)議。蔡磊等［18］通過22例回顧性隊(duì)列的長(zhǎng)期隨訪研究（平均隨訪時(shí)間18～36 個(gè)月）發(fā)現(xiàn)，對(duì)于乳腺癌術(shù)后患者的乳房重建，使用單純自體脂肪顆粒移植取得良好的臨床效果，即便出現(xiàn)重建乳房體積的不足，仍可通過多次脂肪移植或假體植入來彌補(bǔ)。Yin 等［19］應(yīng)用BRAVA?胸壁外擴(kuò)張器聯(lián)合水動(dòng)力輔助采取自體脂肪填充技術(shù)進(jìn)行隆乳和乳房重建等發(fā)現(xiàn)，利用水動(dòng)力裝置輔助采取技術(shù)、靜置沉淀法處理的脂肪顆粒存活率高于普通脂肪采取技術(shù)和低速離心法處理的脂肪［20］。但是，上述研究均屬于回顧性研究，對(duì)于單純脂肪移植的乳房重建技術(shù)，仍需進(jìn)行進(jìn)一步的基礎(chǔ)研究和大樣本前瞻性臨床試驗(yàn)的證據(jù)支持才適于大規(guī)模開展和推廣。

3.2 內(nèi)窺鏡輔助乳房重建

內(nèi)窺鏡輔助技術(shù)是微創(chuàng)外科的代表性技術(shù)，其在乳腺腫瘤整外科中的應(yīng)用也嶄露頭角。全腔鏡輔助保留乳頭乳暈復(fù)合體的全乳房切除術(shù)和即刻假體植入乳房重建術(shù)的外科學(xué)可行性和腫瘤學(xué)安全性已經(jīng)被我國(guó)學(xué)者證明，并且其由于切口減少而帶來的形態(tài)美學(xué)效果和患者滿意度提升也被廣泛報(bào)道［21-22］。研究報(bào)道，采用懸吊法和單孔充氣法建腔成功用于保留乳頭乳暈復(fù)合體的皮下腺體切除術(shù)和一期假體植入乳房重建術(shù)，豐富了內(nèi)窺鏡輔助的設(shè)備和技術(shù)手段［23-24］。假體植入乳房重建需良好的組織覆蓋，背闊肌肌瓣被認(rèn)為是理想的自體組織材料。Xu等［25］研究應(yīng)用3孔腔鏡輔助的背闊肌肌瓣微創(chuàng)采取技術(shù)，避免傳統(tǒng)術(shù)式長(zhǎng)達(dá)10 cm 左右的背部切口，取得良好的供區(qū)美學(xué)修復(fù)效果。但背部3 處微創(chuàng)手術(shù)切口仍對(duì)供區(qū)形態(tài)外觀有不利影響，Yuan 等［26］應(yīng)用乳腺手術(shù)切口，通過側(cè)胸壁皮下隧道實(shí)施腔鏡輔助背闊肌肌瓣采取，滿足背部無切口的微創(chuàng)目標(biāo)。然而，這種設(shè)計(jì)是通過貫穿連通背部和胸部手術(shù)腔隙實(shí)現(xiàn)的，理論上不符合無瘤原則和乳房下皺襞成形。Liu等［27］采用經(jīng)腋窩入路的單切口內(nèi)窺鏡輔助背闊肌肌瓣采取技術(shù)，采取的肌瓣組織經(jīng)腋窩皮下隧道轉(zhuǎn)移至胸部受區(qū)，彌補(bǔ)經(jīng)側(cè)胸壁皮下隧道轉(zhuǎn)移肌瓣技術(shù)的不足。

3.3 乳頭乳暈重建及PRO評(píng)價(jià)

乳腺癌術(shù)后乳房重建是一項(xiàng)需要多次手術(shù)和圍術(shù)期干預(yù)的系統(tǒng)工程，乳頭乳暈再造也是其中的重要環(huán)節(jié)。He 等［28］提出應(yīng)用自體組織采取過程中的“邊角料”進(jìn)行即刻或經(jīng)保留后的二期乳頭再造，可達(dá)到更加逼真挺拔的乳頭外形。

我國(guó)學(xué)者也對(duì)不同乳房重建術(shù)后的效果和患者滿意度等PRO 指標(biāo)進(jìn)行了評(píng)價(jià)和報(bào)道。Liu 等［29］對(duì)254 例患者進(jìn)行假體植入和自體組織乳房重建比較顯示，自體組織乳房重建術(shù)后的早期并發(fā)癥較多，平均住院日較長(zhǎng)，但遠(yuǎn)期并發(fā)癥和回訪次數(shù)明顯少于假體植入乳房重建的患者。Yang 等［30］對(duì)207 例乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行不同重建方式隨訪和分析發(fā)現(xiàn)，盡管乳房重建術(shù)式不同，但只要術(shù)者操作仔細(xì)得當(dāng)，術(shù)后2年以內(nèi)患者滿意度未發(fā)現(xiàn)顯著性差異。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著人們生活水平的不斷提高，乳腺癌患者尤其是年輕患者乳房再造意愿和需求不斷增加，我國(guó)保乳整形手術(shù)和乳腺癌術(shù)后乳房重建的病例數(shù)量逐年增加，手術(shù)方法和技術(shù)也越來越完善。2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)整形外科學(xué)分會(huì)發(fā)布《乳腺癌切除后乳房再造臨床技術(shù)指南》，2018年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)乳腺外科醫(yī)師專委會(huì)共同發(fā)布《乳腺腫瘤整形與乳房重建專家共識(shí)》，這一系列規(guī)范的出臺(tái)標(biāo)志著我國(guó)乳腺腫瘤整形外科進(jìn)入了規(guī)范化的時(shí)代，對(duì)我國(guó)乳腺腫瘤整形外科的發(fā)展具有里程碑式的推動(dòng)意義。

但是我國(guó)乳腺腫瘤整形外科的發(fā)展仍存在一些限制因素。首先是我國(guó)乳腺腫瘤整形外科地域發(fā)展不均衡，我國(guó)大部分地區(qū)乳腺腫瘤外科醫(yī)師對(duì)乳房重建等乳腺癌術(shù)后美學(xué)修復(fù)仍重視程度不足，進(jìn)而對(duì)患者術(shù)前告知和宣教也不夠充分，致使部分適合即刻乳房重建和保乳畸形修復(fù)的患者未能及時(shí)獲得這方面的專業(yè)建議，最終導(dǎo)致我國(guó)乳腺腫瘤整形外科手術(shù)接受度遠(yuǎn)低于西方發(fā)達(dá)國(guó)家；其次是乳房重建和乳房畸形修復(fù)技術(shù)可能會(huì)造成乳腺癌新發(fā)病灶和復(fù)發(fā)診斷的干擾和影響，這類以自體脂肪移植技術(shù)為代表，盡管影響較小但卻要以乳腺影像檢查設(shè)備清晰度較高和影像診斷醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)足夠豐富為前提，而我國(guó)大部分地區(qū)可能尚不具備這些條件；最后是新的乳房重建相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，如乳房假體病和假體相關(guān)的間變性大細(xì)胞淋巴瘤，雖然我國(guó)尚無相關(guān)病例報(bào)道，但這些新的并發(fā)癥需引起乳腺腫瘤整形外科醫(yī)師的警惕以及進(jìn)行進(jìn)一步臨床隨訪研究。