洑寒瑩，朱世鵬，楊迎迎，楊 怡

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210023)

慢性盆腔炎(Chronic Pelvic Inflammatory Disease，CPID)是指女性生殖道所發(fā)生的慢性感染性疾病，包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、盆腔結(jié)締組織炎等。臨床表現(xiàn)為長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作性的下腹痛、帶下異常、月經(jīng)失調(diào)。CPID可導(dǎo)致不孕、異位妊娠，甚至與卵巢交界性腫瘤的發(fā)生相關(guān)[1]，嚴(yán)重影響到婦女的健康和生活質(zhì)量，增加了家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)報(bào)道，在美國(guó)每年約有75萬(wàn)多名婦女罹患盆腔炎性疾病，醫(yī)療保健的費(fèi)用高達(dá)42億美元[2]。中醫(yī)辨證論治CPID有明顯的特色和優(yōu)勢(shì)。伏邪理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·賊風(fēng)》曰：“此亦有故邪留而未發(fā)也”,指出伏邪是一種潛在的致病因素。伏邪藏伏于體內(nèi)臟腑，不即時(shí)發(fā)病，具有動(dòng)態(tài)變化性、時(shí)間性、空間性、隱匿性以及自我積聚性等特征。CPID反復(fù)發(fā)作、病程綿長(zhǎng)、遷延日久的發(fā)病特點(diǎn)與伏邪的致病特點(diǎn)一致。本研究基于伏邪理論對(duì)該病的發(fā)病機(jī)理進(jìn)行分析、探討，提出逆針灸治未病思想應(yīng)用于CPID的切實(shí)可行性，旨在拓寬臨床診治思路，進(jìn)一步提高CPID的治愈率，降低復(fù)發(fā)率，改善患者生存質(zhì)量。

1 從伏邪致病的角度正確認(rèn)識(shí)CPID

1.1 邪伏胞宮是病變的根本

中醫(yī)學(xué)將CPID歸屬于“婦人腹痛”“帶下病”“癥瘕”“不孕”等范疇，其病變部位主要在女性胞絡(luò)、沖任，邪氣是引起病變的重要條件、始作俑者。據(jù)發(fā)病誘因及臨床表現(xiàn)來(lái)看，可將其發(fā)病的主要伏邪歸結(jié)于伏寒、伏濕、伏瘀。

1.1.1 伏寒 先天稟賦不足，命門火衰或過(guò)食寒涼、經(jīng)產(chǎn)之際感受寒氣等均可致陰寒之邪的產(chǎn)生。在急性盆腔炎的治療過(guò)程中又多從濕熱論治，藥物以清熱解毒之品居多，偏于寒涼，極易損傷陽(yáng)氣，形成內(nèi)寒。伏寒可以深伏于腎臟，《素問(wèn)》云：“胞絡(luò)者，系于腎”?！峨y經(jīng)》曰:“命門者……女子以系胞”[3]。其通過(guò)經(jīng)絡(luò)聯(lián)系作用于胞宮，成為致病的關(guān)鍵因素。

1.1.2 伏濕 女子胞絡(luò)居于下焦，而濕為陰邪，其性趨下，故濕邪為患，下先受之?！陡登嘀髋啤分兄赋?“帶下俱是濕證”[4]，《女科撮要》云：“婦人帶下……或濕痰下注，蘊(yùn)結(jié)而成”[5]。長(zhǎng)期涉水淋雨，濕邪入侵；飲食肥甘厚膩，內(nèi)傷脾胃或情志不調(diào)，津液轉(zhuǎn)輸失常，濕邪內(nèi)生，伏于胞宮。在婦科臨床中，CPID常伴有盆腔積液、輸卵管積水等病理之濕。

1.1.3 伏瘀 《靈樞·百病始生》篇曰：“瘀血蘊(yùn)裹而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！别鲅侵T多因素的病理產(chǎn)物，多因肝氣郁滯，血行不暢，或寒邪入絡(luò)，凝滯血脈而成?，F(xiàn)代研究普遍認(rèn)為CPID的發(fā)病機(jī)制與盆腔血液循環(huán)障礙，特別是與微循環(huán)障礙關(guān)系密切?；颊哐禾幱跐?、黏、凝、滯狀態(tài)，且病情越重其血細(xì)胞比容、血漿粘度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)越高[6]。

1.2 正氣虧損是發(fā)病的關(guān)鍵

王履在《醫(yī)經(jīng)溯洄集·四氣所上論》中指出：“邪氣之傳變聚散不常，及正氣之虛實(shí)不等故也”[7]?？梢姺爸虏》且货矶停颊哒龤獾膹?qiáng)弱是決定發(fā)病的內(nèi)在因素。不同的病原菌感染機(jī)體后可激活不同類型的Toll樣受體，引起機(jī)體免疫應(yīng)答反應(yīng)，促進(jìn)炎性因子的釋放[8]。這一階段機(jī)體抵抗力雖不足以祛邪外出，但仍能夠抵抗，正邪雙方勢(shì)均力敵,因此邪氣暫且保留實(shí)力，伺機(jī)而作。毒邪極易蔓延，伏毒逆行上受，不易清除，自發(fā)的從子宮頸或陰道上升到子宮內(nèi)膜，然后擴(kuò)散到輸卵管及鄰近結(jié)構(gòu)，在此落地生根，不斷發(fā)展壯大，此時(shí)機(jī)體已有一系列癥狀，如帶下異常、月經(jīng)不調(diào)等。當(dāng)其力大勢(shì)宏之時(shí)，正氣逐漸虧虛，一旦兩者之間的平衡狀態(tài)被破壞，隱匿的毒邪便會(huì)產(chǎn)生各種毒性作用，使得輸卵管和卵巢上皮表面發(fā)生化膿性損傷，繼而引起瘢痕、粘連和梗阻，最終影響卵子運(yùn)輸，導(dǎo)致不孕或異位妊娠。骨盆內(nèi)粘連也可引起慢性盆腔疼痛[9]。由于寒、濕、瘀均屬陰邪，極易耗傷人體陽(yáng)氣，故盆腔炎慢性階段主要以脾腎陽(yáng)虛為主?，F(xiàn)代研究表明各種免疫因子、B細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞及各種活性物質(zhì)相互作用等免疫調(diào)節(jié)機(jī)制在該病的發(fā)生發(fā)展中具有重要意義[10]。研究證實(shí)[11]CPID患者體內(nèi)CD4+細(xì)胞和CD4+/ CD8+明顯低于正常水平，而CD8+細(xì)胞水平明顯增加，說(shuō)明CPID患者的T淋巴細(xì)胞亞群的平衡狀態(tài)被打破，機(jī)體屬于免疫抑制狀態(tài)。

概而言之，寒、濕、瘀蘊(yùn)藏胞宮，內(nèi)虛則邪有竇隙以潛伏不去，逾時(shí)發(fā)病是CPID纏綿難愈、遷延日久的根本原因。只有在邪毒力薄勢(shì)輕時(shí)盡快干預(yù)，才能免其形成邪伏于內(nèi)、耗傷正氣、正氣虧虛、無(wú)力祛邪的惡性循環(huán)。多數(shù)學(xué)者[12-13]認(rèn)為伏邪致病早期臨床癥狀、體征不明顯，若能以“治未病”思想深入研究，做到見微知著，見病識(shí)源，將對(duì)疾病的預(yù)防、診治有重大臨床意義。

2 基于治未病的逆針灸防治CPID的理論基礎(chǔ)

2.1 逆針灸屬于中醫(yī)治未病范疇

“逆針灸”一詞首見于明代高武《針灸聚英》曰：“無(wú)病而先針灸曰逆。逆，未至而迎之也”[14]。是指在疾病尚未發(fā)生之前，給予機(jī)體一定的刺激，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，扶助人體正氣的一種具有針灸特點(diǎn)的治療方法?！鹅`樞·官能》中指出：“是故上工之取氣也，乃救其萌芽。是故上工之用針也，知?dú)庵?，而守其門戶?！薄锻饪评砝ぞ硪弧め?lè)傉撐迨弧愤M(jìn)一步闡述：“大抵用針迎而奪之，順而取之，所謂不治已病治未病，不治已成治未成，正此意也”[15]?？梢娔驷樉氖侵挝床〉闹饕侄沃唬侵嗅t(yī)治未病思想的重要內(nèi)容。

2.2 逆針灸是防治CPID的可行方法

CPID頑固易復(fù)發(fā)，單純西醫(yī)抗生素治療雖可暫時(shí)緩解癥狀，但因副作用大、易產(chǎn)生耐藥性及不良反應(yīng)，不能長(zhǎng)期使用，多數(shù)研究?jī)H限于短期隨訪[16]。相較于傳統(tǒng)西藥治療，針灸治療慢性盆腔炎有利于提高患者治愈率，降低不良并發(fā)癥的發(fā)生情況。如周楊等[17]通過(guò)與西藥的對(duì)比觀察發(fā)現(xiàn)采用溫針灸治療慢性盆腔炎更有利于緩解患者癥狀，且安全性較高，不會(huì)對(duì)患者造成不良影響。此外，因針灸療法具有安全、有效、操作性強(qiáng)、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于非細(xì)菌性感染、自身免疫、神經(jīng)功能障礙、盆底肌肉功能障礙等原因不明的CPID[18]。

有國(guó)外學(xué)者[19]將截止至2017年12月針灸治療慢性盆腔疼痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行了Meta分析，研究表明與單純的西藥治療相比，配合使用電針或埋線療法顯著緩解了女性慢性盆腔疼痛的癥狀，可見在西藥的基礎(chǔ)上加用針灸能夠進(jìn)一步提高療效。不同針灸療法的結(jié)合使用也具備協(xié)同增效作用，如柴淑慧等[20]將400例CPID患者分為治療組和對(duì)照組,各200例。治療組以腹針加艾灸及穴位注射療法，對(duì)照組應(yīng)用中藥灌腸結(jié)合靜滴甲硝唑加乳酸氧氟沙星，研究表明針灸與穴位注射相結(jié)合治療慢性盆腔炎近期及遠(yuǎn)期的療效均優(yōu)于對(duì)照組。

針灸治療CPID的療效是值得肯定的，但目前的研究尚存在一些問(wèn)題。如多數(shù)學(xué)者在實(shí)施針灸治療的過(guò)程中以活血化瘀、舒筋通絡(luò)為主要原則，而慢性盆腔炎的發(fā)展是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，正氣虧虛是病情反復(fù)的根本，因此在驅(qū)邪的同時(shí)不忘扶正是治療的關(guān)鍵，但在疾病形成之時(shí)采取措施已然錯(cuò)過(guò)了扶正的最佳時(shí)機(jī)。因此筆者認(rèn)為逆針灸作為依據(jù)疾病預(yù)防原則而設(shè)立的具體針灸方法，是治未病思想在針灸中的體現(xiàn)。針灸治療CPID的療效為逆針灸預(yù)防CPID提供了切實(shí)可行的依據(jù)，同時(shí)逆針灸在針灸療法的基礎(chǔ)上具有先期扶正補(bǔ)益的作用，所以逆針灸對(duì)CPID的防治效果值得期待。

2.3 逆針灸作用機(jī)理的研究進(jìn)展

1項(xiàng)研究結(jié)果顯示, 盆腔炎癥感染患者血液中IL-2指標(biāo)會(huì)出現(xiàn)異常[21]，血清和子宮中IL-2水平及下丘腦和子宮弓狀核中IL-2R mRNA表達(dá)降低，提示免疫系統(tǒng)中受體基因的表達(dá)被減弱或阻斷。在關(guān)元穴進(jìn)行逆針灸可能影響血清和子宮中IL-2以及下丘腦和子宮中IL-2R mRNA的表達(dá)[22]，從而達(dá)到對(duì)因治療的目的。

研究發(fā)現(xiàn)逆針灸可以緩解CPID引起的慢性盆腔疼痛及心理焦慮癥狀。如Kawakita等[23]認(rèn)為預(yù)先針灸可能通過(guò)激活免疫系統(tǒng)來(lái)減輕即將出現(xiàn)的疾病癥狀。由于針刺效應(yīng)存在一定的滯后，預(yù)先針刺或艾灸能夠促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)某些神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，特別是阿片類物質(zhì)的釋放，能夠激活交感神經(jīng)或副交感神經(jīng)系統(tǒng)，引起機(jī)體的調(diào)節(jié)反應(yīng)，包括強(qiáng)烈的鎮(zhèn)痛、內(nèi)臟功能的調(diào)節(jié)和免疫調(diào)節(jié)[24-26]。Sushko等[27]發(fā)現(xiàn)使用微波預(yù)防性照射穴位能夠優(yōu)先抑制緊張性炎癥疼痛。盆腔痛可能會(huì)引起患者的心理焦慮[28]，而針刺對(duì)焦慮婦女的免疫功能 (趨化、吞噬、淋巴增殖和NK活性)以及內(nèi)分泌功能有明顯改善[29]。

逆針灸對(duì)慢性盆腔炎引發(fā)的相關(guān)疾病能起到一定的治療作用。如研究表明盆腔炎會(huì)破壞卵巢功能，導(dǎo)致激素分泌紊亂，從而使卵泡發(fā)育、排卵以及黃體功能受到影響，與不孕癥關(guān)系密切[30]，而李娜等[31]發(fā)現(xiàn)預(yù)先針刺或艾灸能夠升高去卵巢大鼠E2、ER和GnRH水平，降低FSH和LH水平，對(duì)去卵巢大鼠HPO軸的紊亂起到良性調(diào)節(jié)作用。逆針灸通過(guò)調(diào)節(jié)E2 、ER-α、mRNA表達(dá)水平以及子宮局部P的含量，還可拮抗子宮內(nèi)膜過(guò)度增生，預(yù)防內(nèi)膜癌變[32]。

綜上認(rèn)為，逆針灸的作用機(jī)理研究已有初步進(jìn)展，有望在本病的對(duì)因及對(duì)癥治療中發(fā)揮重要作用?；谀驷樉目梢云鸬奖Ｗo(hù)子宮功能、抗炎鎮(zhèn)痛、改善焦慮、提高機(jī)體免疫防御和適應(yīng)能力的作用，其應(yīng)用于CPID的防治具備一定的理論基礎(chǔ)。

3 以逆針灸治未病思想合理干預(yù)CPID

3.1 治療時(shí)機(jī)

《金匱要略》言：“適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之”[33]。伏邪入絡(luò)可引起婦女一些特殊的證但無(wú)臨床表現(xiàn)的“有證無(wú)候”的病理狀態(tài)，如手腳冰冷、帶下過(guò)多、月經(jīng)周期改變等。CPID高危人群只要出現(xiàn)這些表現(xiàn)便可進(jìn)行治療，盡早阻斷伏邪的傳變發(fā)展。由于人體正氣始終與邪氣處于抗?fàn)帬顟B(tài)，一旦正氣占據(jù)優(yōu)勢(shì)，邪氣便會(huì)隱匿起來(lái)，此為臨床緩解期。若能在邪氣勢(shì)弱時(shí)抓住機(jī)會(huì)，鏟除宿根，治愈CPID的幾率將大大提高。國(guó)醫(yī)大師夏桂成[34]認(rèn)為經(jīng)間排卵期陰陽(yáng)處于高水平狀態(tài)，血?dú)馔?，是論治婦科較多病證未病的最佳時(shí)期，故CPID病變?cè)缙谝约熬徑馄诘闹委煈?yīng)在經(jīng)間排卵時(shí)段進(jìn)行，通過(guò)增強(qiáng)氣血活動(dòng)，加入溫經(jīng)散寒、活血除濕之法，堅(jiān)持治療從而達(dá)到理想的療效。

3.2 選穴規(guī)律

針灸治療本病取穴以任脈、足太陰脾經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)居多。主穴選三陰交、關(guān)元、中極、子宮。三陰交為足三陰經(jīng)之交會(huì)穴，具有良好的疏肝健脾補(bǔ)腎的作用；邪伏胞宮是CPID病變的根本，而任脈氣血的暢通與濡養(yǎng)對(duì)胞宮的生理功能有很大影響，通過(guò)刺激任脈上的關(guān)元、中極穴，以奏疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、扶正祛邪之功；子宮穴對(duì)應(yīng)于下胞宮，使經(jīng)氣直達(dá)病所，是治療女性生殖系統(tǒng)疾患經(jīng)驗(yàn)穴，專治胞宮諸證。不同伏邪致病的CPID患者可加減不同的腧穴來(lái)辨證治未病，如寒凝經(jīng)脈型以補(bǔ)氣溫陽(yáng)、散伏寒為原則，配腎俞、氣海、足三里；濕濁阻滯型以健脾化濁、利伏濕為原則，配陰陵泉、次髎、脾俞；氣滯血瘀型以行氣活血、化伏瘀為原則，配肝俞、血海、太沖。

3.3 操作方法

常用的逆針灸治未病方法包括針刺、艾灸、耳穴壓豆、拔罐、穴位貼敷、穴位注射等。在應(yīng)用這些方法時(shí)，應(yīng)根據(jù)正邪的盛衰以及不同伏邪的致病特點(diǎn)加以選擇。艾灸、溫針灸具有溫通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)虛培本、祛濕散寒等功效，對(duì)改善伏寒致病表現(xiàn)出的一系列癥狀更有優(yōu)勢(shì)。針刺有利于炎癥滲出物的吸收，恢復(fù)周圍組織的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，在CPID合并盆腔積液的治療中取得了較好的臨床療效[35]。埋線、電針在針刺療法的基礎(chǔ)上又具有持續(xù)性刺激作用，伏濕致病者可考慮采用。穴位注射藥物能擴(kuò)張血管、改善組織循環(huán)、增加血氧供應(yīng)、降低毛細(xì)血管通透性[36]；拔罐療法形成負(fù)壓，使局部毛細(xì)血管充血甚至破裂，產(chǎn)生一種組胺和類組胺的物質(zhì)，刺激周圍血管增強(qiáng)其功能活動(dòng)[37]，二者對(duì)于伏瘀阻滯的證型療效更佳。

4 小結(jié)

CPID作為婦科常見病、多發(fā)病，臨證表現(xiàn)多態(tài)，病情反復(fù)、病程綿長(zhǎng)，治療效果亦不如人意。運(yùn)用伏邪理論分析CPID的發(fā)病機(jī)理，邪伏胞宮是病變之根本，主要伏邪涉及伏寒、伏濕及伏瘀，而正氣不足則是發(fā)病的關(guān)鍵。逆針灸作為針灸中的治未病，是基于針灸對(duì)該病的切實(shí)療效而提出的可行方法。相關(guān)研究表明逆針灸具有保護(hù)子宮功能、抗炎鎮(zhèn)痛、改善焦慮、提高機(jī)體免疫防御和適應(yīng)能力的作用，有望在本病的對(duì)因及對(duì)癥治療中發(fā)揮重要作用。臨床實(shí)踐應(yīng)在發(fā)病早期及緩解期的經(jīng)間排卵時(shí)段進(jìn)行，選擇穴位及操作方法應(yīng)針對(duì)不同伏邪的致病特點(diǎn)，以調(diào)理沖任、散伏寒、利伏濕、化伏瘀為基本原則?；诜袄碚?，將逆針灸治未病思想應(yīng)用于CPID，為該病的防治開辟了新的思維方式。由于CPID病情纏綿易反復(fù)，在今后的研究中，應(yīng)更注重對(duì)遠(yuǎn)期療效的觀察。此外，臨床上如何根據(jù)本病的不同伏邪致病特點(diǎn)及患者正氣強(qiáng)弱的個(gè)體差異選擇針灸方法、如何相互配合，還有待進(jìn)一步深入探討。