賈文睿，蘇曉蘭，甄建華，吳小麗，李曉璐，趙鵬飛，張 燊，趙 璐，王鶴松，王 蔚，睢明河，黃光瑞△

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102)

潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative colitis，UC)是一種慢性、非特異性炎癥疾病。臨床表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性粘液膿血便、腹痛、腹瀉或合并不同程度的系統(tǒng)性癥狀。其發(fā)病過程緩慢，嚴(yán)重程度不一且容易復(fù)發(fā)，病程可長達(dá)數(shù)年甚至數(shù)十年。UC與結(jié)腸癌發(fā)病密切相關(guān)并被WHO認(rèn)定為難治性腸病。其發(fā)病機(jī)制未完全清楚，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為與環(huán)境、免疫、炎癥、飲食失調(diào)、情緒壓力及遺傳學(xué)等因素有關(guān)。目前尚未有徹底根治UC的治療方法。臨床上主要使用氨基水楊酸制劑、類固醇激素、免疫抑制劑或者生物制劑，然而這些藥物療效個(gè)體差異較大，且有不同程度的毒副作用。已有研究證明針灸可通過多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)調(diào)控身體生理平衡從而有效控制腸炎，且針灸具有副作用小、復(fù)發(fā)率低與長期療效好的特點(diǎn)[1]。從1990年開始，針灸治療UC的研究就逐步增加。本研究從臨床研究與作用機(jī)理研究兩大方面入手，收集Pubmed、Springer、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方(WANFANG)數(shù)據(jù)庫中1998—2018年有關(guān)針灸治療潰瘍性結(jié)腸炎(UC)的研究文獻(xiàn)，檢出符合要求的文獻(xiàn)共774篇，總結(jié)了近20年來針灸治療UC的臨床試驗(yàn)以及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，進(jìn)行歸納概述以期為臨床應(yīng)用針灸治療UC提供文獻(xiàn)支持及科學(xué)依據(jù)。

1 臨床試驗(yàn)研究

1.1 單純針刺治療

《靈樞·邪氣藏府病形》篇記載：“大腸病者，腸中切痛而鳴濯濯，冬日重感于寒即泄，當(dāng)臍而痛、不能久立，與胃同候，取巨虛上廉?！薄夺樉募滓医?jīng)·卷十一》曰:“便膿血，寒中，食不化，腹中痛，腹哀主之?！贬槾桃云涫柰ń?jīng)絡(luò)、行氣活血與調(diào)和陰陽之功，被古今醫(yī)家廣泛應(yīng)用于UC的臨床治療中。

2006年德國進(jìn)行了1項(xiàng)針刺治療輕中度活動(dòng)期UC的隨機(jī)對照試驗(yàn)。研究結(jié)果顯示傳統(tǒng)針刺可明顯降低UC腸炎活動(dòng)指數(shù)，提高患者生存質(zhì)量及總體幸福感，與非穴淺刺治療相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2]。李朝華[3]研究發(fā)現(xiàn)對于慢性UC，針刺療法的總有效率明顯高于常規(guī)西藥治療(P<0.05)，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于西藥治療(P<0.05)。

以上研究證明針刺治療能有效緩解UC的炎癥狀態(tài)，提高UC患者的生活質(zhì)量，改善UC的腸道癥狀，其治療的總有效率不低于常規(guī)西藥治療。

1.2 單純艾灸治療

《醫(yī)學(xué)入門·針灸》載:“藥之不及，針之不到，必須灸之。”《備急千金要方·熱痢第七》載:“泄注五痢便膿血，重下腹痛，灸小腸輸百壯?！卑木哂袦亟?jīng)散寒、扶陽固脫、消瘀散結(jié)及防病保健之功用。對于陽氣不足、瘀血凝滯之證有較好療效，因此近年來多被用于脾腎陽虛型UC的治療中。

王旭[4]研究發(fā)現(xiàn)對于脾腎陽虛型UC，艾條灸治療的臨床綜合療效、主要癥狀及腸粘膜病變改善情況均明顯優(yōu)于口服柳氮磺胺吡啶片，且艾條灸可顯著降低患者血清IL-6含量，與柳氮磺胺吡啶治療相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Huan Gan Wu等[5]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過隔藥灸治療后UC患者結(jié)腸黏膜損傷顯著改善，黏蛋白特性發(fā)生改變，黏膜炎癥明顯緩解，炎癥細(xì)胞浸潤減少，中性粒細(xì)胞消失，杯狀細(xì)胞顯著增加，總療效明顯優(yōu)于口服柳氮磺胺砒啶(P<0.05)。En-Hua Zhou等[6]將128例UC患者隨機(jī)分到隔藥灸組和隔麩灸組，兩組患者結(jié)腸組織形態(tài)均較治療前明顯改善，IL-8、細(xì)胞粘附分子-1蛋白及mRNA的表達(dá)均被抑制，隔藥灸療效較隔麩灸更為明顯。

由上可見艾灸治療可改善炎癥結(jié)腸病理組織形態(tài)，促進(jìn)炎性細(xì)胞的消失，抑制炎癥因子的表達(dá)，從而緩解UC患者結(jié)腸黏膜炎癥。艾條灸療效優(yōu)于常規(guī)西藥治療，隔藥灸的總療效優(yōu)于常規(guī)西藥治療與隔物灸治療。

1.3 針與灸結(jié)合治療

《古今醫(yī)統(tǒng)·針灸直指》載:“下血，隱白宜刺、三里灸、腎俞灸、三十七椎下隨年灸?！薄夺樉拇蟪伞份d:“患大便下血，愈而復(fù)作……于長強(qiáng)穴針二分，灸七枚?！贬樉暮嫌媚軌蚣訌?qiáng)補(bǔ)虛瀉實(shí)、清熱溫寒及祛瘀生新之功，提高針灸療效。

薛丹等[7]研究發(fā)現(xiàn)俞募配穴溫針灸與口服美沙拉嗪治療均可使UC患者TNF-α、IL-6、結(jié)腸黏膜組織NF-κB/P65蛋白表達(dá)下調(diào)，C反應(yīng)蛋白及血清脂肪酶水平降低，兩種療法療效相近。Ma Xiangming等[8-9]研究發(fā)現(xiàn)針刺結(jié)合艾條灸治療UC的總有效率明顯高于常規(guī)西藥治療(P<0.05)，且能明顯改善結(jié)腸黏膜病理改變、降低Ig-G含量，與常規(guī)西藥治療對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。莫太敏[10]也進(jìn)行了針灸辨證施治與口服美沙拉嗪治療慢性UC的療效對比觀察研究。結(jié)果顯示針灸辨證施治總有效率為94.1%，美沙拉嗪治療為82.4%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此證明中醫(yī)針灸辨證治療對慢性UC的療效優(yōu)于常規(guī)西藥。

通過以上論述得出結(jié)論，針刺結(jié)合艾灸治療能有效降低UC患者血清促炎因子水平，升高抗炎因子含量水平，改善結(jié)腸黏膜病理改變。溫針灸治療療效優(yōu)于常規(guī)西藥治療及普通針刺治療，針刺結(jié)合艾條灸治療的療效不低于常規(guī)西藥治療。對于慢性UC，根據(jù)證型針對性的施以針灸治療即辨證施治，療效優(yōu)于常規(guī)西藥治療。

1.4 針灸與藥物結(jié)合治療

UC病位在腸道，采用藥物內(nèi)服或灌腸治療可使藥物到達(dá)病所，起到抑制炎癥、改善腸道局部血運(yùn)、促進(jìn)潰瘍愈合的作用。針灸結(jié)合藥物，即內(nèi)外治法合用，一方面可通過藥物治療使有效成分直達(dá)病所消除病灶，另一方面可通過針灸的整體性調(diào)節(jié)作用促使機(jī)體恢復(fù)陰陽平衡狀態(tài)故而有力抗邪，利用針灸疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血之功還可促進(jìn)藥物被機(jī)體吸收并減輕其毒副作用，由此加強(qiáng)療效。

1.4.1 針灸結(jié)合中藥治療 鄭麗紅等[11]研究發(fā)現(xiàn)溫針灸配合愈腸栓治療能顯著改善寒熱錯(cuò)雜型UC患者的臨床癥狀，促進(jìn)腸黏膜愈合，療效明顯優(yōu)于口服柳氮磺胺砒啶治療。張博等[12]研究發(fā)現(xiàn)扶正平潰湯聯(lián)合針灸治療能夠通過改善腸道菌群失調(diào)，促進(jìn)Th17/Treg細(xì)胞免疫平衡，從而明顯緩解慢性UC的臨床癥狀體征，抑制患者腸道黏膜炎性損害，療效優(yōu)于常規(guī)西藥治療。

1.4.2 針灸結(jié)合西藥治療 2015年智利進(jìn)行了1項(xiàng)觀察性橫斷面問卷調(diào)查研究，對200名炎癥性腸病患者(68%為UC)進(jìn)行了關(guān)于使用補(bǔ)充替代療法的問卷調(diào)查。研究顯示15%的患者使用了針刺結(jié)合常規(guī)西藥治療，并發(fā)現(xiàn)此療法具有減少常規(guī)西藥使用劑量、避免手術(shù)以及減少醫(yī)療費(fèi)用等優(yōu)勢[13]。羅廷威等[14]研究發(fā)現(xiàn)章門穴艾灸結(jié)合美沙拉嗪治療UC的總體癥狀積分在第8周顯著低于僅口服美沙拉嗪治療，且艾灸結(jié)合西藥治療可明顯降低患者心理狀況SAS、SDS評(píng)分。呂立群等[15]研究發(fā)現(xiàn)在治療總有效率、細(xì)胞炎癥因子(C-反應(yīng)蛋白、IL-6、TNF-α)水平、癥候積分(腹痛、腹瀉、膿血便)及大腸黏膜病理改善等方面，針灸、中藥、西藥三者聯(lián)合使用明顯優(yōu)于僅常規(guī)西藥治療(P<0.05)。

以上研究表明針灸結(jié)合藥物治療能夠調(diào)控UC患者腸道菌群，促使免疫系統(tǒng)平衡的恢復(fù)，顯著抑制促炎因子生成，促進(jìn)抗炎因子生成，修復(fù)腸黏膜損傷，改善UC患者的腸道及腸外臨床癥狀及患者的焦慮抑郁狀態(tài)。針灸結(jié)合藥物治療的總有效率優(yōu)于單獨(dú)針刺治療或單純藥物治療。

1.5 腧穴特殊治療

腧穴特殊治療包括了穴位貼敷、埋線、注射及頭針、火針、三棱針等其他刺激形式。穴位埋線療法可持續(xù)刺激腧穴，以“激發(fā)經(jīng)氣，疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)”。穴位敷貼通過藥物和腧穴的共同作用治療疾病。穴位注射將針刺與藥物對穴位的雙重刺激作用相結(jié)合。頭針治療可疏通頭部經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)腦部氣血運(yùn)行，加強(qiáng)腦腸軸運(yùn)轉(zhuǎn)從而可調(diào)節(jié)胃腸紊亂?；疳樉哂袦亟?jīng)散寒、通經(jīng)活絡(luò)、祛腐生新之功用。電火針可激發(fā)經(jīng)氣、溫陽散寒，以達(dá)熱壯陽、驅(qū)邪補(bǔ)虛之功。

1.5.1 穴位貼敷、埋線及穴位注射 黃磊等[16]研究發(fā)現(xiàn)自制潰結(jié)寧膏穴位貼敷治療脾腎陽虛型UC療效不低于柳氮磺胺砒啶，在改善中醫(yī)證候及提高機(jī)體免疫力(降低血清 IFN-γ含量，增加血清IL-4含量)方面亦優(yōu)于后者。聞?dòng)泪槍?20例患者隨機(jī)分為針穴序貫組與美沙拉秦組。針穴序貫組采用活動(dòng)期針刺治療、緩解期穴位埋線治療，美沙拉秦組采用口服美沙拉秦，均治療12周。針穴序貫組的中醫(yī)癥狀評(píng)分低于美沙拉秦組，總有效率明顯高于美沙拉秦組，復(fù)發(fā)率明顯低于美沙拉秦組(P<0.05)。趙先亮等[17]研究發(fā)現(xiàn)黃芪注射液穴位注射治療UC的臨床有效率高于普通針刺治療。

1.5.2 火針、頭針、梅花針等其他針刺方式 韓淑凱等[18]運(yùn)用頭針治療慢性UC，取頭針胃區(qū)和腸區(qū)，治療總有效率達(dá)100%。吳成華[19]研究發(fā)現(xiàn)對于腎陽虛衰型UC患者，電火針治療的總有效率明顯優(yōu)于補(bǔ)脾益腸丸及普通針灸療法(P<0.05)。紀(jì)岳軍[20]研究發(fā)現(xiàn)撳針治療UC的癥狀積分顯著低于針刺治療(P<0.05)。認(rèn)為撳針的療效優(yōu)于普通針刺。楊振輝等[21]將78例患者隨機(jī)分為治療組(針刺夾脊穴配合梅花針叩刺拔罐放血治療)與對照組(西藥保留灌腸治療)。治療30 d后，治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.01)，1年后復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(P<0.05)。由此提出針刺夾脊穴配合梅花針叩刺拔罐放血治療UC，能有效提高該病的治愈率，降低復(fù)發(fā)率。

通過以上論述，可以看出多種腧穴特殊療法已應(yīng)用于UC的臨床治療中并取得了較好的療效。這些療法能夠降低UC的炎癥水平，改善臨床癥狀，其療效并不低于常規(guī)西藥治療或普通針灸療法。

2 作用機(jī)理研究

2.1 保護(hù)UC結(jié)腸黏膜

腸道上皮屏障在維持腸道免疫穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮重要作用，UC的發(fā)病機(jī)制與腸道黏膜受損，上皮屏障失去完整性有關(guān)。大量研究證明，針灸可恢復(fù)UC患者或者UC動(dòng)物模型的腸道屏障功能[22-25]。張丹等[26]研究發(fā)現(xiàn)隔藥灸能促使UC大鼠結(jié)腸損傷修復(fù)(表現(xiàn)為黏膜愈合、炎性反應(yīng)減輕、損傷評(píng)分明顯降低)，促進(jìn)結(jié)腸腺體黏蛋白分泌，并可改善對結(jié)腸蛋白硫酸化程度的調(diào)節(jié)效應(yīng)。UC發(fā)病過程中存在結(jié)腸上皮細(xì)胞凋亡異?，F(xiàn)象，而針灸對其具有抑制作用，這可能是針灸治療UC的主要作用機(jī)制之一[27-29]。

2.2 糾正UC免疫功能失常及緩解炎癥

大量研究證明針灸治療UC的作用機(jī)制與其調(diào)整異常的系統(tǒng)免疫功能有關(guān)。在腸道局部免疫功能中，針灸能夠抑制局部炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生，降低免疫細(xì)胞對炎癥的反應(yīng)性作用，從而促進(jìn)炎癥消除及受損組織修復(fù)[30]。Haifeng Jin等[31]研究發(fā)現(xiàn)電針配合迷走神經(jīng)刺激可通過自主神經(jīng)機(jī)制抑制前炎癥細(xì)胞因子(血漿TNF-α、IL-1、IL-6及髓過氧化物酶(Myeloperoxidase,MPO)從而改善IBD大鼠的炎癥狀態(tài)。陳艷萍[32]研究發(fā)現(xiàn)隔藥灸和電針通過下調(diào)結(jié)腸組織中INF-γ、IL-12水平，上調(diào)IL-4、IL-10水平，保持Th1/Th2細(xì)胞間平衡，進(jìn)而改善結(jié)腸局部免疫功能。針灸干預(yù)對UC大鼠腸黏膜炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答具有調(diào)節(jié)作用，通過調(diào)節(jié)結(jié)腸促炎與抗炎細(xì)胞因子的平衡，控制UC已啟動(dòng)的炎癥和免疫級(jí)聯(lián)反應(yīng)，從而促進(jìn)潰瘍愈合[33-35]。

2.3 防治UC結(jié)腸纖維化

在UC的發(fā)病過程中會(huì)出現(xiàn)腸壁纖維化現(xiàn)象。UC大鼠結(jié)腸成纖維細(xì)胞(Conlonic fibroblast，CFB)增殖率顯著增高，CFB內(nèi)Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型膠原合成增加，促使腸壁纖維化形成。譚琳鎣等[36]研究發(fā)現(xiàn)隔藥灸與溫和灸可明顯抑制UC腸纖維化大鼠CFB內(nèi)Ⅰ、Ⅳ型膠原的合成，由此認(rèn)為艾灸通過調(diào)節(jié)CFB細(xì)胞內(nèi)膠原合成抑制UC腸纖維化。劉慧榮等[37]研究發(fā)現(xiàn)艾灸能抑制UC大鼠CFB分泌促細(xì)胞外基質(zhì)細(xì)胞因子胰島素樣生長因子Ⅰ、轉(zhuǎn)化生長因子β1，減少細(xì)胞外基質(zhì)的積聚，從而起到防治腸纖維化的作用。

2.4 調(diào)控UC神經(jīng)系統(tǒng)

迷走神經(jīng)支配大部分的胃腸道并通過其副交感作用在內(nèi)臟穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用。已有研究證實(shí)針灸可通過迷走神經(jīng)介導(dǎo)的膽堿能抗炎通路、脾交感抗炎通路及下丘腦-垂體-腎上腺軸3條抗炎通路進(jìn)而影響免疫反應(yīng)，起到治療UC的作用[22]。楊璐佳[38]研究發(fā)現(xiàn)電針能降低UC大鼠結(jié)腸潰瘍評(píng)分，減少血清TNF-α含量，上調(diào)血清中乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶、結(jié)腸組織中煙堿型乙酰膽堿受體α7的表達(dá)，說明電針對UC的治療作用可能是通過調(diào)節(jié)膽堿能抗炎通路來實(shí)現(xiàn)。

2.5 調(diào)節(jié)UC腸道微生態(tài)

UC患者伴有腸道菌群失調(diào)，主要表現(xiàn)為菌群多樣性的減少及優(yōu)勢菌群豐度的變化，從而導(dǎo)致腸道機(jī)械屏障損傷、免疫失衡而發(fā)病[39-40]。侯天舒等[41]研究發(fā)現(xiàn)電針對UC模型大鼠腸道菌群的多樣性、有益菌群的表達(dá)及尿液中的關(guān)鍵代謝物均具有良性調(diào)節(jié)作用，電針促進(jìn)細(xì)胞對能量物質(zhì)的利用可能是針刺影響腸道微生態(tài)的主要機(jī)制。大量研究表明針灸對腸道微生態(tài)-宿主代謝表型及其共變效應(yīng)具有良性調(diào)整作用，能夠促進(jìn)腸道菌群多樣性的恢復(fù)[42-44]。

3 小結(jié)

根據(jù)UC的臨床癥狀，可將此病歸屬于中醫(yī)的“腸辟”“泄瀉”“痢疾”“腸風(fēng)”“便血”等。發(fā)病主要由于感受濕邪、飲食失節(jié)、情志失調(diào)及臟腑虛損所致。病位主要在大腸，發(fā)病與脾胃密切相關(guān)并涉及肝腎。針灸療法具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽及扶正祛邪之功。本研究通過對近20年針灸治療UC的臨床試驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)行總結(jié),得出結(jié)論：針灸作為一種中醫(yī)外治法，其治療形式多種多樣，對于UC腹痛、腹瀉及黏液膿血便等主要癥狀有較好的改善作用，其作用機(jī)理為保護(hù)結(jié)腸黏膜、糾正免疫功能失常并緩解炎癥、防治結(jié)腸纖維化、調(diào)控神經(jīng)系統(tǒng)以及調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)。針灸作為一種輔助性治療手段在UC的臨床應(yīng)用中占據(jù)重要地位且具有一定的推廣價(jià)值。但筆者認(rèn)為針灸治療UC的研究仍存在以下問題：①臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，治療方案不規(guī)范，不能提供符合循證醫(yī)學(xué)思想的有效性證明;②療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一，且多為近期療效觀察而缺乏長期隨訪;③部分試驗(yàn)缺少辨證論治，在選擇治療方法及進(jìn)行處方配穴時(shí)未能體現(xiàn)中醫(yī)診療之特色;④部分試驗(yàn)未進(jìn)行UC疾病活動(dòng)性評(píng)估及UC病變分期，可能會(huì)降低針灸治療的有效性;⑤作用機(jī)理研究較大，但研究深度不夠。針對以上問題，在后期研究中需要開展設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腞CT臨床試驗(yàn)，規(guī)范治療方案，統(tǒng)一療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)辨證論治以處方配穴及選定針灸治療方法，并限定疾病嚴(yán)重程度及病變分期，還應(yīng)以神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)為依托，以菌-腸-腦軸為主線，深入研究針灸治療UC的作用機(jī)制，為其臨床應(yīng)用提供科學(xué)有力的證據(jù)。