張冠珣，張潔瓊，程為平

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

程為平教授從事針刺治病理論探索與臨床研究40多年，創(chuàng)立程式頭項(xiàng)針法體系，認(rèn)為《靈樞·九診十二原》倡導(dǎo)的“粗守形，上守神”，既闡釋了具體的臨證施針操作規(guī)范及要旨，更指示了以針法或藥物治病的一切醫(yī)者從粗醫(yī)向上醫(yī)的晉升路徑。本研究宗旨在于對(duì)此給予系統(tǒng)總結(jié),在此基礎(chǔ)上，將程式頭項(xiàng)針法體系對(duì)“粗守形，上守神”的領(lǐng)悟及具體運(yùn)用特點(diǎn)給予探究和闡釋，以裨益于中醫(yī)理論與臨床研究。

1 “粗守形，上守神”既闡釋施針操作要旨，更指示晉升上醫(yī)境界的路徑

對(duì)“粗守形，上守神”領(lǐng)悟和闡發(fā)，是古典針灸理論現(xiàn)代研究的一大熱點(diǎn)。目前，多數(shù)研究是基于對(duì)原文本身進(jìn)行解釋和發(fā)揮[1-3]，少數(shù)研究則將視野擴(kuò)展到關(guān)注《黃帝內(nèi)經(jīng)》成書的思想文化背景及其總體治醫(yī)路徑[4]。隨之，兩類研究方式的結(jié)論也有所差異。

1.1 “粗守形，上守神”闡釋了施針時(shí)對(duì)患者“由標(biāo)及本”的具體操作規(guī)范及要旨

《靈樞·九針十二原》曰：“小針之要，易陳而難入。粗守形，上守神。神乎神，客在門，未睹其疾，惡見其原，刺之微，在速遲，粗守關(guān)，上守機(jī)……粗守關(guān)者，守四肢而不知血?dú)庹爸鶃?lái)也。上守機(jī)者，知守氣也?！?/p>

圍繞這段經(jīng)文闡釋的臨證針刺診療操作規(guī)范及要旨，有學(xué)者認(rèn)為“粗守形，上守神”是兩極化的綱領(lǐng)性闡述，實(shí)際著眼點(diǎn)是形、氣、神三元，而以調(diào)氣、得氣為核心環(huán)節(jié)。進(jìn)而圍繞施針前后為患者調(diào)神、放松之要點(diǎn)、施針時(shí)取穴、刺法、調(diào)氣、治神之要點(diǎn)以及醫(yī)者調(diào)治自身之神以提高臨床療效等多環(huán)節(jié)做出了各具特色的釋義和闡發(fā)，多名學(xué)者于此方面的總結(jié)、發(fā)揮已非常豐富完善[5-7]，在此不再展開論述。

1.2 “粗守形，上守神”指示了包括針法治病的一切醫(yī)者晉升“上醫(yī)”境界的基本路徑

“粗守形，上守神”之施針規(guī)范的關(guān)鍵是醫(yī)者修自身之“神”而調(diào)治病者。醫(yī)者自身治神，是長(zhǎng)期積累修學(xué)過(guò)程，絕非單純臨證時(shí)的精神專一、全心全意[8]。那么，醫(yī)者如何達(dá)成自身“治神”之高端？就涉及到要領(lǐng)悟《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂“守神”的為醫(yī)之道總旨。

對(duì)于針刺守神治神的問(wèn)題，《素問(wèn)·寶命全形論》則有視野更寬廣的論述：“故針有懸布天下者五，黔首共余食，莫知之也。一曰治神，二曰知養(yǎng)身，三曰知毒藥為真，四曰制砭石大小，五曰知府藏血?dú)庵\。凡刺之真，必先治神?！倍饵S帝內(nèi)經(jīng)》形氣神及相關(guān)理論，不僅是對(duì)人體的結(jié)構(gòu)、機(jī)能、生命規(guī)律的表征歸納，亦是對(duì)外在自然界的有形萬(wàn)物、無(wú)形之氣的相互生克、轉(zhuǎn)化規(guī)律的表征歸納，二者相互通應(yīng)[9]。只有掌握自然四氣運(yùn)行規(guī)律，方可洞悉人的調(diào)神之法、養(yǎng)身之術(shù)、臟腑氣血盛衰變化之秘；只有廣泛察辨世間器物在形態(tài)、屬性上的異同而取象歸類，方可達(dá)到“知毒藥為真”“制砭石大小”的高深境界；最終，按照上述治醫(yī)之道的要求來(lái)修養(yǎng)學(xué)習(xí)，具備一定的知識(shí)素養(yǎng)和內(nèi)心狀態(tài)，才會(huì)達(dá)到醫(yī)技通神的上醫(yī)境界。

2 程式頭項(xiàng)針法是基于“粗守形，上守神”之規(guī)范、治醫(yī)路徑而總結(jié)、形成的針法體系

程為平教授在針法治病與理論探索上取得不凡成就，既有臨證精心診療，更離不開始終如一地以上醫(yī)境界為目標(biāo)，重治神，不斷進(jìn)行身心修養(yǎng)與探索積累。在學(xué)本《黃帝內(nèi)經(jīng)》經(jīng)典理論、踐行養(yǎng)生調(diào)神之術(shù)、熟練運(yùn)用經(jīng)方配合針法治病的同時(shí)，又能吸取、融合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)。所創(chuàng)程式頭項(xiàng)針法體系以及取得的較好療效，即是其遵循正確的治醫(yī)門徑及施針規(guī)范而不懈修習(xí)實(shí)踐的結(jié)果。

2.1 程氏頭項(xiàng)針法是基于傳統(tǒng)經(jīng)穴及腦主神明說(shuō)與現(xiàn)代腦分區(qū)及腦網(wǎng)絡(luò)說(shuō)的結(jié)合而創(chuàng)立

近半世紀(jì)以來(lái)，臨床針刺的一大創(chuàng)新就是多家頭針療法的興起。頭針療法是將傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)穴理論、腦主神明學(xué)說(shuō)與現(xiàn)代腦分區(qū)及腦網(wǎng)絡(luò)學(xué)說(shuō)相合的產(chǎn)物[10-12]。程式頭項(xiàng)針法體系亦是基于這種中西醫(yī)學(xué)結(jié)合、融通的研究與認(rèn)識(shí)，并結(jié)合親身臨床實(shí)踐總結(jié)而創(chuàng)立并逐步完善的。

程教授發(fā)現(xiàn)，重視頭部施針治病并非始于現(xiàn)代。傳統(tǒng)中醫(yī)既有針刺分布于胸部與上肢的手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)之經(jīng)穴而治神志病的，也有從功能上主一身之陽(yáng)、循行上從會(huì)陰上行頭項(xiàng)的督脈主治熱病、神志病的。針刺頭穴治病的載述更多。如《靈樞·五亂》曰：“氣亂于頭則厥逆，頭重眩仆……取之天柱?！薄端貑?wèn)·骨空論》曰：“頭痛身熱，鼻窒，喘息不利，煩滿汗不出，曲差主之……頭痛身重，惡寒，治在風(fēng)府?！迸c兩種調(diào)經(jīng)取穴的方法相對(duì)應(yīng)，中醫(yī)的臟腑神明理論也有兩種。《黃帝內(nèi)經(jīng)》倡導(dǎo)五臟藏神而以心為主宰。如《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》曰:“心者，生之本，神之變也”，《素問(wèn)·大惑論》言:“心者, 神之舍也”。 后世對(duì)神之歸屬的認(rèn)識(shí)有所改變，《本草綱目》首提：“腦為元神之府”，《醫(yī)林改錯(cuò)》進(jìn)而闡釋：“靈機(jī)記性在腦者…名日腦髓?！奔凑J(rèn)為腦主管精神意識(shí)、視聽言動(dòng)[13]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的相關(guān)腦部研究，最早由德國(guó)神經(jīng)科醫(yī)生Korbinian Brodmann提出Brodmann分區(qū)法，根據(jù)細(xì)胞結(jié)構(gòu)將大腦皮層劃分為一系列解剖區(qū)域，根據(jù)皮質(zhì)細(xì)胞類型及纖維疏密把大腦皮質(zhì)分為52個(gè)區(qū)[14]。各區(qū)都有對(duì)應(yīng)解剖特點(diǎn)和不同分工。成年人大腦約有860億神經(jīng)元細(xì)胞，彼此通過(guò)突觸相連，組成高度復(fù)雜的腦網(wǎng)絡(luò)[15]。腦網(wǎng)絡(luò)組(Brainnetome)學(xué)說(shuō)，依據(jù)其腦網(wǎng)絡(luò)組圖譜對(duì)不同腦區(qū)的亞區(qū)劃分，各腦區(qū)及亞區(qū)的解剖與功能連接模式日益清晰[16-17]。

程為平教授憑借多年臨床研究，結(jié)合中醫(yī)經(jīng)絡(luò)-腧穴學(xué)說(shuō)、腦分區(qū)與腦網(wǎng)絡(luò)學(xué)說(shuō)，參考之前眾家頭針，開創(chuàng)了程氏頭項(xiàng)針法體系。2003年提出頭部劃為五大分區(qū)：以雙側(cè)頭維后1.0 cm為前兩點(diǎn)(左A右B)，頂骨結(jié)節(jié)作為后兩點(diǎn)(右C左D)，4點(diǎn)連線為頂區(qū)；AB連線至前發(fā)跡為額區(qū)；經(jīng)ABCD 4點(diǎn)分別作AD、BC的垂線與發(fā)跡相交為止，在顳側(cè)圍成區(qū)域?yàn)轱D區(qū)；在枕部所形成區(qū)域?yàn)檎韰^(qū)；通過(guò)大椎作與風(fēng)池兩點(diǎn)連線的平行線，經(jīng)風(fēng)池作該平行線的垂線，4線在項(xiàng)部所圍成區(qū)域?yàn)轫?xiàng)區(qū)。由此構(gòu)成程式頭項(xiàng)針法的施針核心區(qū)域[18]。

2.2 程式頭項(xiàng)針法是基于西醫(yī)辨病形與中醫(yī)辨病證相結(jié)合而施治于“神府”的針法體系

程式頭項(xiàng)針法之五分區(qū)治療疾病類別是：額區(qū)主治情感障礙、心悸、汗出、胃脘不適、潮熱、睡眠障礙、額葉性共濟(jì)失調(diào)、三叉神經(jīng)第一支痛等疾??；頂區(qū)主治腦血管病所致語(yǔ)言、感覺、運(yùn)動(dòng)障礙、癲癇、帕金森氏病等；顳區(qū)主治失語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)及感覺障礙、嗅味覺障礙、眩暈發(fā)作、偏頭痛等；枕區(qū)主治視幻覺、偏盲、皮質(zhì)盲等視覺機(jī)制障礙，小腦病變所致共濟(jì)失調(diào)；項(xiàng)區(qū)主治吞咽困難、飲水嗆咳為特點(diǎn)的球麻痹，椎基底動(dòng)脈供血不全等。

現(xiàn)階段，多家頭針療法的頭部分區(qū)并不統(tǒng)一，但劃分的基本原則都是基于腦功能分區(qū)與腦網(wǎng)絡(luò)學(xué)說(shuō)。程為平教授指出，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腦或者中醫(yī)的“神府”，其“主宰”功能并非絕對(duì)，因此，臨證時(shí)的施針調(diào)治還需要考慮外界氣候、病者體質(zhì)及臟腑氣血盛衰等多重性的影響、制約因素，把西醫(yī)辨病形與中醫(yī)辨病證相合而施治，也是“粗守形，上守神”與時(shí)俱進(jìn)的新的體現(xiàn)方式和要求。

3 程式頭項(xiàng)針法以“得氣之基在刺法，得氣之本在守神，得氣之要明辨證”為治法綱要

多年臨床實(shí)踐證明，程式頭項(xiàng)針法長(zhǎng)于治療多種疾病尤其是腦病，療效較好。例如中風(fēng)、小腦性共濟(jì)失調(diào)、三叉神經(jīng)痛、神經(jīng)性頭痛、神經(jīng)性眩暈、面神經(jīng)炎、面肌痙攣、睡眠障礙、植物神經(jīng)功能紊亂等。針法實(shí)施以得氣為核心環(huán)節(jié)，以“得氣之基在刺法，得氣之本在守神，得氣之要明辨證”為臨證綱要，亦是“粗守形，上守神”的具體體現(xiàn)。

3.1 得氣之基在于取穴與刺法

根據(jù)不同疾病的診療需要，程氏頭項(xiàng)針法體系有多種常用組合取穴方法，其中以個(gè)字取穴法、倒丁字取穴法、卜字取穴法、王字取穴法、豐字取穴法最為常用。

3.1.1 顫證(震顫麻痹) 顫證為頭部或肢體搖動(dòng)顫抖而不能自制。明代孫一奎《赤水玄珠·顫振門》曰：“顫振者，人病手足搖動(dòng)，如抖擻之狀，筋脈約束不住，而莫能任持，風(fēng)之象也”,王肯堂《證治準(zhǔn)繩·雜病顫振》云：“顫，搖也；振，動(dòng)也”[19]。治以個(gè)字取穴法，選取百會(huì)、前頂、囟會(huì)、上星、神庭；百會(huì)與雙側(cè)曲鬢穴連線4等分，在等分點(diǎn)上分別針刺；督脈穴行前后透刺，百會(huì)斜行向曲鬢透刺[20]。

3.1.2 鼻鼽(過(guò)敏性鼻炎) 鼻鼽為陣發(fā)性反復(fù)發(fā)作鼻癢、噴嚏、鼻塞、流清涕，屬鼻腔黏膜變態(tài)反應(yīng)，可伴眼紅、流淚、上顎癢等，城市化推進(jìn)，大氣污染逐年加重，發(fā)病率明顯升高[21-23]。治以倒丁字取穴法，縱行取督脈為主，為百會(huì)、前頂、囟會(huì)、上星、神庭；橫行取穴以足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)為主，為眉沖、曲差、頭臨泣、本神、頭維等[24]。

3.1.3 面動(dòng)證(面肌痙攣) 《素問(wèn)·痿論》曰：“肝氣熱，則膽泄口苦，筋膜干，筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋痿?！眴位螂p側(cè)面肌間斷性不自主陣攣性抽動(dòng)，多伴頭痛、眩暈、耳鳴、煩躁。多呈進(jìn)行性加重，每因緊張、疲勞誘發(fā)或加劇[25-27]。治以卜字取穴法，百會(huì)與神庭連線為主干，百會(huì)、前頂、上星、囟會(huì)、神庭依次透刺；側(cè)支針刺健側(cè)一面,絡(luò)卻與頭維連線每隔1～1.5 cm刺之[28]。

3.1.4 骨繇(小腦性共濟(jì)失調(diào)) 骨繇為骨節(jié)縱緩且搖動(dòng)不安的一種病證。步態(tài)不穩(wěn)，足踏若綿，眩暈如坐舟車之中，足能伸而行不穩(wěn)，手能舉而抓不準(zhǔn)，《靈樞·根結(jié)》曰：“骨繇者即節(jié)緩而不收也，所謂骨繇者，搖故也”[29-30]。治以王字取穴法，縱線先于督脈取后頂、強(qiáng)間、腦戶，三穴及其兩兩之中點(diǎn)各刺1針；三穴各取橫線平行兩側(cè)旁開1.5寸、3.0寸、4.5寸各刺1針[31]。

3.1.5 不寧腿綜合征 靜息時(shí)雙下肢刺麻、蟲爬、癢、脹，休息或夜間加重，按摩、捶打、活動(dòng)后緩解[32]。中醫(yī)學(xué)無(wú)對(duì)應(yīng)病名，但根據(jù)小腿酸軟無(wú)力、脹痛、麻木及抽動(dòng)感等癥狀可粗歸于脛痠、痹證?！鹅`樞·海論》篇曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見，懈怠安臥?！睉?yīng)用豐字取穴法，縱線取督脈后頂、百會(huì)、前頂、囟會(huì)、上星、神庭6穴。百會(huì)穴與雙角孫穴連弧線，前頂與雙曲鬢連弧線，囟會(huì)與雙曲鬢前1寸連弧線，每條弧線各取3點(diǎn)四等分，針刺等分點(diǎn)[33]。

針刺補(bǔ)瀉手法，依照《靈樞·經(jīng)脈》中“盛則瀉之，虛則補(bǔ)之，熱則疾之，寒則留之”，順經(jīng)針刺為補(bǔ)、逆經(jīng)針刺為瀉。常用叢刺法，在各區(qū)選一居中的經(jīng)穴，以1.5寸或2寸毫針平刺1寸或1.5寸，同法刺在其左右或上下兩側(cè)，間距1～1.5 cm排針刺之，不超出各穴所在分區(qū)。叢刺法有順經(jīng)叢刺、逆經(jīng)叢刺、順逆交互叢刺之別，而順逆交互叢刺取陰中求陽(yáng)、陽(yáng)中求陰的效果。施針重經(jīng)不重穴；該法強(qiáng)調(diào)開穴，即額區(qū)首刺神庭，頂區(qū)首刺百會(huì)，枕區(qū)首刺后頂，顳區(qū)首刺率谷，項(xiàng)區(qū)首刺風(fēng)池。

上述分區(qū)、取穴、針刺方法是程為平教授多年臨床研究與理論探索的結(jié)晶，構(gòu)成施針中“得氣”而獲得較好療效的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。

3.2 得氣之本在于守神與調(diào)神

此之守神以兩個(gè)角度闡述，其一從精神專注而言，其二從治腦之神府而論。

從精神專注而言，須醫(yī)患悉心溝通、縝密診察，患者接受針刺時(shí)平心靜氣，醫(yī)者施針時(shí)寧神專注。進(jìn)針時(shí)精神專一、進(jìn)針后細(xì)察針感、出針后安神定志。程為平教授每為患者施針，心無(wú)旁騖，沉肩墜肘，腕松不僵，凝神于指尖、針尖和穴位，針法嫻熟，快速刺入。

另一方面依前文所述，醫(yī)者治神不僅是單純臨證專注、更需長(zhǎng)期積累修學(xué)。從神府而論，腦為元神之府，例如開竅醒神等治則，此之神即為治其腦神。以中風(fēng)為例，《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》曰：“邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不識(shí)人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎?！爆F(xiàn)代臨床缺血性中風(fēng)比例為60%～70%。程氏頭項(xiàng)針法治缺血性中風(fēng)恢復(fù)期以卜字針法，以百會(huì)開穴，調(diào)百脈。神庭穴開竅醒神、解郁治攣，補(bǔ)法刺督脈固攝溫陽(yáng)，陽(yáng)氣疏布則肌筋自如。側(cè)支以頭維、絡(luò)卻連線，每隔1.5 cm斜刺。頭維為胃經(jīng)穴，脾胃水谷精微之氣送于頭，分于各部[34]。

3.3 得氣之要，前提在于達(dá)到對(duì)疾病的正確辨證——功夫在針外

程教授強(qiáng)調(diào)，現(xiàn)代社會(huì)條件下將中醫(yī)根據(jù)治療病種、使用手段的不同給予細(xì)化分科，有其必要性，但針刺乃至頭針療法，更離不開辨證施治的前提。針刺得氣固然是取效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但得氣之要在于先明辨證，能因時(shí)因地因人而針刺，將西醫(yī)辨病形與中醫(yī)辨病證相結(jié)合而施針、取穴，才更有助于得氣?！鹅`樞》闡述的辨病證虛實(shí)、體質(zhì)肥瘦、形志苦樂，都是醫(yī)者需要遵循并“神而明之”的針刺治療前提。

例如，同樣是以王字取穴法治療小腦性共濟(jì)失調(diào)，對(duì)先天腎精不足、腦髓空虛、后天脾胃虛弱、生化乏源者，程氏在基礎(chǔ)治療上，再以調(diào)督脈氣血、充髓養(yǎng)腦；補(bǔ)刺腎俞、太溪以滋腎生精，并合脾俞、足三里等以補(bǔ)脾益氣養(yǎng)血，補(bǔ)后天以養(yǎng)先天；而對(duì)肝腎陰虛、水不涵木、生風(fēng)擾神、腦神失司以致肢體不利者，除基礎(chǔ)治療外，又以平補(bǔ)平瀉法刺以下配穴：以風(fēng)池為膽經(jīng)腧穴，肝膽相表里，故取之以通竅熄風(fēng)；太溪、太沖相配可平肝熄風(fēng)、滋陰潛陽(yáng)；上下肢以局部取穴為主，使氣血通暢，四肢功能得以恢復(fù)[31]。

前文所述種種腦病之神病，是指人的精神情志意識(shí)及腦組織處于病態(tài)，此處的神為狹義之神。依照傳統(tǒng)樸素唯物觀，神最廣義的概念，指宇宙萬(wàn)物運(yùn)行之樞機(jī)規(guī)律，于臨床醫(yī)者而言，守神即是對(duì)疾病的病機(jī)根本規(guī)律、治愈的根本樞機(jī)的把握覺察并順勢(shì)而為，故掌握病機(jī)而辨證論治、精準(zhǔn)施針刺穴、遣方用藥才是最根本、最廣義的守神治神。

4 結(jié)語(yǔ)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中一句點(diǎn)睛之筆“粗守形，上守神”，自古被眾醫(yī)家甚為重視。近年發(fā)展的腦網(wǎng)絡(luò)組和腦分區(qū)學(xué)說(shuō)，給腦病的診斷和治療提供了另一全新維度的視角。程為平教授依據(jù)“粗守形，上守神”，將傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)與腦網(wǎng)絡(luò)組、腦分區(qū)相參考融合，開創(chuàng)程氏頭項(xiàng)針法，多年來(lái)取得可觀臨床療愈效果，為患者減輕病痛，改善生活質(zhì)量。其中對(duì)于“粗守形，上守神”的釋義及內(nèi)涵的研討、總結(jié)對(duì)于現(xiàn)代生活及臨床有著重要現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。