于 洋,張?zhí)鞁?李 陽,叢慧芳

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040; 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

子宮內(nèi)膜異位癥(Endomertriosis，EMs)是臨床上常見的婦科疾病，指子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)細(xì)胞生長在子宮體腔以外的部位，主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、盆腔痛、性交痛、月經(jīng)不調(diào)和不孕。流行病學(xué)調(diào)查顯示，EMs的發(fā)病率為5%～15%，育齡期婦女該病的發(fā)病率占5%～10%，其中80%有明顯的痛經(jīng)[1]。EMs的發(fā)病機(jī)制尚不明確，中醫(yī)認(rèn)為該病多由于勞倦外傷或素體正氣不足、耗傷正氣、胞脈受損所致，若瘀血淤積于胞宮胞脈，瘀滯日久，則為癥瘕[2]。目前臨床上治療EMs首選腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)由于EMs的激素依賴性導(dǎo)致術(shù)后仍易于復(fù)發(fā)，中醫(yī)外治法主要是通過針刺、艾灸、貼敷等方法，作用于機(jī)體的皮膚、經(jīng)絡(luò)、腧穴等部位，達(dá)到治療疾病的目的。中醫(yī)外治法作為“綠色療法”，在EMs的治療中不斷被推崇應(yīng)用，外治法相對內(nèi)服藥物更加安全，無毒副作用，患者更易于接受，因此近年來采用中醫(yī)外治療法及術(shù)后中醫(yī)藥輔助治療EMs的臨床研究不斷增多，中醫(yī)治療EMs具有一定的優(yōu)勢，且療效滿意，筆者整理了近10年中醫(yī)外治法治療EMs的臨床研究，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

1.1 血瘀

EMs指異位的內(nèi)膜有周期性的出血，蓄積于局部，并引起其周圍組織纖維化，此為“離經(jīng)之血”，稱蓄血或瘀血[3]，《諸病源候論》中記載：“八瘕者，皆胞胎生產(chǎn)，經(jīng)水往來，血脈經(jīng)氣不調(diào)之所生也……若血余未盡而和陰陽，即令婦人血脈攣急，小腹重急……結(jié)牢惡血不除，月水不時，或月前月后，因生積聚，如懷胎狀。”文中對癥瘕的描述與EMs的病因及表現(xiàn)有相通之處，馬小娜等[4]認(rèn)為瘀阻沖任為本病的主要發(fā)病機(jī)制，“離經(jīng)之血”蓄積于胞宮之外，積聚而成為瘀血，瘀血凝滯，不通則痛，而致痛經(jīng)。近些年臨床研究認(rèn)為，該病以“血瘀”為基本發(fā)病原因，同時也有寒熱虛實之分，與寒凝、氣滯、熱郁、痰濕等均有密切關(guān)系[5]。

1.2 腎虛

《素問·六節(jié)藏象論》曰：“腎者，主蟄封藏之本，精之處也，通于冬氣?！薄端貑枴ど瞎耪嫣靷悺吩唬骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子?！币虼四I藏精，為生殖發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)，五臟六腑之精皆歸于腎，腎氣的盛衰維系著沖任的盈虧和胞宮的藏瀉。腎精充足，沖任胞脈得以濡養(yǎng)，血海會依時滿盈，月經(jīng)會依時而下，經(jīng)血通暢；腎虧精少，則沖任胞脈失于濡養(yǎng)，胞宮藏瀉失職，血行緩慢易癖阻，瘀阻使血不歸經(jīng)會出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)，使精卵不能結(jié)合而不孕[6]。因此王秋香等[7]通過臨床經(jīng)驗總結(jié)本病的發(fā)生本質(zhì)為血瘀，但與腎虛關(guān)系密切，若腎陽虛，血失溫運(yùn)而遲滯成瘀血，血瘀阻礙氣機(jī)生成，加重腎虛。

1.3 伏邪

張?zhí)鞁鹊萚8]認(rèn)為伏邪是EMs的根本致病因素，《王氏醫(yī)存》載：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水，諸蟲皆有之?！狈凹粗竿飧?，也可由內(nèi)而生，其本質(zhì)是一種病邪，諸多病理因素在致病的早期，都可能作為伏邪存在。《古方匯精》指出：“凡閨女在室行經(jīng)，并無疼痛，及出嫁后，忽遇痛經(jīng)漸至增多，服藥無效，此乃……震動血海之絡(luò)，損及沖任，以致瘀血凝滯，每至行經(jīng)，斷難流暢，是以作痛”，表明瘀血內(nèi)伏，發(fā)而成為EMs。

2 針刺療法

2.1 腹針

“經(jīng)絡(luò)內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)四肢百骸”[9]，因此，腹針療法是通過針刺腹部穴位以調(diào)節(jié)先后天經(jīng)絡(luò)而治療疾病的一種方法。隨著腹針理論的不斷發(fā)展，治療的病種也不斷增多。中醫(yī)認(rèn)為血瘀導(dǎo)致的EMs痛經(jīng)可能是由于瘀滯日久、經(jīng)脈運(yùn)行不暢、脾腎虧虛所致，向東方等[10]采用薄氏腹針療法治療EMs導(dǎo)致的盆腔疼痛，取穴以益氣固本、理氣化瘀止痛為主，以歸元、中極為基本方，于腹部疼痛部位選取配穴，研究結(jié)果顯示腹針療法在改善盆腔疼痛患者的生存質(zhì)量方面更優(yōu)于田七痛經(jīng)膠囊，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。此外，向東方等[11]也通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)腹針辨證取穴法較腹針部位取穴法可以明顯降低EMs患者CA125的表達(dá)水平(P<0.05)，因此從側(cè)面證實了“腹針療法可能具有抑制內(nèi)膜活性、阻止病灶發(fā)作的作用”。陳麗娜等[12]采用腹針療法，取穴為引氣歸元、中極、下風(fēng)濕點(diǎn)、外陵，進(jìn)而達(dá)到調(diào)氣行血、溫經(jīng)通絡(luò)、活血止痛的效果，臨床研究結(jié)果提示腹針療法較達(dá)那唑膠囊可顯著改善寒凝血瘀型EMs患者痛經(jīng)的癥狀，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 火針

《針灸聚英》云：“凡癥塊結(jié)積之病，甚宜火針?！被疳槸煼ㄊ菍⑻厥赓|(zhì)料制成的粗細(xì)針在火上燒紅后迅速刺入人體穴位和部位的治療方法，具有溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、消癥散結(jié)的作用。多數(shù)中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為EMs的發(fā)病基礎(chǔ)為瘀血內(nèi)停，病因與寒邪相關(guān)，因此火針可通過循經(jīng)傳導(dǎo)“火熱”，達(dá)到“借火助陽、散瘀消癥”的作用。劉巧玲等[13]采用火針治療EMs痛經(jīng)，選取中極及雙側(cè)子宮穴、八髎、水道、歸來、腎俞、痞根、三陰交，每次選4～6個穴，交替使用，通過借用火針的溫通作用，增強(qiáng)普通針刺活血化瘀、通經(jīng)散結(jié)的功效，進(jìn)而改善EMs痛經(jīng)的癥狀，臨床有效率達(dá)93.3%。滕輝等[14]采用火針療法治療血瘀型EMs，臨床選用中極、關(guān)元及雙側(cè)子宮、八髎、水道、歸來、腎俞、痞根、三陰交，研究結(jié)果顯示火針療法不僅可以明顯緩解疼痛癥狀、控制包塊增長、改善生活質(zhì)量，還可以有效降低患者CA125水平和EMAb陽性率。

2.3 溫針灸

明代楊繼洲《針灸大成》中對溫針灸記載：“其法，針穴上，以香白芷作針餅，套針上，以艾灸之，多以取效……經(jīng)絡(luò)受寒者，或有效”?，F(xiàn)代臨床中溫針灸法常用在瘀血阻滯、風(fēng)濕痹阻所致的疾病中，曾睿等[15]認(rèn)為EMs痛經(jīng)病多因瘀血內(nèi)阻所致，臨床上選取關(guān)元、中極、天樞、足三里、三陰交、太沖穴，采用溫針灸方式，將艾絨置于針柄點(diǎn)燃，艾灸溫度通過針體作用于穴位傳遞到機(jī)體，以達(dá)治療疾病的目的，治療結(jié)果顯示溫針灸可明顯緩解患者痛經(jīng)、腰痛及月經(jīng)不調(diào)等臨床癥狀。吳秋燕等[16]臨床應(yīng)用溫針灸法辨證治療EMs痛經(jīng)，主穴采用關(guān)元、氣海、三陰交、地機(jī)，并與西藥布洛芬比較，治療結(jié)果顯示溫針灸對EMs痛經(jīng)患者有減輕疼痛、緩解癥狀、改善生活質(zhì)量的顯著作用，并且其近期和遠(yuǎn)期療效優(yōu)于非甾體抗炎藥，副作用少。

2.4 電針

電針相對于普通針刺而言，通過借助人體生物電的微量電流波，增強(qiáng)穴位的刺激效果，提高臨床療效?，F(xiàn)代研究表明電針的持續(xù)刺激作用，能夠更好的調(diào)節(jié)女性內(nèi)分泌，改善盆腔微循環(huán)。八髎穴是女性痛經(jīng)的要穴，黃尉等[17]采用電針八髎穴治療EMs痛經(jīng)，治療結(jié)果顯示總有效率95.7%，可有效提高痛經(jīng)患者的生活質(zhì)量。張鑫鑫等[18]臨床選用氣海、關(guān)元、中極、子宮、地機(jī)、三陰交、太沖、合谷等穴，主要以行氣止痛、活血化瘀為治療準(zhǔn)則，通過電針療法增強(qiáng)穴位的刺激作用，治療結(jié)果顯示與西藥比較，經(jīng)電針治療后，療效更明顯，CA125水平顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，此外電針治療無不良反應(yīng)報道，隨訪1年內(nèi)復(fù)發(fā)率較低。

3 艾灸療法

“針?biāo)患?，灸之所宜”，可見針刺與艾灸兩者相輔相成，艾灸主要通過艾絨及藥物點(diǎn)燃后的溫?zé)岽碳ぜ八幬镒饔脕矸乐渭膊?，目前臨床上常用的艾灸主要包括普通艾絨、艾條灸及雷火灸。沈巖金等[19-23]認(rèn)為艾灸溫經(jīng)散寒、消瘀散結(jié)，并且有可直達(dá)病所的滲透作用，輔助中藥內(nèi)服治療能有效改善EMs痛經(jīng)的癥狀，同時達(dá)到標(biāo)本兼治及未病先防的作用。此外谷凌云等[24]采用雷火灸聯(lián)合中藥治療異位癥，雷火灸主要由活血化瘀藥物組成，從該病“血瘀”理論出發(fā)，藥物通過人體穴位透達(dá)到病灶，使盆腔內(nèi)異位病灶局部組織血管擴(kuò)張、改善血液循環(huán)，起到溫經(jīng)散寒、活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)的作用。

4 穴位貼敷療法

穴位貼敷療法通過藥物的滲透作用，將藥物通過經(jīng)絡(luò)腧穴滲透到機(jī)體病變部位，達(dá)到防治疾病的目的。胡芳等[25]采用中藥內(nèi)服聯(lián)合神闕穴貼敷的方法，內(nèi)外結(jié)合，增強(qiáng)溫經(jīng)散寒、活血化瘀止痛的功效，可明顯改善寒凝血瘀型EMs痛經(jīng)的癥狀。安秀云等[26]臨床采用橘核丸穴位敷貼，通過藥物行氣活血、軟堅散結(jié)、化瘀止痛的作用，改善氣滯血瘀型EMs的臨床癥狀。邱翠華、孟俊玲等[27-28]采用活血化瘀藥物內(nèi)服外用配合治療，結(jié)果顯示總有效率為95.3%，姜北等[29]認(rèn)為疼痛是該病最主要的癥狀，而瘀血阻絡(luò)是該病的主要病機(jī)，采用中藥塌漬法，可將藥物通過皮膚滲入毛孔，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、消瘀止痛的作用。

5 針刺聯(lián)合其它療法

5.1 針刺聯(lián)合中藥

臨床上除單獨(dú)采用針灸治療EMs外，針?biāo)幗Y(jié)合、內(nèi)外兼治的中醫(yī)療法對提高該病的臨床療效，減少治療周期也有顯著作用。通過文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，中藥在該病的治療選藥、選方上主要也以活血化瘀、散結(jié)消癥為主，中藥如桃仁、紅花、水蛭、川芎、三七等，方藥如桂枝茯苓丸、桃紅四物湯等。賀愛華等[30-31]臨床采用針灸聯(lián)合藥物內(nèi)服與單獨(dú)藥物內(nèi)服治療EMs痛經(jīng)作對照，結(jié)果顯示針?biāo)幗Y(jié)合的療效顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。桂枝茯苓丸具有消癥散結(jié)的作用，馮宇等[32]采用針灸聯(lián)合桂枝茯苓丸加減治療EMs痛經(jīng)，臨床有效率達(dá)79.49%。武聚星等[33]采用舒肝消癥湯灌腸聯(lián)合針刺療法治療子宮內(nèi)膜癥痛經(jīng)，并與西藥米非司酮作對照，結(jié)果顯示中藥灌腸聯(lián)合針刺可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，在改善痛經(jīng)積分方面明顯優(yōu)于西藥，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),有效率達(dá)86.67%?？梢娀钛?、軟堅散結(jié)中藥聯(lián)合針灸療法，較單獨(dú)用藥效果顯著。

5.2 針刺聯(lián)合TDP

紅外線照射治療(TDP)通過溫?zé)嵝?yīng)，可使病變局部組織溫度升高、毛細(xì)血管擴(kuò)張、改善血液循環(huán)、增強(qiáng)代謝，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。張春玲[34]根據(jù)EMs的中醫(yī)病因病機(jī)總結(jié)，本病屬癥瘕，癥為血病，瘕為氣病，因此氣滯、血瘀、寒凝導(dǎo)致經(jīng)脈不通、經(jīng)絡(luò)瘀阻，溫經(jīng)通絡(luò)、祛寒逐瘀是治療的重點(diǎn)，選穴上以子宮、卵巢、氣海、關(guān)元、中極、太沖等為主，同時配合TDP增加溫經(jīng)通絡(luò)的功效，治療結(jié)果顯示總有效率達(dá)100%。此外，劉亞麗等[35]臨床研究證實采用電針結(jié)合TDP治療EMs痛經(jīng)的效果明顯優(yōu)于單純針刺治療，痛經(jīng)癥狀積分顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

5.3 針刺聯(lián)合穴位貼敷

穴位貼敷與艾灸都是應(yīng)用了藥物的滲透作用，通常穴位貼敷中的藥物和艾灸作用均以溫經(jīng)通絡(luò)為主，結(jié)合EMs的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制寒凝血瘀等，可通過中藥的透里作用直接達(dá)到療效。陳明等[36]將臨床治療的EMs痛經(jīng)患者隨機(jī)分為針刺加穴位貼敷組和穴貼組，針刺加穴位貼敷組在普通針刺的基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位貼敷中極、關(guān)元、子宮等穴，治療結(jié)果顯示針刺加穴位貼敷組比穴貼組起效快、維持時間長、止痛效果穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詹明潔等[37]臨床報道應(yīng)用針刺結(jié)合隔藥餅灸治療EMs 1例，研究認(rèn)為藥物通過皮膚滲透作用結(jié)合針灸，明顯增強(qiáng)臨床療效。

6 其他療法

臨床上針對一些慢性疾病而言，中醫(yī)針刺留針一段時間可以增強(qiáng)和延長療效，現(xiàn)代研究表明臨床上治療某些疾病，留針方法可使患者的針感增強(qiáng)[38]。穴位埋線法可通過增強(qiáng)穴位的持續(xù)刺激作用，達(dá)到治療疾病的目的。叢慧芳等[39]臨床選取三陰交、血海、地機(jī)、子宮和關(guān)元穴，采用穴位埋線法治療EMs痛經(jīng)，治療結(jié)果顯示與普通針刺比較，兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療前后經(jīng)期最痛VAS評分、痛經(jīng)癥狀評分及血清前列腺素水平組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，隨訪后穴位埋線組的經(jīng)期最痛VAS評分、痛經(jīng)癥狀評分及血清前列腺素水平與針刺組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，因此穴位埋線法的遠(yuǎn)期療效理想。

7 小結(jié)

中醫(yī)學(xué)將EMs歸屬于“痛經(jīng)”“癥瘕”“月經(jīng)不調(diào)”等范疇，該病的臨床發(fā)病率較高，其病因仍存在爭議，中醫(yī)認(rèn)為該病的發(fā)病機(jī)制主要是“血瘀”，隨著疾病的發(fā)展，肝腎不足、伏邪內(nèi)蘊(yùn)等發(fā)病機(jī)制參與了疾病的衍變。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在內(nèi)異癥的治療上，開發(fā)了多種藥物治療及手術(shù)療法，無論是從女性的激素調(diào)節(jié)入手還是手術(shù)根除病灶，由于本病的病機(jī)復(fù)雜，仍存在副作用大、病情反復(fù)等問題，加之本病病情綿延難愈，保守治療常需長期服藥，因此藥物副作用大的同時，也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，手術(shù)治療不可避免的有創(chuàng)性，部分患者也難以接受。隨著近年來中醫(yī)藥的發(fā)展，中醫(yī)外治傳統(tǒng)療法在治療異位癥上有獨(dú)特的優(yōu)勢。通過整理近年來中醫(yī)外治法治療EMs的文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)針刺、艾灸、穴位貼敷等外治療法在該病治療上均有明顯療效，治療機(jī)理也大多以EMs發(fā)病的中醫(yī)病因病機(jī)寒凝、血瘀、氣滯為主，其中對內(nèi)異癥導(dǎo)致的痛經(jīng)病，臨床療效最佳。EMs痛經(jīng)嚴(yán)重者影響患者的日常生活，中醫(yī)外治法在治療上通過溫通經(jīng)絡(luò)、化瘀止痛的作用，可達(dá)到明顯改善疼痛和治療疾病的目的，并且遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定。

中醫(yī)治療疾病講究天人合一、整體觀念，同時辨病與辨證相結(jié)合，但在異位癥的治療上仍存在許多不足，通過整理近幾年的文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，首先，多數(shù)研究者認(rèn)為該病的發(fā)病機(jī)制為“血瘀”，也有部分學(xué)者認(rèn)為根據(jù)疾病的發(fā)展情況，與腎虛及伏邪均有密切聯(lián)系，因此該病的中醫(yī)病因病機(jī)仍需要更多的基礎(chǔ)研究探索驗證；其次，該病的中醫(yī)臨床分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，仍需要大樣本臨床研究進(jìn)一步驗證；再次，治療上中醫(yī)根據(jù)EMs的臨床表現(xiàn)及病情發(fā)展程度，有效干預(yù)治療的方法，仍是今后臨床與基礎(chǔ)研究的重點(diǎn)。綜上所述，通過整理近年來中醫(yī)外治法治療EMs臨床研究發(fā)現(xiàn)，外治法可以明顯改善該病的臨床癥狀，有效治療EMs痛經(jīng)，同時副作用小，避免了部分患者手術(shù)的困擾，因此后續(xù)應(yīng)該開展更多大樣本臨床研究及作用機(jī)制研究，為臨床中醫(yī)外治療法治療EMs開創(chuàng)出更多新方法、新途徑奠定基礎(chǔ)。