張詠梅，席淑新

1.復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院，上海市 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，上海市200031

喉癌是頭頸部常見惡性腫瘤。世界癌癥報告數(shù)據(jù)顯示[1]，2018 年全世界喉癌新增人數(shù)為177 422 人，死亡人數(shù)為94 771人。近年來，喉癌的發(fā)病人數(shù)仍不斷上升[2-4]。手術(shù)是喉癌最主要且有效的治療方式，吞咽障礙是其術(shù)后常見并發(fā)癥。吞咽障礙會導(dǎo)致營養(yǎng)不良、誤吸性肺炎，甚至嗆咳、窒息等嚴重后果[5]。喉切除術(shù)后因吞咽障礙引起的誤吸發(fā)生率可達41.1%～89%[6-7]，直接影響患者生活質(zhì)量及生命安全[8-9]。

近年來，國內(nèi)外研究致力于探索喉切除術(shù)后吞咽障礙的發(fā)生機制及康復(fù)護理干預(yù)方法，以期幫助喉切除患者獲得更好的生活質(zhì)量。

1 喉部參與吞咽的生理過程

吞咽是指人體從外界經(jīng)口攝入食物并經(jīng)咽腔、食管傳輸?shù)轿傅倪^程。根據(jù)食物通過的部位一般可分為口腔期、咽期和食管期[5]。吞咽是一組由許多肌肉和神經(jīng)參與的反射性動作，既復(fù)雜又協(xié)調(diào)。喉部參與吞咽的過程包括：當(dāng)食團通過咽峽后，由喉外肌(甲狀舌骨肌、頦舌骨肌、下頜舌骨肌、二腹肌)將喉拉向前上，緊貼會厭，封閉咽與氣管的通路，吞咽剎那呼吸暫時停止；喉內(nèi)括約肌(杓會厭肌、甲杓肌)括約喉入口和聲門；兩側(cè)假聲帶因兩側(cè)杓狀軟骨合攏使前庭裂閉合，食團至?xí)捥幾孕蟹珠_，循兩側(cè)梨狀隱窩下降，使食物不致入喉[10]。

2 喉切除術(shù)后吞咽障礙的發(fā)生機制

與吞咽相關(guān)的器官解剖結(jié)構(gòu)的完整性是完成吞咽的前提。吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和/或功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃的過程[11]。喉切除術(shù)導(dǎo)致喉部及食管入口處的解剖結(jié)構(gòu)和/或有關(guān)神經(jīng)皆受不同程度的損傷，進而引起吞咽困難。

2.1 全喉切除術(shù)后

在正常吞咽過程中，食團通過咽喉部時，舌根和咽部收縮對食團施加正壓，喉部向前向上提拉打開咽食管，共同完成吞咽。全喉切除術(shù)使氣管和食管被永久性分離，咽部結(jié)構(gòu)重建，吞咽功能也因此受到損傷。全喉切除術(shù)后吞咽障礙的發(fā)生率為10%～89%[12-14]。

2.1.1食團下咽阻力增加

McConnel 等[15]認為，全喉切除術(shù)后，咽喉部發(fā)生的主要變化是食團下咽阻力增加。喉切除使喉與周圍肌肉組織離斷，失去向前向上提拉打開咽食管的功能；當(dāng)食團通過時，咽食管處呈塌陷狀態(tài)，阻力增加。Szczesniak 等[16]也發(fā)現(xiàn)，咽部推進動力下降及咽食管交界處阻力增加是導(dǎo)致咽喉吞咽困難的重要因素，且阻力增加更易影響吞咽過程。Lippert等[17]研究全喉切除后吞咽過程各部位壓力情況，發(fā)現(xiàn)為保障食物順利通過咽喉部，腭咽部壓力持續(xù)時間增加，總吞咽時間也增加；手術(shù)切開環(huán)咽肌或食管上括約肌，原本附著于喉部的肌纖維遭到破壞，環(huán)咽肌功能下降，影響吞咽過程。

2.1.2食管動力學(xué)障礙

全喉切除后患有食管動力障礙的患者明顯高于預(yù)期，主要包括食管蠕動障礙和食管下括約肌(lower esophageal sphincter,LES)功能受損[18-19]。全喉切除后食管蠕動障礙的致病機制尚不清楚，推測可能與手術(shù)和/或放療導(dǎo)致食管內(nèi)源性或外源性神經(jīng)損傷有關(guān)。全喉切除患者胃食管反流(gastroesophageal reflux,GER)的發(fā)生率高達82%[20]。全喉切除后LES 功能失調(diào)，在LES松弛期，胃內(nèi)容物反流入食管，直接損傷局部黏膜，進而影響吞咽過程[21]。此外，GER可波及咽部，導(dǎo)致食團滯留于咽，產(chǎn)生誤吸。雖然喉切除術(shù)后吞咽困難的焦點在咽部，但臨床工作人員應(yīng)該意識到，食管性吞咽困難可以與咽部吞咽困難共存。

2.1.3新造咽的狹窄

全喉切除術(shù)后咽部狹窄的發(fā)生率可達20%[22]。喉切除后利用梨狀窩處黏膜進行咽腔重建，手術(shù)造成咽部原有肌肉組織破壞和肉芽組織愈合，都可能導(dǎo)致該區(qū)域產(chǎn)生瘢痕攣縮，增加狹窄的風(fēng)險。新建咽部的狹窄可導(dǎo)致進食哽噎，進食量減少等吞咽障礙癥狀[23-24]。

2.2 喉部分切除術(shù)后

喉部分切除術(shù)包括垂直喉部分切除術(shù)、水平喉部分切除術(shù)和環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)(supracricoid partial laryngectomy,SCPL)。SCPL 又根據(jù)其重建類型分為環(huán)狀軟骨-舌骨-會厭固定術(shù)(cricohyoidoepiglottopexy,CHEP)和環(huán)狀軟骨-舌骨固定術(shù)(cricohyoidopexy,CHP)等術(shù)式。以SCPL為例，手術(shù)切除了雙側(cè)聲帶、室?guī)Ш?或會厭及杓狀軟骨，這使得喉入口關(guān)閉、室?guī)?nèi)收、聲帶內(nèi)收等喉的三道吞咽保護屏障受到破壞；同時部分舌下肌群被切斷、環(huán)狀軟骨與舌骨吻合固定受限，使得喉上抬、喉前移幅度及速度均減少，一定程度上影響環(huán)咽肌開放、喉入口的關(guān)閉[25]。據(jù)不完全統(tǒng)計，喉部分切除術(shù)后吞咽障礙的發(fā)生率達11.9%～72.1%[26-27]。

2.2.1氣管切開導(dǎo)致聲門下壓力降低

喉部分切除術(shù)氣管切開致使患者呼吸道阻力改變或消失，吞咽時無法形成聲門下氣壓；人工氣道的建立干擾了喉部防御性反射，導(dǎo)致咳嗽和吞咽反射減弱，呼吸與吞咽動作協(xié)調(diào)紊亂，神經(jīng)肌肉敏感性降低等，可造成吞咽障礙[28-29]。

2.2.2會厭缺失導(dǎo)致氣管保護機制喪失

蘇甜甜等[30]發(fā)現(xiàn)，在喉部分切除術(shù)中保留會厭，患者吞咽功能恢復(fù)正常的比例達50.13%。會厭為喉入口的活瓣，吞咽時會厭向前下封閉喉入口，保護呼吸道免受食團侵入[31]。會厭的缺失會導(dǎo)致上呼吸道保護功能缺失，進食時出現(xiàn)嗆咳及誤吸。

2.2.3環(huán)杓單位相關(guān)結(jié)構(gòu)缺失影響聲門開閉

環(huán)杓單位包括杓狀軟骨、環(huán)狀軟骨、完整的環(huán)杓關(guān)節(jié)、環(huán)杓后肌、環(huán)杓側(cè)肌、喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)。由于環(huán)杓關(guān)節(jié)是滑動關(guān)節(jié)，環(huán)杓后肌與環(huán)杓側(cè)肌同時收縮，可以使杓狀軟骨向內(nèi)、前滑動，縮小喉口，打開梨狀窩，有利于吞咽的完成[32]。蘇甜甜等[30]發(fā)現(xiàn)，手術(shù)中保留兩側(cè)杓狀軟骨的患者吞咽功能恢復(fù)正常比例較保留一側(cè)者高24.59%。SCPL 通過環(huán)狀軟骨和舌骨組成新喉腔前部支架，在吞咽過程中，會厭根部或舌根部可下移遮蓋新喉腔入口，杓狀軟骨可與對側(cè)喉黏膜靠攏，將喉上提，從而構(gòu)成防止誤吸的屏障。環(huán)杓單位對保存喉功能至關(guān)重要，兩側(cè)杓狀軟骨相互遠離或接近以開閉聲門，配合完成吞咽和呼吸[33-35]。因此，環(huán)杓單位解剖結(jié)構(gòu)及功能的喪失，可影響吞咽過程[36]。

3 喉切除術(shù)后吞咽障礙的評估方法

吞咽障礙的評估方法可分為主觀評估和客觀評估。

主觀評估分為臨床床旁檢查和吞咽障礙量表評估。臨床床旁檢查的方法主要包括3 個方面：病史采集、吞咽器官和一般體格檢查、觀察試驗性測試中吞咽的能力[37]。常用的試驗檢測方法有洼田飲水試驗、反復(fù)唾液吞咽測試等[38]。喉切除患者常用的吞咽功能篩查量表有安德森吞咽困難量表(M.D.Anderson Dysphagia Inventory,MDADI)[39]、悉尼吞咽問卷(Sydney Swallow Questionnaire,SSQ)[40]等。在臨床工作及吞咽功能康復(fù)研究中，量表評估不僅可以用于住院患者術(shù)前及術(shù)后評估，也可對出院患者進行吞咽數(shù)據(jù)跟蹤，以掌握患者吞咽障礙的動態(tài)變化。

客觀評估常用的儀器檢測包括吞咽造影檢查(Videofluoroscopic Swallow Study,VFSS)[5]、纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查(Fiberoptic Endoscopic Examination of Swallowing,FEES)[41]和高分辨率壓力測量(High-resolution Manometry,HRM)[17]。

臨床工作者了解喉切除術(shù)后吞咽障礙的發(fā)生機制，有助于做好患者的臨床病史評估，充分了解導(dǎo)致患者吞咽障礙癥狀和體征的潛在原因，并通過常用的評估方法了解吞咽障礙的嚴重程度，從而采取針對性的吞咽康復(fù)策略。

4 喉切除術(shù)后吞咽障礙的康復(fù)

吞咽障礙的康復(fù)管理涉及多學(xué)科、多方面的內(nèi)容。護士作為患者最直接且最頻繁的接觸者，不僅要做好團隊間的協(xié)調(diào)工作，在患者吞咽功能評估及康復(fù)護理措施的制定與實施中也發(fā)揮至關(guān)重要的作用[42]。

4.1 早期功能訓(xùn)練

夏少玲等[43]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期進行咽部冷刺激與空吞咽、屏氣發(fā)聲運動、頸部活動等訓(xùn)練，可以強化患者聲門閉合作用，彌補患者術(shù)后吞咽時口咽部向下壓力的不足，促進吞咽反射弧的重建與吞咽功能康復(fù)。范玉霞等[44]將康復(fù)前移理念應(yīng)用于SCPL 患者整個圍手術(shù)期，包括吞咽訓(xùn)練相關(guān)的心理干預(yù)、理論培訓(xùn)、術(shù)前模擬訓(xùn)練和術(shù)后的實際訓(xùn)練4 個方面，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者吞咽功能和胃管拔除情況均改善。康復(fù)前移理念的應(yīng)用減少了患者對康復(fù)訓(xùn)練的恐懼、退縮感，使康復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量得到保證，進而促進康復(fù)進程。Cavalot等[45]發(fā)現(xiàn)術(shù)前早期進行吞咽功能訓(xùn)練，包括頸部活動、冷熱酸等感覺刺激、進食食物性質(zhì)及大小的選擇、空吞咽訓(xùn)練、門德爾松手法[46](如患者喉部可以上抬，在吞咽唾液時，讓患者在感覺有喉上提時保持喉上抬位置數(shù)秒)等，可縮短喉切除患者吞咽功能恢復(fù)時間。

在結(jié)局指標測定方面，國外較國內(nèi)研究的測量方法更為客觀。在臨床研究工作中，可根據(jù)實際情況選用主觀評估量表和/或客觀儀器測量方法。

4.2 心理支持

喉切除患者是心理疾病的高發(fā)人群，包括焦慮、抑郁、自尊心降低等[47-48]。有研究指出[49]，57%的喉切除吞咽障礙患者由于擔(dān)心飲食嗆咳不能在外就餐，可引起嚴重的社交及心理問題。其次，由于吞咽功能的損傷，進食哽噎、嗆咳或誤吸癥狀可能使患者害怕進食。有研究顯示[50]，患者與患者之間溝通模型的建立有助于解決全喉切除術(shù)患者因心理因素而導(dǎo)致的吞咽問題。

在應(yīng)對喉切除吞咽障礙患者時，護士應(yīng)及時關(guān)注患者的心理狀況，并給與正確的健康知識宣教，解除患者疑慮、恐懼等心理問題。同時，護理人員可以搭建喉切除吞咽障礙病友群交流平臺，通過病友相互交流、朋輩支持、團體心理輔導(dǎo)等為患者提供更好的心理支持。

4.3 家屬參與康復(fù)護理及延續(xù)護理

家屬在吞咽障礙患者的家庭管理及精神支持方面起著重要作用。陳興連等[51]在現(xiàn)有的吞咽障礙患者康復(fù)方案基礎(chǔ)上，通過文獻檢索和吞咽康復(fù)訓(xùn)練患者調(diào)查分析，制訂了吞咽障礙患者家屬參與的康復(fù)護理方案；家屬參與內(nèi)容主要包括家屬與醫(yī)護人員共同制定康復(fù)方案、了解患者生理及心理不適、在護士指導(dǎo)下掌握吞咽障礙康復(fù)方法并實施、如有不適及時尋求幫助等。此項研究可為家屬參與喉切除后吞咽障礙患者康復(fù)護理方案提供臨床技術(shù)指導(dǎo)。多項研究顯示[52-53]，喉切除后對患者和家屬進行同期護理干預(yù)，患者的軀體健康、心理健康、社會適應(yīng)及總體生活質(zhì)量都較高。喉切除后患者吞咽障礙問題常延長至出院后，家屬作為家庭式康復(fù)管理的重要成員，了解患者的具體吞咽狀況及掌握相應(yīng)的康復(fù)知識非常必要，護理人員對家屬做好健康宣教與指導(dǎo)更利于患者出院后的快速康復(fù)。魏婷等[54]發(fā)現(xiàn)，基于網(wǎng)絡(luò)互動平臺的延續(xù)護理有利于提高老年吞咽障礙后誤吸患者的生活質(zhì)量，改善其營養(yǎng)狀況。

多數(shù)喉切除患者在回歸家庭后吞咽障礙一直存在，由于吞咽問題不影響患者當(dāng)下的生存狀況，很少患者因吞咽問題有求醫(yī)行為；吞咽問題會一直伴隨患者的日常生活，嚴重影響其生活質(zhì)量。因此，做好患者出院后的延續(xù)護理至關(guān)重要，借力于互聯(lián)網(wǎng)平臺為喉切除吞咽障礙患者提供更加優(yōu)質(zhì)便捷的護理服務(wù)也是創(chuàng)新之所在。

5 小結(jié)

吞咽障礙越來越受到人們的關(guān)注。神經(jīng)科、康復(fù)科已對吞咽障礙有了一定的研究，各種康復(fù)治療方法也正在臨床積極應(yīng)用觀察，但主要集中于神經(jīng)源性吞咽障礙方面，如腦卒中患者。喉切除術(shù)后吞咽障礙的機制仍在探索之中，喉切除后吞咽障礙的康復(fù)護理研究也相對缺乏。對于耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)務(wù)工作者而言，全面了解喉切除術(shù)后吞咽障礙的發(fā)生機制，全面評估喉切除后患者吞咽障礙狀況，為患者提供更加有效的個性化康復(fù)護理干預(yù)方案，將是今后研究和發(fā)展的方向。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。