李澤涵,尚洪海,趙彩琪,李曾妮,馮五金

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 晉中 030619；2.山西省中醫(yī)院,山西 太原 030012)

馮五金,教授,博碩士研究生導(dǎo)師,山西省名老中醫(yī),享受國務(wù)院政府特殊津貼專家,從事中醫(yī)科研及臨床教學(xué)工作40余年,形成了以“六位一體”為主的中醫(yī)科研、診療新思路。馮五金教授擅長使用中西醫(yī)結(jié)合方法治療疾病,臨床經(jīng)驗豐富,對現(xiàn)代人們較常見的身心疾病有自己的研究和獨(dú)到見解,如慢性萎縮性胃炎、炎癥性腸病、慢性結(jié)腸炎等。馮五金教授臨床運(yùn)用升陽益胃湯治療不同疾病,療效顯著,可見其對升陽益胃湯的理解之深、運(yùn)用之活,從辨證中尋找統(tǒng)一,這正是中醫(yī)整體觀念和辨證論治兩大特色體系的具體體現(xiàn)。

1 臨證思路

1.1 “肺之脾胃虛”思想 李東垣在《脾胃論》中提出：“脾胃之虛,怠惰嗜臥,四肢不收,時值秋燥令行,濕熱少退,體重節(jié)痛,口苦舌干,食無味,大便不調(diào),小便頻數(shù),不嗜食,食不消。兼見肺病,灑淅惡寒,慘慘不樂,面色惡而不和,乃陽氣不升故也。當(dāng)升陽益胃,名之曰升陽益胃湯。”分析升陽益胃湯原文,蓋因脾土虛弱不能制濕,四肢不實,體內(nèi)之濕與外感風(fēng)寒濕夾雜,重濁而流注百節(jié),故感怠惰嗜臥,四肢不收。秋季燥金之氣主令,雖然外界濕熱少退,但人體陽氣應(yīng)四時之氣的變化而收斂,濕邪不易排出,而漸積體內(nèi),痹阻于經(jīng)絡(luò)、肌肉,故感體重節(jié)痛。中焦不能布化水谷精微,故口中無味,食不消化。中運(yùn)不健,氣機(jī)不暢,郁火生內(nèi)熱,而口苦舌干,又傳化失宜,故二便皆不調(diào)暢。脾氣虛的同時兼有肺氣虛,又因脾土虛不能生肺金,更使得衛(wèi)氣不固,風(fēng)寒濕邪乘機(jī)侵襲肌表,故見灑淅惡寒；又因肺主皮毛,在志為悲,故慘慘不樂,面色惡而不和。從以上諸癥可以看出,此方的病因病機(jī)實為肺脾氣虛,濕熱內(nèi)蘊(yùn),清陽不升,衛(wèi)外不固,外感風(fēng)寒濕邪。治以升陽益胃、內(nèi)清濕熱、外散風(fēng)寒濕。

目前,臨床中醫(yī)師大多單純應(yīng)用升陽益胃湯治療消化內(nèi)科疾病,而馮五金教授十分注重李東垣創(chuàng)立本方之原意,即“肺之脾胃虛”理論,強(qiáng)調(diào)肺脾同治的重要性,在臨床診療中,辨證應(yīng)用于脾胃疾病兼見肺系疾病或肺脾氣虛而導(dǎo)致的多種病證,臨床療效顯著。汪受傳教授在運(yùn)用“肺之脾胃虛”理論治療小兒慢性咳嗽時,善于從脾、胃、肺論治,治以升陽益胃、補(bǔ)肺益氣,取得較好的效果[1]。陳境燁等[2]應(yīng)用升陽益胃湯治療反復(fù)咳嗽變異性哮喘患者療效顯著,能顯著改善其臨床癥狀,改善肺功能,降低疾病復(fù)發(fā)率。

1.2 “甘溫瀉火”思想 “甘溫瀉火”是李東垣《脾胃論》中的重要理論,其經(jīng)典代表方劑為補(bǔ)中益氣湯。馮五金教授十分重視中醫(yī)經(jīng)典理論的學(xué)習(xí)和應(yīng)用,把“甘溫瀉火”理論在升陽益胃湯的運(yùn)用上融會貫通,并靈活運(yùn)用于臨床?！镀⑽刚摗わ嬍硠诰胨鶄紴闊嶂姓摗诽岬礁蕼爻鬅峒础坝韪蕼刂畡?補(bǔ)其中而升其陽,甘寒以瀉其火”,其中論述內(nèi)傷發(fā)熱時曰：“既脾胃氣衰,元?dú)獠蛔?而心火獨(dú)盛。心火者,陰火也。起于下焦,其系系于心,心不主令,相火代之。相火,下焦包絡(luò)之火,元?dú)庵\也?；鹋c元?dú)獠粌闪?一勝則一負(fù)。脾胃氣虛則下流于腎,陰火得以乘其土位?！盵3]表明內(nèi)傷發(fā)熱的病機(jī)為脾胃虛弱,元?dú)獠蛔?氣火失調(diào),升降失常?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣枤庹?煩勞則張。”表明由于飲食、七情、勞倦等原因?qū)е缕⑻撨\(yùn)化不利,進(jìn)而使心、腎等臟腑的陽氣亢盛失常。趙崇智等[4]通過對甘溫除大熱機(jī)制及陰火的研究,得出陰火主要是由脾氣虛損引起的,主要表現(xiàn)為發(fā)熱的各種虛實夾雜證。甘溫除熱就是用甘溫藥治療脾胃虛弱之本,達(dá)到除熱的療效。從上述方解中可知,黃芪、人參、白術(shù)、甘草補(bǔ)其中,羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、柴胡升其陽,另外還配伍茯苓、澤瀉等利水滲濕藥,加苦寒燥濕的黃連以瀉陰火,正是李東垣“補(bǔ)其中而升其陽,甘寒以瀉其火”理論的完整體現(xiàn)。

1.3 五行生克思想 馮五金教授認(rèn)為在中醫(yī)臨床診療中,無論何種疾病,都應(yīng)該樹立整體觀念,注重各臟腑的關(guān)系及其傳變規(guī)律,概括來說也就是五行觀,升陽益胃湯很好地體現(xiàn)了五行生克的理論?！镀⑽刚摗分赋觯骸昂喂是锿萌藚ⅰ仔g(shù)、芍藥之類反補(bǔ)肺,為脾胃虛則肺最受病,故因時而補(bǔ),易為力也?！盵3]根據(jù)五行生克規(guī)律,脾為肺之母,母病可及子,日久子亦盜母氣,故在補(bǔ)益脾胃時應(yīng)注重補(bǔ)肺,用藥選擇補(bǔ)脾、胃、肺的黃芪、人參、甘草；外邪侵襲首先犯肺,肺在體為皮,選擇解表發(fā)散的防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、柴胡以解表散邪、固護(hù)肺氣。木克土,肝氣不疏有礙脾之運(yùn)化,方中除健脾外,還用芍藥制肝,肝得制,脾得和,而肺氣復(fù)。同時肝又受制于肺,金克肝木,若肺朝百脈、散布津液于臟腑四肢而歸于腎的功能失常,則腎水不足,肝木不得濡養(yǎng),則夾風(fēng)而上,故而說肺金能克伐肝木。因此,該方運(yùn)用了五行生克理論,使各臟腑協(xié)調(diào)、功能恢復(fù),從而達(dá)到較好的治療效果。

1.4 巧用風(fēng)藥思想 在臨床教學(xué)中,馮五金教授教導(dǎo)學(xué)生,要善于學(xué)習(xí)經(jīng)典方劑中用藥巧妙之處,逐漸積累并能創(chuàng)新地運(yùn)用于臨床實踐中。升陽益胃湯主要用于治療脾胃虛弱、濕熱中阻、陽氣不升的癥狀,方劑組成中除了應(yīng)用補(bǔ)益脾胃和除濕的藥物外,還運(yùn)用了羌活、獨(dú)活、防風(fēng)等風(fēng)藥,其亮點(diǎn)之一在于補(bǔ)益藥與風(fēng)藥合用,補(bǔ)中有散,發(fā)中有收,溫補(bǔ)卻無呆滯之虞,升散而無耗氣之弊；亮點(diǎn)之二旨在用風(fēng)藥除濕升陽,開郁散火,這也是本方值得我們探討和關(guān)注的用藥妙處。從五行屬性看,風(fēng)屬木,濕屬土,而木能克土,又稱木能勝土,即風(fēng)能勝濕。從風(fēng)藥的功能看,多有祛風(fēng)勝濕的功效,能解表散邪而發(fā)汗,使?jié)裥半S汗而解,從而調(diào)暢氣機(jī),利于氣機(jī)的升降出入,陽氣上升,濁陰下降,內(nèi)停濕邪通過汗和小便排出體外。從風(fēng)藥的歸經(jīng)看,多屬肺、肝經(jīng),有宣肺疏肝的功效,肝氣條達(dá),氣機(jī)舒暢,有利于脾胃受納運(yùn)化和氣機(jī)升降,風(fēng)能勝濕,即肝木的疏泄條達(dá)可以抑制脾土的壅滯,防止?jié)裥袄⒑推⑽傅臍鈾C(jī)逆亂,也有助于維持其他臟腑正常的生理功能。李東垣認(rèn)為谷氣上升,脾氣升發(fā),元?dú)獠拍艹渑?生機(jī)才能活躍,陰火才能收斂潛藏,否則“脾胃不足之源,乃陽氣不足,陰氣有余,當(dāng)從元?dú)獠蛔闵蹈〕练?隨證用藥治之”,又有“瀉陰火,以諸風(fēng)藥升發(fā)陽氣,以滋肝膽之用,是令陽氣生,上出于陰分,末用辛甘溫藥接其升藥,使火發(fā)散于陽分而令走九竅矣”[3]。根據(jù)以上理論,風(fēng)藥不但能勝濕,還能升陽,開郁散火,在升陽益胃湯方中得到了體現(xiàn)。

2 病案舉例

2.1 慢性腹瀉 患者,女,51歲,2019年3月14日因“大便溏泄10余年”就診。平素大便每日2～3次,質(zhì)黏膩,有排不盡感,無黏液膿血,自覺消化不良,飯后胃脘部不適,面色萎黃,時感神疲乏力,近日腹脹伴左下腹按壓痛,得熱緩解,進(jìn)食生冷則腹瀉加重,納眠可,舌淡紅,苔白膩,脈細(xì)緩。大便常規(guī)及腸鏡檢查均未見異常。中醫(yī)診斷為泄瀉；辨證屬脾虛濕阻,清陽不升,兼感寒氣滯。治以益氣健脾,升陽除濕,散寒行氣。擬方升陽益胃湯,處方：黨參片15 g,白術(shù)12 g,黃芪30 g,黃連片6 g,清半夏10 g,陳皮15 g,茯苓30 g,澤瀉12 g,防風(fēng)10 g,獨(dú)活10 g,羌活10 g,柴胡12 g,白芍15 g,沉香6 g,小茴香15 g,甘草片6 g。14劑,每日1劑,水煎后早晚分服。

2019年4月1日二診：患者述服藥后即感腹脹減輕,現(xiàn)腹脹已完全消失,食涼后不再腹瀉,大便偶見成形,每日1～2次,排便通暢,神疲乏力感減輕,舌淡紅,苔白,脈弦。一診方去沉香、小茴香,繼服14劑。2周后電話隨訪得知,患者大便基本成形,偶爾便溏,每日1次,胃部不適感消失,癥狀基本痊愈,囑咐患者不適隨診。

按語：本案患者辨證為脾虛濕阻,清陽不升,復(fù)感寒氣滯的腹瀉?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“清氣在下,則生飧泄”。本案患者脾胃虛弱,導(dǎo)致納運(yùn)失司,升降失常,清濁不分,而成大便溏泄,故在注重補(bǔ)益脾胃的同時,也應(yīng)注重恢復(fù)氣機(jī)的升降,使脾土得溫,脾升胃降,大腸傳導(dǎo)正常,泄瀉才能自止。方中重用黃芪補(bǔ)中益氣,升陽固表,又入肺經(jīng),可調(diào)補(bǔ)肺氣,寓有“培土生金”之意；配伍黨參、茯苓、白術(shù)、甘草,共奏健脾益氣滲濕之功；再加入半夏、陳皮燥濕行氣,杜絕生痰之源；應(yīng)用羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、柴胡等祛風(fēng)濕藥,使?jié)耠S風(fēng)祛,健脾升陽；加入白芍以防脾虛日久和風(fēng)藥辛香走竄而致的氣血虧耗；配伍寒涼的澤瀉、黃連清利濕熱,同時黃連還能澀腸止瀉止痢?；颊吲际成?、感寒氣滯時,出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀,遂在原方基礎(chǔ)上加用沉香溫中散寒、行氣止痛,加小茴香散寒止痛、理氣和胃。全方合用,使諸癥得除也。

2.2 眩暈 患者,女,75歲,2019年7月28日就診?；颊哳^暈、眼花持續(xù)反復(fù)發(fā)作半年,西醫(yī)診斷為椎-基底動脈供血不足,現(xiàn)尋求中醫(yī)治療。癥見：頭暈、眼花,常感頭重腳輕,頭重如裹,神疲乏力,倦怠嗜臥,記憶力減退,視物不清,食少腹脹,大便不成形。舌淡紅,苔白膩,脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷為眩暈；辨證屬脾胃虛弱,濕熱中阻,清陽不升。治以補(bǔ)益脾胃,清熱化濕,升舉陽氣。擬方升陽益胃湯加減,處方：黨參片15 g,白術(shù)12 g,黃芪30 g,黃連片6 g,清半夏10 g,陳皮15 g,茯苓30 g,澤瀉12 g,防風(fēng)10 g,獨(dú)活10 g,羌活10 g,柴胡12 g,白芍15 g,葛根15 g,靈芝15 g。7劑,每日1劑,水煎后早晚分服。

2019年8月5日二診：患者述服藥2劑后即感頭暈眼花減輕,7劑服完后頭重腳輕感消失,頭暈、眼花明顯好轉(zhuǎn),精神及食欲增加,腹脹減輕,乏力感減退,遂繼服前方7劑。服完后頭暈、眼花等癥狀基本消失,其他癥狀不甚明顯。后隨訪3個月未再復(fù)發(fā)。

按語：本案屬于中醫(yī)“眩暈”范疇,臨床上多見于中老年人,其病因病機(jī)不外乎虛實兩端。實者為風(fēng)、火、痰、瘀；虛者為髓海不足或氣血虧虛,清竅失養(yǎng)。本案患者因勞逸失常,飲食失養(yǎng),憂思過度,日久致脾胃虛弱,氣血生化不足,清竅失養(yǎng),則出現(xiàn)頭暈、神疲乏力、健忘等癥；脾虛不能運(yùn)化水濕,則出現(xiàn)頭重腳輕、頭痛如裹、倦怠嗜臥、大便不成形等濕重的表現(xiàn)；脾虛不能布散精微,氣機(jī)升降失常,則出現(xiàn)頭暈、眼花、視物不清、食少腹脹等癥狀。故根據(jù)證候和舌脈辨證為脾胃虛弱,濕熱中阻,清陽不升?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“故上氣不足,腦為之不滿,耳為之苦鳴,頭為之苦傾,目為之眩?！薄吨苌鼾S遺書·頭暈》言：“頭為諸陽之首,病患頭暈,清陽不升也?！闭f明升清陽對于治療眩暈的重要性。方中用柴胡、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)等風(fēng)藥以祛濕助陽。《本草正義》云：“葛根,氣味皆薄,最能升發(fā)脾胃清陽之氣。”故方中加用葛根以升發(fā)清陽。患者年老脾虛,故加用靈芝補(bǔ)益氣血。

3 小結(jié)

“升陽”者,升脾之陽；“益胃”者,益胃之氣。李東垣認(rèn)為脾胃為元?dú)庵?故以升陽益胃湯升發(fā)陽氣,振奮脾胃運(yùn)化功能,從而使脾氣升而胃氣降,以維持正常的升降運(yùn)動。升陽益胃湯原方組成：黃芪二兩,半夏、人參、炙甘草各一兩,防風(fēng)、白芍、羌活、獨(dú)活各五錢,橘皮四錢,茯苓(小便利不渴者勿用)、澤瀉(不淋勿用)、柴胡、白術(shù)各三錢,黃連二錢,再加生姜五片,大棗二枚[3]。方中重用黃芪為君藥,既補(bǔ)氣又能升陽氣,合人參、白術(shù)、甘草以健脾補(bǔ)氣燥濕,陳皮、半夏燥濕理氣益胃,茯苓、澤瀉滲濕,羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、柴胡既能搜百節(jié)之濕,又能升清陽之氣。黃連苦燥,用以療濕熱、退陰火；白芍酸收,用調(diào)和榮氣,又防羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、柴胡辛散太過；加入姜、棗調(diào)和脾胃。諸藥合用,共奏益氣升陽、祛濕清熱、調(diào)理氣機(jī)之功。筆者跟隨馮五金教授臨證學(xué)習(xí)得出,只要抓準(zhǔn)脾胃損傷、氣虛清陽不升的主要病機(jī),善于運(yùn)用升陽益胃湯的臨證思路,方可異病同治。