韓俊莉,劉 寧

(1.山西省中醫(yī)院,山西 太原 030012；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山西 太原 030024)

證候研究包括證候命名、證候類型、證候診斷的研究,其作為傳承和創(chuàng)新傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究的突破口之一,是擺在中醫(yī)基礎(chǔ)研究工作者面前的三座大山,致力于中醫(yī)證候的客觀化和標(biāo)準(zhǔn)化一直是業(yè)界討論的焦點(diǎn)問題。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是科技時(shí)代進(jìn)步的產(chǎn)物,中醫(yī)學(xué)的精準(zhǔn)就是證候的客觀化和標(biāo)準(zhǔn)化,客觀化和標(biāo)準(zhǔn)化需要定性和定量,而證候又是復(fù)雜的,表現(xiàn)出典型的非線性特征,其復(fù)雜性源于其高維性和高階性[1]。研究認(rèn)為,證候的高維性主要表現(xiàn)在4個(gè)方面：證候診斷資料的高維性(望、聞、問、切四診資料,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),影像學(xué)資料,生物學(xué)資料等)；證候構(gòu)成要素的高維性(病因、病位、病變性質(zhì)、邪正關(guān)系及體質(zhì)特征,臟腑、陰陽、氣血、經(jīng)絡(luò)等失衡)；證候診斷方法的高維性(八綱、六經(jīng)、三焦、衛(wèi)氣營(yíng)血等)；證候演變的動(dòng)態(tài)時(shí)相性(空間上的“證”、時(shí)間上的“候”既是不同的維度,又各含眾多的組成因素)。而證候的高階性反映了證候有關(guān)各因素之間相互關(guān)系的復(fù)雜程度[2]。中醫(yī)證候與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指標(biāo)的這種相關(guān)性稱為證候指標(biāo)或證候指數(shù)。證候指數(shù),即用綜合指數(shù)方法對(duì)證候進(jìn)行定性定量的記錄,以證候相關(guān)的理化指標(biāo)為樣本,采用線性或非線性回歸方法,建立證候指數(shù)、證候替代指標(biāo),對(duì)中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)有關(guān)鍵的突破性作用[3]。

過敏性紫癜作為山西省中醫(yī)院血液科優(yōu)勢(shì)病種,采用中醫(yī)藥治療療效顯著,在“精準(zhǔn)醫(yī)療”倡導(dǎo)下,為該病的循證醫(yī)學(xué)提供客觀依據(jù)。筆者所在課題組對(duì)過敏性紫癜中醫(yī)證候診斷與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)之間的相關(guān)性進(jìn)行了研究,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例來源 選取2018年1月至2019年1月山西省中醫(yī)院收治的確診為過敏性紫癜患者106例,其中男62例,女44例,平均年齡(9.37±1.51)歲,平均病程(0.67±0.21)年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》中過敏性紫癜的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。①臨床表現(xiàn)：發(fā)病前1～3周常有低熱、咽痛、上呼吸道感染及全身不適等癥狀；以下肢大關(guān)節(jié)附近及臀部分批出現(xiàn)對(duì)稱分布、大小不等的丘疹樣紫癜為主,可伴有蕁麻疹或水腫、多形性紅斑；病程中可有出血性腸炎或關(guān)節(jié)痛,少數(shù)患者腹痛或關(guān)節(jié)痛可在紫癜出現(xiàn)前2周發(fā)生,常有過敏性紫癜腎炎。②實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板計(jì)數(shù)正常,血小板功能和凝血時(shí)間正常。③組織學(xué)檢查：受累部位皮膚真皮層的小血管周圍中性粒細(xì)胞聚集,血管壁可有灶性纖維樣壞死,上皮細(xì)胞增生和紅細(xì)胞滲出血管外,免疫熒光檢查顯示血管炎病灶有IgA和補(bǔ)體C3在真皮層血管壁沉著。④除外其他疾病引起的血管炎,如冷秋蛋白綜合征、良性高球蛋白性紫癜、環(huán)形毛細(xì)血管擴(kuò)張性紫癜、色素沉著性紫癜性苔蘚樣皮炎等。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中紫癜風(fēng)的分型標(biāo)準(zhǔn)[5]。①風(fēng)盛血熱證：病情較急,出血嚴(yán)重,皮膚紫癜成片,發(fā)熱惡寒,口渴欲飲,關(guān)節(jié)紅腫疼痛,活動(dòng)不便,便秘溲赤。舌紅,苔黃,脈數(shù)。②肝腎陰虛證：紫癜色暗紅,時(shí)發(fā)時(shí)隱,或紫癜消失后,仍感腰膝酸軟,五心煩熱,潮熱盜汗,頭暈耳鳴,口干咽燥。舌紅少津,脈細(xì)數(shù)。③氣不攝血證：紫癜反復(fù)發(fā)作,遇勞即發(fā),遷延不愈,紫癜隱約散在,色淡紅,面色少華,疲乏氣短,食欲下降。舌淡,苔薄白,脈弱。④濕熱蘊(yùn)結(jié)證：皮膚散在紫癜,伴有腹脹、腹痛,或有關(guān)節(jié)疼痛,口黏口苦,頭重身倦,大便黏滯,或嘔吐、腹瀉,納呆,甚則便血。舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡4～14周歲；患者及家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有心腦血管疾病及肝腎造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；未能堅(jiān)持連續(xù)治療者；參加其他相關(guān)藥物臨床試驗(yàn)者。

2 研究方法

2.1 實(shí)驗(yàn)室觀察指標(biāo) 包括D-二聚體、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、補(bǔ)體C3、免疫球蛋白(Ig A)、Toll樣受體(TLR)、T細(xì)胞(輔助T細(xì)胞、細(xì)胞毒性T細(xì)胞)、B細(xì)胞、白細(xì)胞介素(IL-2、IL-4、IL-6、IL-10)、腫瘤壞死因子(TNF-α)等。

2.2 證候診斷及確定 由兩位副主任醫(yī)師以上職稱人員根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)106例過敏性紫癜患者進(jìn)行中醫(yī)證候診斷及判別。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 建立數(shù)據(jù)庫,運(yùn)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)。

3 結(jié)果

3.1 證候類型分布統(tǒng)計(jì) 106例過敏性紫癜患者證候類型統(tǒng)計(jì)中,風(fēng)盛血熱證比例最高,占34.91%(37/106),其次為濕熱蘊(yùn)結(jié)證、氣不攝血證、肝腎陰虛證。見表1。

表1 106例過敏性紫癜患者證候類型分布統(tǒng)計(jì)

3.2 證候類型和指標(biāo)的關(guān)系 因?yàn)楸狙芯繕颖玖浚? 000,檢驗(yàn)結(jié)果以Shapiro-Wilk結(jié)果為準(zhǔn)。

3.2.1 4種證型各項(xiàng)指標(biāo)的正態(tài)性檢驗(yàn)

(1)風(fēng)盛血熱證 TLR2、TLR4、TLR9、輔助T細(xì)胞、細(xì)胞毒性T細(xì)胞、TNF-α、C3指標(biāo)呈正態(tài)分布,其余指標(biāo)呈非正態(tài)分布。見表2。

表2 風(fēng)盛血熱證各項(xiàng)指標(biāo)的正態(tài)性檢驗(yàn)

(2)氣不攝血證 TLR4、TLR9、輔助T細(xì)胞、細(xì)胞毒性T細(xì)胞、B細(xì)胞CD19、B細(xì)胞CD20、IL-2、TNF-α、IL-10、C3指標(biāo)呈正態(tài)分布,其余指標(biāo)呈非正態(tài)分布。見表3。

表3 氣不攝血證各項(xiàng)指標(biāo)的正態(tài)性檢驗(yàn)

(3)濕熱蘊(yùn)結(jié)證 TLR9、輔助T細(xì)胞、細(xì)胞毒性T細(xì)胞、B細(xì)胞CD19、B細(xì)胞CD20、IL-2、TNF-α、IL-6、IL-10、C3指標(biāo)呈正態(tài)分布,其余指標(biāo)呈非正態(tài)分布。見表4。

表4 濕熱蘊(yùn)結(jié)證各項(xiàng)指標(biāo)的正態(tài)性檢驗(yàn)

(4)肝腎陰虛證 TLR2、TLR9、輔助T細(xì)胞、細(xì)胞毒性T細(xì)胞、IL-2、TNF-α、Ig A、C3指標(biāo)呈正態(tài)分布,其余指標(biāo)呈非正態(tài)分布。見表5。

表5 肝腎陰虛證各項(xiàng)指標(biāo)的正態(tài)性檢驗(yàn)

因此,對(duì)于TLR9、輔助T細(xì)胞、細(xì)胞毒性T細(xì)胞、TNF-α、C3指標(biāo)考慮采用方差分析檢驗(yàn)其之間是否有差異,其他指標(biāo)采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)其之間是否有差異。

3.2.2 正態(tài)檢驗(yàn)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

(1)正態(tài)檢驗(yàn)指標(biāo)方差分析結(jié)果 對(duì)TLR9、輔助T細(xì)胞、細(xì)胞毒性T細(xì)胞、TNF-α、C3指標(biāo)檢驗(yàn)其方差齊性,結(jié)果見圖1。發(fā)現(xiàn)只有TNF-α不滿足方差齊,改為采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。

TLR9、輔助T細(xì)胞、細(xì)胞毒性T細(xì)胞、C3的方差分析結(jié)果如下：從圖2可以看出,4種證型的TLR9、細(xì)胞毒性T細(xì)胞、C3之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),P值分別為0.00,0.29,0.008。4種證型間輔助T細(xì)胞的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

圖1 正態(tài)檢驗(yàn)指標(biāo)方差分析結(jié)果

圖2 TLR9、輔助T細(xì)胞、細(xì)胞毒性T細(xì)胞、C3的方差分析結(jié)果

(2)陽性統(tǒng)計(jì)結(jié)果多重檢驗(yàn) 經(jīng)過方差分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果得出的陽性指標(biāo)有TLR9、細(xì)胞毒性T細(xì)胞、C3,并采用SNK多重檢驗(yàn),結(jié)果如下。

①TLR9與4種證型的關(guān)系 由圖3可以看出,肝腎陰虛的TLR9與其他證型的TLR9比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。氣不攝血的TLR9與其他證型的TLR9比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而風(fēng)盛血熱和濕熱蘊(yùn)結(jié)的TLR9比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

圖3 TLR9與4種證型的關(guān)系

②細(xì)胞毒性T細(xì)胞與4種證型的關(guān)系 由圖4可以看出,4種證型的細(xì)胞毒性T細(xì)胞的差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

圖4 細(xì)胞毒性T細(xì)胞與4種證型的關(guān)系

③C3與4種證型的關(guān)系 由圖5可以看出,肝腎陰虛的C3與其他證型的C3比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；其他證型間的C3比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

圖5 C3與4種證型的關(guān)系

(3)非正態(tài)檢驗(yàn)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 非正態(tài)檢驗(yàn)指標(biāo)采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)其之間是否有差異,結(jié)果見圖6。其中 B細(xì)胞 CD19、B細(xì)胞 CD20、IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、CRP、D-二聚體具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),說明B細(xì)胞CD19、B細(xì)胞 CD20、IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、CRP、D-二聚體與證型有相關(guān)性。對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步多重χ2檢驗(yàn),分析其獨(dú)立性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：B細(xì)胞CD19與濕熱蘊(yùn)結(jié)證有關(guān)聯(lián)；B細(xì)胞CD20與各證型關(guān)聯(lián)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；IL-2與各證型關(guān)聯(lián)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；IL-4與各證型關(guān)聯(lián)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；IL-6與風(fēng)盛血熱證和濕熱蘊(yùn)結(jié)證有關(guān)聯(lián)；IL-10與肝腎陰虛證有關(guān)聯(lián)；CRP與風(fēng)盛血熱證有關(guān)聯(lián)；D-二聚體與風(fēng)盛血熱證和氣不攝血證有關(guān)聯(lián)。本研究經(jīng)過數(shù)理研究與統(tǒng)計(jì)分析得出,過敏性紫癜中醫(yī)證候與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相關(guān)性研究結(jié)果有意義即為陽性結(jié)果。見表6。

圖6 非正態(tài)檢驗(yàn)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

表6 4種證型與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性

4 討論

傳統(tǒng)的中醫(yī)證候分型主要依靠對(duì)疾病現(xiàn)象的觀察與總結(jié),把患者的主觀感受與面色、舌象、脈象等客觀現(xiàn)象進(jìn)行結(jié)合,是一種癥狀學(xué)的總結(jié)和歸納,有一定的主觀隨意性,缺乏統(tǒng)一的客觀量化指標(biāo)。證候指數(shù)是中醫(yī)研究過敏性紫癜的關(guān)鍵點(diǎn)之一,證候的出現(xiàn)必有其內(nèi)在的物質(zhì)基礎(chǔ)。本文研究了實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)補(bǔ)體C3、CRP、T細(xì)胞、B細(xì)胞、D-二聚體、白細(xì)胞介素、TNF-α與中醫(yī)證候的相關(guān)性,為過敏性紫癜的辨證論治提供微觀依據(jù),有利于中醫(yī)證候的客觀化和科學(xué)化。

本研究對(duì)收集的病例資料首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),對(duì)于滿足正態(tài)分布的指標(biāo)進(jìn)行方差檢驗(yàn),不滿足正態(tài)分布的指標(biāo)運(yùn)用非參數(shù)檢驗(yàn)。經(jīng)方差檢驗(yàn),發(fā)現(xiàn)4種證型患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)TLR9、細(xì)胞毒性T細(xì)胞、C3之間有相關(guān)性；進(jìn)而對(duì)其進(jìn)行多重檢驗(yàn)分析,發(fā)現(xiàn)TLR9與肝腎陰虛證、氣不攝血證較風(fēng)盛血熱證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證在中醫(yī)證候判斷上更為密切；細(xì)胞毒性T細(xì)胞與4種證型無相關(guān)性,分析原因可能是由于樣本量過小,功效較低,無法檢驗(yàn)出具體差異,后期可繼續(xù)加大樣本量進(jìn)行檢驗(yàn)；C3與肝腎陰虛證的診斷相關(guān)性更大。對(duì)于非正態(tài)分布的指標(biāo)采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)B細(xì)胞CD19、B細(xì)胞CD20、IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、CRP、D-二聚體與證型之間有相關(guān)性,進(jìn)而進(jìn)行多重χ2檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn),B細(xì)胞CD19與濕熱蘊(yùn)結(jié)證有關(guān)聯(lián)；IL-6與風(fēng)盛血熱證和濕熱蘊(yùn)結(jié)證有關(guān)聯(lián)；IL-10與肝腎陰虛證有關(guān)聯(lián)；CRP與風(fēng)盛血熱證有關(guān)聯(lián)；D-二聚體與風(fēng)盛血熱證和氣不攝血證有關(guān)聯(lián)。

CRP與風(fēng)盛血熱證呈正相關(guān)。CRP是炎性指標(biāo),當(dāng)感染細(xì)菌后CRP會(huì)急劇升高,感染是過敏性紫癜常見的發(fā)病誘因。另外,CRP可能通過補(bǔ)體活化、組織損傷和內(nèi)皮細(xì)胞活化放大炎性反應(yīng),參與過敏性紫癜的發(fā)病過程。機(jī)體發(fā)生免疫變態(tài)反應(yīng)后,形成免疫復(fù)合物沉積于毛細(xì)血管,引起毛細(xì)血管通透性增加,導(dǎo)致皮膚出血。中醫(yī)認(rèn)為風(fēng)盛血熱證多見于發(fā)病初期,多有上呼吸道感染的外感病史,患兒感受外邪,邪氣入里化熱,熱積成毒,毒熱入血,血熱妄行,血不循常道而外溢肌膚,故見皮膚有出血點(diǎn)。

濕熱蘊(yùn)結(jié)證與B細(xì)胞CD19、IL-6呈正相關(guān)。過敏性紫癜重要的發(fā)病因素為TH2細(xì)胞優(yōu)勢(shì)活化,IL-6等細(xì)胞因子增多,大量B細(xì)胞CD19增殖分化,以體液免疫為主。脾為人體重要的免疫器官,參與體液免疫,與中醫(yī)“脾主運(yùn)化水濕”相關(guān),脾虛失于運(yùn)化,水濕內(nèi)停,日久化熱,可見濕熱蘊(yùn)結(jié)證。

D-二聚體與風(fēng)盛血熱證、氣不攝血證相關(guān)。過敏性紫癜的發(fā)病機(jī)制是免疫復(fù)合物沉積于毛細(xì)血管,這種沉積可誘發(fā)血小板聚集,出現(xiàn)血液高凝狀態(tài),導(dǎo)致血管痙攣、血小板聚集和血栓形成。D-二聚體可作為微血栓形成的分子標(biāo)志物之一,一般發(fā)病初期患者D-二聚體高于正常水平,疾病后期D-二聚體水平恢復(fù)正常。臨床上風(fēng)盛血熱證多見于發(fā)病初期,氣不攝血證多見于發(fā)病后期,久病多虛,出血日久致血虛,氣虛不攝,血溢脈外,故見皮膚有出血點(diǎn)。本研究結(jié)果與臨床實(shí)踐不符,可能與病例數(shù)比較少有關(guān)。

目前,越來越多的學(xué)者開始對(duì)中醫(yī)證候客觀化進(jìn)行量化分析,證候不再是主觀判斷的結(jié)局性描述,而是更客觀的指標(biāo)性評(píng)價(jià)。通過分析中醫(yī)證候與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之間的相關(guān)性,有助于醫(yī)者對(duì)病證的驗(yàn)證性判斷,提高診療效率。