彭 瑤,江葉舟

(湖南省胸科醫(yī)院,湖南 長(zhǎng)沙 410000)

肺結(jié)核主要由結(jié)核分枝桿菌感染引發(fā),是一種臨床高發(fā)的慢性傳染性疾病,患者常伴有乏力、咯血、咳嗽、低熱、食欲不振等癥狀,嚴(yán)重影響其身心健康[1]。近年來(lái),隨著抗生素的濫用,結(jié)核分枝桿菌對(duì)抗結(jié)核藥物的耐藥性受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注[2]。耐藥性肺結(jié)核指肺結(jié)核患者對(duì)一種或一種以上抗結(jié)核藥物出現(xiàn)耐藥情況。目前,隨著抗結(jié)核藥物的廣泛應(yīng)用,國(guó)內(nèi)耐藥性肺結(jié)核人數(shù)呈明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)。為有效控制肺結(jié)核傳播,探討更有效的治療方案,本文對(duì)利福平耐藥肺結(jié)核患者的臨床表現(xiàn)和治療效果展開(kāi)分析,以供臨床醫(yī)師參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年5月至2019年5月在湖南省胸科醫(yī)院治療的利福平耐藥肺結(jié)核病患者84例,采用雙色球法分成對(duì)照組和觀察組,每組42例。對(duì)照組男25例,女17例；年齡23～75歲,平均(52.46±4.28)歲；體質(zhì)量指數(shù)(24.05±2.58)kg/m2。觀察組男26例,女16例；年齡25～74歲,平均(52.31±4.58)歲；體質(zhì)量指數(shù)(24.26±2.36)kg/m2。兩組患者一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《肺結(jié)核診斷和治療指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；痰結(jié)核菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示患者對(duì)利福平耐藥；患者同意參與本次研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 認(rèn)知功能障礙者；對(duì)本研究用藥過(guò)敏者；精神病者；嚴(yán)重器質(zhì)性功能障礙者；合并腦血管疾病者；妊娠期或哺乳期女性；惡性腫瘤者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 予以利福平膠囊(四川制藥制劑有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H51022396,0.15 g/粒)口服,每次0.45 g,每日1次；吡嗪酰胺片(沈陽(yáng)紅旗制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H21022352,250 mg/片)口服,每次1 500 mg,每日1次；異煙肼片(沈陽(yáng)紅旗制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H21022350,100 mg/片)口服,每次300 mg,每日1次；鹽酸乙胺丁醇片(沈陽(yáng)紅旗制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H21021909,0.25 g/片)口服,每次15 mg/kg,每日1次；鹽酸左氧氟沙星片(山西津華暉星制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20065115,100 mg/片)口服,每次600 mg,每日1次。治療6個(gè)月。

2.2 觀察組 予以利福平膠囊口服,每次0.45 g,每日1次；吡嗪酰胺片口服,每次1 500 mg,每日1次；異煙肼片口服,每次300 mg,每日1次；丙硫異煙胺片(重慶華邦制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H19993003,0.1 g/片)口服,每次0.25 g,每日3次；鹽酸莫西沙星片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20100158,400 mg/片)口服,每次400 mg,每日1次。治療6個(gè)月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①?gòu)陌Y狀、輔助檢查結(jié)果分析兩組患者的臨床表現(xiàn)。參照《結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》[4],采用羅氏培養(yǎng)、分枝桿菌涂片鏡檢、藥物敏感試驗(yàn)、菌種鑒定進(jìn)行檢驗(yàn)。按照羅氏培養(yǎng)菌落生長(zhǎng)占接種面積(布滿整個(gè)接種面積、3/4、2/4、1/4)分別記為4+、3+、3+、2+；菌株在低濃度利福平培養(yǎng)基上生長(zhǎng)超過(guò)對(duì)照培養(yǎng)基和高濃度利福平培養(yǎng)基上生長(zhǎng),且面積多出1+,即可判定為低濃度依賴；菌株在高濃度利福平培養(yǎng)基上生長(zhǎng)超過(guò)對(duì)照培養(yǎng)基和低濃度利福平培養(yǎng)基上生長(zhǎng),且面積多出1+,即可判定為高濃度依賴。②統(tǒng)計(jì)兩組患者治療結(jié)束后的痰菌轉(zhuǎn)陰率。③根據(jù)X線胸片檢查結(jié)果,統(tǒng)計(jì)兩組患者治療3個(gè)月時(shí)肺結(jié)核病灶吸收情況。顯著吸收：病灶吸收≥原病灶范圍的50%；吸收：病灶吸收＜原病灶范圍的50%；未變：病灶無(wú)明顯變化；惡化：病灶范圍擴(kuò)大或出現(xiàn)新病灶[5]。吸收率＝(顯著吸收+吸收)例數(shù)/總例數(shù)×100%。④臨床療效。治愈：癥狀及體征消失,痰菌檢查提示結(jié)核菌轉(zhuǎn)陰持續(xù)2個(gè)月,未復(fù)陽(yáng),X線胸片檢查提示病灶完全吸收,且空洞閉合；顯效：癥狀及體征顯著改善,痰菌檢查提示結(jié)核菌轉(zhuǎn)陰,X線胸片檢查提示空洞縮小≥原空洞直徑的1/2,病灶吸收≥原病灶的1/2；有效：癥狀及體征好轉(zhuǎn),痰菌檢查提示結(jié)核菌為陰性,X線胸片檢查提示病灶無(wú)明顯變化；無(wú)效：癥狀及體征無(wú)改變,痰菌檢查提示結(jié)核菌呈陽(yáng)性,X線胸片檢查顯示空洞擴(kuò)大,病灶擴(kuò)大或播散[6]?？傆行剩?治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生率,包括納差、腹脹、惡心嘔吐、乏力等。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果統(tǒng)計(jì) ①臨床表現(xiàn)：84例利福平耐藥肺結(jié)核患者全身結(jié)核中毒癥狀明顯,其中體質(zhì)量下降50例(59.52%)、乏力46例(54.76%)、發(fā)熱43例(51.19%)、納差40例(47.62%)、盜汗25例(29.76%)；呼吸道癥狀明顯,其中咳嗽44例(52.38%)、咯痰38例(45.24%)、胸悶32例(38.10%)、胸痛16例(19.05%)、咯血13例(15.48%)。②輔助檢查：痰涂片檢查提示結(jié)核菌呈陽(yáng)性,菌種類(lèi)型為結(jié)核分枝桿菌,經(jīng)菌種鑒定檢驗(yàn)顯示：利福平單耐藥肺結(jié)核3例(3.57%),耐多藥肺結(jié)核31例(36.90%),廣泛耐藥肺結(jié)核50例(59.52%)；利福平高濃度依賴75例(89.29%),低濃度依賴9例(10.71%)。胸部CT檢查提示：干酪樣空洞為主44例(52.38%),實(shí)變影為主16例(19.05%),纖維空洞為主12例(14.29%),斑片影為主12例(14.29%)。

(2)痰菌轉(zhuǎn)陰率比較 觀察組痰菌轉(zhuǎn)陰率為76.19%(32/42),高于對(duì)照組的54.76%(23/42),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

(3)肺結(jié)核病灶吸收效果比較 治療3個(gè)月后,觀察組肺結(jié)核病灶吸收率為78.57%(33/42),高于對(duì)照組的57.14%(24/42),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組利福平耐藥肺結(jié)核患者肺結(jié)核病灶吸收效果比較[例(%)]

(4)臨床療效比較 觀察組總有效率為85.71%(36/42),高于對(duì)照組的64.29%(27/42),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組利福平耐藥肺結(jié)核患者臨床療效比較[例(%)]

(5)不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為14.29%(6/42),低于對(duì)照組的19.05%(8/42),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組利福平耐藥肺結(jié)核患者不良反應(yīng)比較[例(%)]

4 討論

利福平耐藥肺結(jié)核患者存在明顯的全身結(jié)核中毒癥狀和呼吸道癥狀,常伴有乏力、納差、低熱、咳嗽等不適癥狀。根據(jù)本研究結(jié)果可知,利福平耐藥肺結(jié)核患者臨床主要表現(xiàn)為體質(zhì)量下降、乏力、發(fā)熱、納差、盜汗、咳嗽、咯痰、胸悶、胸痛、咯血等；輔助檢查結(jié)果證實(shí),結(jié)核分枝桿菌是導(dǎo)致肺結(jié)核的主要致病因素,且廣泛耐藥肺結(jié)核比例較高,達(dá)59.52%,增加了治療難度；胸部CT影像學(xué)征象主要以干酪樣空洞征為主,也可能出現(xiàn)實(shí)變影、纖維空洞、斑片影,當(dāng)患者經(jīng)影像學(xué)檢查后出現(xiàn)以上征象時(shí),則提示有肺結(jié)核發(fā)生。臨床中耐藥性肺結(jié)核具有病程長(zhǎng)、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高、病情危重、預(yù)后差的特點(diǎn),當(dāng)前缺乏治療耐藥性肺結(jié)核的新型敏感藥物,因此多采用聯(lián)合用藥方案治療。

本研究結(jié)果顯示,觀察組病灶吸收率、痰菌轉(zhuǎn)陰率、總有效率均高于對(duì)照組(P＜0.05),提示觀察組治療效果優(yōu)于對(duì)照組。分析原因可知,丙硫異煙胺常與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)合使用,在復(fù)治結(jié)核的治療中應(yīng)用效果滿意[7]。與左氧氟沙星比較,莫西沙星同為氟喹諾酮類(lèi)抗生素,可在進(jìn)入人體后有效作用于結(jié)核桿菌上的DNA旋轉(zhuǎn)酶,抑制病原菌DNA復(fù)制,提高抑菌、殺菌效果。有報(bào)道顯示,標(biāo)準(zhǔn)化方案多使用左氧氟沙星作為抗菌藥物,由于在耐藥性肺結(jié)核的治療中廣泛耐藥肺結(jié)核比例較高,患者極有可能存在左氧氟沙星耐藥現(xiàn)象,因此使用左氧氟沙星治療時(shí)抑菌效果欠佳,而莫西沙星作為第4代抗結(jié)核類(lèi)藥物,具有強(qiáng)效抑菌作用,加快病灶吸收,提升痰菌轉(zhuǎn)陰率[8]。莫西沙星在耐藥肺結(jié)核臨床治療中具有藥物濃度高、組織滲透性強(qiáng)、吸收性良好、生物利用度高的特點(diǎn)[9-10]。另有報(bào)道顯示,在標(biāo)準(zhǔn)化治療基礎(chǔ)上予以莫西沙星治療耐藥性肺結(jié)核,有助于減輕患者的空洞征象,促使空洞閉合,安全性較好[11]。本研究中,觀察組采用的治療方案未增加明顯不良反應(yīng),安全性較高。

綜上所述,利福平耐藥肺結(jié)核患者癥狀表現(xiàn)多樣,主要包括呼吸道癥狀和結(jié)核中毒癥狀,胸部CT影像學(xué)圖像以干酪樣空洞為主,廣泛耐藥肺結(jié)核比例較高,給予利福平膠囊、異煙肼、吡嗪酰胺、莫西沙星、丙硫異煙胺聯(lián)合治療方案,能夠取得顯著療效,且安全性較高,值得臨床推廣與應(yīng)用。