何曉瑜,劉 毅,賈躍進

(1.山西中醫(yī)藥大學,山西 太原 030024；2.山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,山西 太原 030024)

升降散出自明·張鶴騰《傷暑全書》,該方以蟬蛻為君,僵蠶為臣,姜黃為佐,大黃為使,僵蠶、蟬蛻上升清陽,姜黃、大黃下行濁陰,是調(diào)暢三焦氣機的代表方。張介賓云：“凡表里虛實,逆順緩急,無不因氣而至,故百病皆生于氣?！盵1]賈躍進老師臨床善用升降散加減治療氣機不利所致的各種疾病,從氣的升降角度分析和治療疾病,著重調(diào)暢全身氣機,升脾氣,疏肝氣,通腑氣,降濁氣,用枳實、炒萊菔子代替大黃降濁氣,以恢復清陽之氣。本文通過3則醫(yī)案介紹賈躍進老師臨床運用升降散的經(jīng)驗。

1 失眠

患者,女,56歲,2019年10月15日初診。主訴：間斷失眠5年,加重3個月。癥見：入睡困難,易醒,多夢,次日乏力,頭蒙,時頭痛,全身僵硬不靈活,健忘,不思飲食,大便不暢,小便正常,一年體質(zhì)量增加5 kg,手腳涼,喜靜,易汗,頭微擺動,自己察覺不到。舌胖大,有齒痕,苔略黃,脈沉。中醫(yī)診斷：失眠；辨證：肝郁化熱,濕阻氣滯。治以疏肝清熱,理氣祛濕。處方：柴胡10 g,香附10 g,清半夏9 g,陳皮10 g,麩炒白術(shù)20 g,石菖蒲10 g,遠志10 g,僵蠶10 g,蟬蛻10 g,姜黃10 g,枳實15 g,炒萊菔子20 g。7劑,每日1劑,水煎400 m L,分早晚空腹溫服。2019年10月22日二診：患者睡眠明顯好轉(zhuǎn),全身僵硬、乏力、不思飲食等癥狀均減輕,二便調(diào),仍易汗出,但較前減輕,效守原方,繼服7劑。

按語：患者失眠已有5年,易醒、多夢、喜靜、多汗提示肝郁,且患者頭部晃動,已有肝熱生風之象?！镀諠臼路健吩唬骸捌饺烁尾皇苄?故臥則魂歸于肝,神靜而得寐,今肝有邪,魂不得歸,是以臥則魂揚若理體也?！盵2]魂不守舍則多夢,故賈躍進老師從肝論治失眠。賈躍進老師認為睡眠的另一病機是樞機不利,樞機即氣機?！案沃魇栊?中藏相火,肝虛不能疏泄,相火即不能逍遙流行于周身,以致郁于經(jīng)絡(luò)之間,與氣血凝滯,而作熱作疼?！盵3]肝失疏泄,氣血凝滯,故全身僵硬不靈活?；颊呤帜_涼、不思飲食、乏力、健忘、頭蒙、體質(zhì)量增加、舌胖大均是土壅木郁之象。方用柴胡、香附疏肝理氣；清半夏燥濕化痰；陳皮、白術(shù)健脾化痰,陳皮兼有理氣功效；石菖蒲、遠志安神益智,祛痰開竅；僵蠶、蟬蛻息風止痙,引清陽上升；姜黃活血行氣,溫經(jīng)止痛；枳實、炒萊菔子通腑降濁。全方重在調(diào)暢全身氣機,氣血調(diào)和則萬病不生。二診時患者失眠、乏力、不思飲食等癥狀均減輕,效不更方,繼服7劑。

2 痹證

患者,女,32歲,2019年9月16日初診。主訴：全身冷痛6年。自訴天冷則全身冷,關(guān)節(jié)拘緊疼痛,鼻、眼、口及胃中灼熱,遇冷空氣則打噴嚏,納可,眠可,大便干,2～3 d一行,小便調(diào)。舌淡苔白,脈弦。中醫(yī)診斷：痹證；辨證：郁熱內(nèi)阻,氣機不利。治以宣散郁熱,調(diào)暢氣機。處方：柴胡20 g,黃芩片10 g,清半夏9 g,陳皮10 g,茯苓30 g,僵蠶10 g,蟬蛻10 g,姜黃10 g,菊花15 g,枳實10 g,炒萊菔子20 g。7劑,每日1劑,水煎400 m L,分早晚空腹溫服。

2019年9月23日二診：患者全身冷明顯好轉(zhuǎn),大便每日一行,胃中灼熱減輕,雙手拘緊感明顯好轉(zhuǎn)、略痛,鼻中仍熱,時打噴嚏,納眠可,上方加蘆根30 g,繼服7劑,服法同前。

按語：《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至,合而為痹也?！盵4]通常全身冷、關(guān)節(jié)拘急疼痛提示寒邪內(nèi)盛,陽氣不足。而賈躍進老師認為痹證是機體氣機運行受阻,升降失常,陽氣不能達于四末。患者全身冷痛而口、鼻、眼、胃中灼熱,大便秘結(jié),此為三焦郁熱阻擋陽氣達于四末,熱深厥亦深,乃陽郁厥逆之象。但患者兼有遇冷空氣易打噴嚏的表現(xiàn),此為衛(wèi)陽不固,風邪襲表,故用小柴胡湯與升降散合方治療。升降散中僵蠶、蟬蛻疏散上焦風熱,輕升陽中之陽；姜黃、枳實、炒萊菔子降陰中之濁陰。賈躍進老師常用枳實、炒萊菔子代替大黃,以通腑氣、降濁氣,而非單純通大便。另見患者全身癥狀較多,責之于全身氣機不暢,小柴胡湯為和解樞機的代表方,方中柴胡、黃芩疏肝泄熱,清解表里之熱；患者無乏力癥狀,故用陳皮代替黨參；清半夏、陳皮健脾化痰,促使脾之清陽上升,脾在體合四肢,有利于四肢關(guān)節(jié)屈伸；佐以菊花疏風散熱,清肝明目,既可清解患者眼中灼熱,又可疏散上焦風邪,從而治療打噴嚏癥狀。二診時患者仍有熱象,賈躍進老師認為蘆根涼而不寒,性不滋膩,生津而不戀邪,專清肺胃熱邪,二診投之,藥后諸癥減輕。

3 眩暈

患者,女,63歲,2019年10月17日初診。主訴：頭兩側(cè)憋脹、頭暈半個月?；颊咦栽V半個月前感冒后出現(xiàn)頭暈,頭兩側(cè)憋脹,時頭痛,受風受涼加重,鼻塞,感冒后乏力,背冷,腿腳冷,腿痛,手關(guān)節(jié)酸麻脹痛；晨起口干口苦,眼澀且有燒灼感,牙痛,易口干咽燥,納眠可,二便調(diào)。舌胖,苔黃膩,脈細。否認高血壓病病史。中醫(yī)診斷：眩暈；辨證：風痰蒙竅,兼有內(nèi)熱。治以祛風化痰,清熱開竅。處方：清半夏9 g,麩炒白術(shù)20 g,天麻10 g,石菖蒲10 g,郁金15 g,炒僵蠶10 g,蟬蛻10 g,姜黃10 g,川牛膝12 g,葛根20 g,枳實10 g,炒萊菔子12 g。7劑,每日1劑,水煎400 m L,分早晚空腹溫服。2019年10月24日二診：患者頭暈、頭憋脹明顯好轉(zhuǎn),時頭蒙,苔白脈細,效守原法,上方加細辛3 g,繼服7劑,服法同前。

按語：本案患者于半個月前感冒后出現(xiàn)諸癥,乏力、舌胖、苔黃膩均為脾虛濕聚成痰的表現(xiàn)；患者機體氣機紊亂,紊亂之氣挾痰上擾精明之府,故出現(xiàn)頭暈、頭痛、頭兩側(cè)憋脹等痰濁上蒙清竅的表現(xiàn)。賈躍進老師臨床采用半夏白術(shù)天麻湯加減治療痰濁上蒙清竅所致的眩暈,其用藥指征為頭暈、頭蒙、乏力、打鼾、耳鳴、頭面油膩。患者頭暈、頭痛,遇風加重,背冷,腿腳冷痛,手關(guān)節(jié)麻痛,但口干口苦,眼灼牙痛,此為外有風寒侵襲而內(nèi)有痰熱上擾之證?！秱疁匾邨l辨》云：“升降散主治溫病中雜氣所致,表里三焦大熱,其證不可名狀者,如頭痛眩暈,胸膈脹悶,心腹疼痛,嘔噦吐食者氣機不暢?！盵5]雖不屬溫病,但其亦是三焦氣機不通達所致,故合用升降散加減治療,方用枳實、炒萊菔子、川牛膝代替大黃?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“清陽出上竅,濁陰出下竅?！币环矫嬗媒┬Q、蟬蛻、葛根引清陽上升,僵蠶、蟬蛻祛風散熱,葛根兼有舒筋通絡(luò)的作用；另一方面,枳實、炒萊菔子引濁陰下行,《丹溪心法·六郁》云：“當升者不升,當降者不降,當變化者不得變化也,傳化失常?！盵6]。川牛膝逐瘀通經(jīng),引血下行；姜黃活血行氣,通經(jīng)止痛,對于腿腳冷患者效佳。石菖蒲豁痰開竅,醒神益智,化濕和胃；郁金活血止痛,行氣；二者相伍,痰氣并治,故癥減。二診時患者頭暈癥狀明顯好轉(zhuǎn),時頭蒙,加細辛解表散寒、祛風止痛,增強通陽的作用,使全身陽氣通達。

4 小結(jié)

賈躍進老師臨床常用升降散加減治療多種氣機不暢所引起的疾病,著重調(diào)和臟腑氣血和三焦氣機。痹證、眩暈和失眠所表現(xiàn)的癥狀各不相同,但均責之于機體氣機失暢,故治療時從調(diào)暢氣機入手,可獲得較好的臨床效果。