張飔宇,喻秀蘭

(湖北中醫(yī)藥大學(xué),湖北 武漢 430061)

隨著現(xiàn)代生活、飲食方式的改變,肥胖的患病率呈快速上升的趨勢(shì),肥胖是糖尿病、高血壓病、代謝綜合征等多種疾病的危險(xiǎn)因素?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中雖沒(méi)有肥胖的病名,但提到將人分為肥、膏、肉3種類型,并且記載了許多與之相關(guān)的疾病,如消渴、中風(fēng)等。對(duì)于肥胖合并其他疾病的患者,如果能及時(shí)介入治療,予以飲食及生活方式的指導(dǎo),配合藥物治療,可降低罹患其他疾病的概率,或延緩其他疾病的發(fā)生。

喻秀蘭老師為湖北省中醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師,中醫(yī)學(xué)博士,湖北省微循環(huán)學(xué)會(huì)常務(wù)理事,中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)仲景學(xué)術(shù)傳承與創(chuàng)新聯(lián)盟理事,師從國(guó)醫(yī)大師梅國(guó)強(qiáng)教授,從事臨床工作20余載,在內(nèi)分泌代謝疾病的診療中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸隨師臨診,受益匪淺,現(xiàn)將喻秀蘭老師治療肥胖合并代謝綜合征驗(yàn)案1則介紹如下。

1 病案資料

患者,男,34歲,2019年12月28日初診。因“體質(zhì)量急劇增加3年”來(lái)我科就診?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)體質(zhì)量開(kāi)始增加,3年來(lái)體質(zhì)量從90 kg增加至125 kg,未予以重視?，F(xiàn)患者為求減肥遂來(lái)就診。既往有乙肝、脂肪肝病史。癥見(jiàn)：形體肥胖,腹部脹大,腹部脹滿,倦怠乏力,易疲勞,納佳,睡眠可,大便可,小便可。身高：173 cm,體質(zhì)量：122.4 kg,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)：40.9,腰臀比：1.13。舌脈：舌紅苔黃膩,脈弦滑。當(dāng)日空腹血糖6.8 mmol/L,早餐后2 h血糖9.1 mmol/L。2019年12月27日在我院體檢,口服葡萄糖耐量試驗(yàn)結(jié)果：血糖空腹時(shí)7.9 mmol/L↑,30 min：14.7 mmol/L↑,1 h：12.9 mmol/L↑,2 h：10.0 mmol/L↑,3 h：4.4 mmol/L；胰島素空腹時(shí)：42.82μIU/m L↑,30 min：185.95μIU/m L↑,1 h：222.79μIU/m L↑,2 h：283.02μIU/m L↑,3 h：37.33μIU/m L↑。超敏C反應(yīng)蛋白3.3 mg/L↑,血常規(guī)正常。尿常規(guī)：尿隱血(+),尿蛋白(+),尿紅細(xì)胞21.3個(gè)/μL↑。血生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶67 mmol/L↑,高密度脂蛋白膽固醇1.07 mmol/L↓。甲功五項(xiàng)正常。腎上腺皮質(zhì)激素正常。上午8：00檢測(cè)皮質(zhì)醇水平正常。心電圖正常。雙側(cè)腎上腺聯(lián)合全腹部CT檢查顯示：脂肪肝；雙腎微小結(jié)石；雙側(cè)腎上腺區(qū)未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性病變。西醫(yī)診斷：代謝綜合征,肥胖癥。中醫(yī)診斷：肥胖,脾虛濕阻證。治療措施：①飲食處方(適量控制飲食,每餐吃8分飽,不吃油膩食物、零食及不喝飲料等)。②中藥：山藥20 g,茯苓15 g,薏苡仁20 g,知母10 g,玄參20 g,蘆根20 g,當(dāng)歸15 g,郁金10 g,合歡皮15 g,續(xù)斷片20 g,杜仲20 g,桑寄生20 g,桑椹15 g。14劑,每日1劑,開(kāi)水沖服。

2020年1月11日二診：患者訴精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn),乏力好轉(zhuǎn),無(wú)反酸,時(shí)有腹脹、口苦。舌紅苔黃膩,脈弦。隨機(jī)血糖8.0 mmol/L。治療措施同上。

2020年4月1日電話隨訪時(shí),患者訴近2個(gè)月未刻意控制飲食,腹圍縮小,現(xiàn)無(wú)明顯乏力,腹脹較前明顯好轉(zhuǎn),納可,睡眠可,大便可,小便可。體質(zhì)量：119 kg,BMI：39.8。

按語(yǔ)：患者為青年男性,形體肥胖,食欲較旺盛,但有腹脹、乏力感,為胃強(qiáng)脾弱,從而釀生痰濕,痰濕壅滯脾土,脾失運(yùn)化；痰濕壅滯,影響氣的正常運(yùn)行,清陽(yáng)不升,濁氣不降,故見(jiàn)乏力、易疲勞。痰濕、氣郁日久,均可壅郁而化熱,患者雖有舌苔黃膩,但熱證不明顯,仍以痰濕證為主,可能存在熱化趨勢(shì),脈弦滑亦為佐證。故治療以健脾為主。中藥處方中,山藥、茯苓、薏苡仁健脾祛濕；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；郁金、合歡皮理氣解郁；續(xù)斷、杜仲補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨；桑寄生、桑椹補(bǔ)肝腎。全方重在健脾祛濕,補(bǔ)益肝腎,以協(xié)助水液代謝和調(diào)暢氣機(jī)。

2 討論

2.1 病因病機(jī) 肥胖與先天稟賦、飲食不節(jié)等因素相關(guān),近年來(lái)中醫(yī)對(duì)肥胖的認(rèn)識(shí)逐漸深入,治療方法較多,但目前仍缺乏統(tǒng)一的辨證標(biāo)準(zhǔn)。臨床各醫(yī)家多根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行治療,總結(jié)出的證型、治則略有不同,但總體可大致歸為虛、實(shí)兩大證型：以胃熱、痰濁等為主的屬實(shí)證,以脾虛、氣虛、脾腎陽(yáng)虛為主的屬虛證[1]。

目前,中醫(yī)對(duì)于代謝綜合征的認(rèn)識(shí)和研究尚處于初步階段,在中醫(yī)古籍中也沒(méi)有代謝綜合征病名的記載。當(dāng)代醫(yī)家根據(jù)其臨床特點(diǎn)、病因病機(jī),多將該病歸于“消渴”“肥胖”“脾癉”等疾病范疇,但究其病機(jī)本質(zhì),多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為痰濕是該病的病理基礎(chǔ)[2]。“百病多由痰作祟”,痰既是代謝綜合征的病因,同時(shí)也是致病產(chǎn)物,故代謝綜合征的發(fā)生、發(fā)展以痰濕為主要因素,以五臟為本,以經(jīng)絡(luò)為樞紐,進(jìn)而引起全身多個(gè)臟器虛弱受損和功能發(fā)生紊亂[3]。

由此可見(jiàn),肥胖和代謝綜合征在臨床癥狀和病因病機(jī)上有重疊部分,對(duì)于肥胖合并代謝綜合征患者,其發(fā)病機(jī)制可概括如下：稟賦不足、飲食不節(jié)或情志內(nèi)傷可導(dǎo)致脾胃虛弱,脾的運(yùn)化受阻,氣血運(yùn)行不暢,則生痰濕,日久則會(huì)影響全身各臟器的功能,導(dǎo)致多種代謝異常。

2.2 治法 肥胖是代謝綜合征的危險(xiǎn)因素之一,雖然肥胖導(dǎo)致代謝綜合征的具體機(jī)制尚不明確,但越來(lái)越多的研究表明肥胖在代謝綜合征的發(fā)生發(fā)展中起到了決定性作用。一方面是由于超重、肥胖與代謝綜合征的危險(xiǎn)因素關(guān)系密切；另一方面是由于肥大的脂肪組織細(xì)胞會(huì)分泌各類細(xì)胞因子,后者的分泌紊亂會(huì)通過(guò)不同機(jī)制引起或加重代謝綜合征的病情[4]。研究表明,肥胖和超重患者應(yīng)將體質(zhì)量管理置于營(yíng)養(yǎng)管理的首要目標(biāo)[5]。因此,對(duì)于肥胖合并代謝綜合征的人群,減肥是最重要的治療手段。

喻秀蘭老師認(rèn)為肥胖是多種疾病的危險(xiǎn)因素,無(wú)論是肥胖合并何種疾病,減肥都是重要的治療手段。對(duì)于該類患者,首先要對(duì)其生活方式進(jìn)行干預(yù),如建立規(guī)律的作息時(shí)間、少吃肥甘甜膩食物、增加體育鍛煉等,適當(dāng)?shù)臏p肥對(duì)延緩疾病的發(fā)生發(fā)展有益。其次是中藥治療,喻秀蘭老師認(rèn)為微循環(huán)障礙在糖尿病等代謝性疾病進(jìn)程中起著至關(guān)重要的作用,故治療上雖以健脾化痰為主,也要加用適量活血之品。另外,肺主通調(diào)水道,腎主水液,對(duì)體內(nèi)津液代謝的平衡起到重要的調(diào)節(jié)作用,所以治療上也要兼顧肺腎。

目前,西醫(yī)治療代謝綜合征是以控制生化指標(biāo)異常為主要目標(biāo)的單純疾病重疊治療模式。中醫(yī)整體辨證治療是以胰島素抵抗、降脂、改善癥狀為主要目的的治療方法,其優(yōu)勢(shì)更加突出和明顯[6]。喻秀蘭老師在治療肥胖合并代謝綜合征患者時(shí),應(yīng)用飲食處方和中藥配合治療效果明顯,在體質(zhì)量減輕的同時(shí)也能消除不適癥狀,重視改善氣血循環(huán),治療時(shí)兼顧多臟器,可獲得較好的臨床效果。