孫雨晴,鄭雪平

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院,江蘇 南京 210022)

功能性肛門直腸痛(functional anorectal pain,FAP)是以疼痛為主要不適癥狀的功能性疾病[1],是肛腸科常見(jiàn)的病證之一。流行病學(xué)研究顯示,FAP患病率為7.7%,常見(jiàn)于圍絕經(jīng)期婦女、老年人和過(guò)度疲勞的人群[2]?；颊叱８杏X(jué)肛門疼痛、墜脹難忍,有時(shí)放射到腰骶部、臀部及大腿,可伴有里急后重、便意頻繁,常反復(fù)發(fā)作。該病的發(fā)生與患者是否存在焦慮、抑郁等精神心理因素也有相關(guān)性[3],不僅給患者身體帶來(lái)極大的痛苦,而且嚴(yán)重影響其心理健康,降低患者的生活質(zhì)量。

1 中醫(yī)對(duì)FAP的認(rèn)識(shí)

FAP屬于中醫(yī)“谷道痛”“大腸脹”“魄門痛”等范疇,近代醫(yī)家稱之為肛門直腸神經(jīng)官能癥、肛門墜脹等,常作為泄瀉或便秘等疾病的伴隨癥狀出現(xiàn)。多數(shù)中醫(yī)醫(yī)家認(rèn)為,該病由飲食不節(jié)、內(nèi)傷七情、外感六淫、先天稟賦不足等原因而導(dǎo)致脾胃虛弱,脾失健運(yùn),升降失調(diào),氣機(jī)阻滯,腸道氣機(jī)失調(diào)而形成,久之虛實(shí)夾雜,致病情遷延難愈。

“魄門亦為五臟使”,《素問(wèn)·五臟別論》提出“魄門”的正常功能需要五臟的協(xié)調(diào)有序,肝失疏泄、脾失運(yùn)化、心神失常、臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)等均可引起肛門直腸部的疼痛不適,發(fā)病機(jī)制可歸于“不通則痛”“不榮則痛”。人體是一個(gè)有機(jī)的整體,若五臟發(fā)生病變,則魄門不能正常行使職能,FAP雖發(fā)生于肛門局部,但疾病的發(fā)生、發(fā)展和變化過(guò)程與五臟六腑的功能變化密切相關(guān)。李麗[4]從脾虛論治該病,認(rèn)為脾胃是元?dú)庵?元?dú)馐墙】抵?脾胃?jìng)麆t元?dú)馑?元?dú)馑t疾病生,胃腸在生理上一氣相通,病理上相互影響。脾胃居于中焦,為氣機(jī)升降樞紐,大腸為六腑之下極,以通暢下降為順,其氣通降,六腑之氣隨之而暢,亦有助于脾氣升達(dá),其氣如果不通,六腑之氣自然受礙而失于和降順暢,脾氣亦因之難于上升。周芳平[5]認(rèn)為FAP有一個(gè)重要的病理因素即氣滯血瘀,該病的病因病機(jī)為七情所傷,肝失疏泄,久病則由氣及血,瘀血內(nèi)停,經(jīng)絡(luò)阻滯,不通則痛；起病初期多為實(shí)證,日久損耗臟腑之氣血陰陽(yáng),多虛實(shí)夾雜。糜凱君等[6]認(rèn)為FAP,特別是慢性肛門直腸痛,往往與脾虛失運(yùn)、中氣不足有關(guān),此類患者常伴有體倦乏力、精神萎靡、小便控制力差或盆腔臟器脫垂等,治療以補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)舉陷為主。王業(yè)皇從“風(fēng)”辨證論治FAP,因“肝脈繞后陰”,而情志不舒是該病的重要伴隨癥狀,故疏肝解郁法是治療該病的關(guān)鍵所在[7]；又因肛門位于下消化道的末端,濕邪趨下,不易祛除,導(dǎo)致局部氣血經(jīng)絡(luò)阻滯,故治療以疏肝解郁、祛風(fēng)勝濕為主,則墜脹可止,疼痛可消。魏志軍等[8]認(rèn)為FAP多為氣血不足、脈絡(luò)不通所致,其中以督脈瘀阻為甚,督脈閉阻,氣血不通,不通則痛,故可按照中醫(yī)奇經(jīng)八脈辨證法從督脈論治,通過(guò)升督平木、活血通絡(luò)法緩解病情,減輕患者的疼痛癥狀。

2 FAP的中醫(yī)治療

2.1 中藥口服治療 中藥口服是治療FAP的方法之一?？涤挲埖萚9]采用止痛如神湯治療30例FAP患者,方藥組成：桃仁、當(dāng)歸、檳榔、秦艽、皂角、蒼術(shù)、防風(fēng)、黃柏、澤瀉各10 g,大黃5 g,中藥內(nèi)服聯(lián)合外用以清熱燥濕、活血止痛、通以攻邪,治療后患者墜脹、疼痛減輕,且不良反應(yīng)發(fā)生率低于吲哚美辛栓塞肛法,但遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。韋勇占[10]在雙氯芬酸鈉栓治療的基礎(chǔ)上,加用疏肝活血湯口服治療FAP,結(jié)果顯示治療后觀察組中醫(yī)各項(xiàng)證候積分及視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分均低于對(duì)照組,且總有效率高于對(duì)照組。王邦林等[11]觀察血府逐瘀湯聯(lián)合四妙丸加減治療肛門墜脹血瘀濕熱型患者,處方：桃仁、蒼術(shù)、牛膝、赤芍、枳殼各12 g,紅花、當(dāng)歸、川芎、甘草片各10 g,柴胡6 g,黃柏、薏苡仁各30 g,臨床療效滿意,安全性較高。王可為[12]觀察破瘀如虎湯治療氣滯血瘀型FAP患者的臨床效果,治療4周后,治療組在軀體疼痛、精力、社會(huì)功能3個(gè)方面的改善效果優(yōu)于對(duì)照組,且口服破瘀如虎湯能在一定程度上改善患者的生活質(zhì)量和氣滯血瘀證候,療效較對(duì)照組(血府逐瘀口服液)更顯著。溫世華[13]采用補(bǔ)氣止痛湯聯(lián)合生物反饋(治療組)治療慢性肛門直腸痛,以生物反饋結(jié)合行為療法治療為對(duì)照組,治療后,治療組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組,患者在放松狀態(tài)下AVG分值及間斷收縮CV值顯著降低,快速收縮AVG Peak及間斷收縮AVG明顯上升(P＜0.05)。

2.2 中醫(yī)外治法 中醫(yī)外用藥物的優(yōu)勢(shì)在于能將藥液直接作用于局部病痛處,不經(jīng)過(guò)胃液消化和肝腸循環(huán),能快速高效的被身體局部吸收,且對(duì)機(jī)體其他功能影響很小。中醫(yī)熏洗和坐浴療法屬于傳統(tǒng)中醫(yī)外治法,原理是在熏洗和坐浴過(guò)程中使藥物有效成分直達(dá)病變部位,促進(jìn)局部血液循環(huán)和淋巴回流,降低局部肌肉和結(jié)締組織的張力,有效緩解平滑肌痙攣；溫?zé)嵴魵饧瓤蓽赝庋?jīng)絡(luò),又可加強(qiáng)藥液本身的功效,從而達(dá)到止痛的目的[14]。研究發(fā)現(xiàn),中醫(yī)熏洗對(duì)不同類型的肛腸疾病均有較好的治療效果[15]。葉宇飛等[16]采用四黃祛毒湯保留灌腸聯(lián)合熏洗治療FAP,處方：黃芩片、生大黃、苦參、五倍子各20 g,黃柏15 g,防風(fēng)、黃連片各10 g,結(jié)果顯示四黃祛毒湯保留灌腸聯(lián)合熏洗治療FAP,可加快局部血液循環(huán)及滲透作用,緩解肌肉痙攣,松弛括約肌,促使肛周氣血流動(dòng),緩解患者疼痛,提升其生活質(zhì)量。李建平[17]用升陽(yáng)止痛湯保留灌腸治療肛門直腸痛患者,處方：升麻、白芷、柴胡、陳皮、延胡索、地榆、赤芍、當(dāng)歸尾、黃柏、蒼術(shù)各10 g,炒皂角刺、甘草片各6 g,總有效率達(dá)85.29%。

2.3 針灸治療 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,針刺的過(guò)程能調(diào)節(jié)機(jī)體神經(jīng)和免疫系統(tǒng),通暢經(jīng)脈,改善局部血液循環(huán),加強(qiáng)病灶部位的新陳代謝和供氧,消除疼痛的起因,從根源上治療FAP[18]。

針灸治療常選擇八髎、長(zhǎng)強(qiáng)、足三里等穴位,強(qiáng)刺激數(shù)分鐘,其中長(zhǎng)強(qiáng)穴是治療肛門疾病的重要穴位。徐天舒等[19]采用電針腰俞、長(zhǎng)強(qiáng)二穴治療FAP,患者疼痛癥狀明顯減輕。長(zhǎng)強(qiáng)穴為“足少陰、少陽(yáng)所結(jié)會(huì)”,腎主下焦,開(kāi)竅于二陰,主藏精舍志,故袁周萍等[20]認(rèn)為溫針灸長(zhǎng)強(qiáng)穴可以益腎氣、調(diào)二便、定神志,緩解患者煩躁、焦慮情緒,其采用溫針灸長(zhǎng)強(qiáng)穴治療40例FAP患者,總有效率達(dá)97.5%。八髎穴位于骶尾部,是盆腔內(nèi)臟器官的神經(jīng)血管匯聚之處,是調(diào)節(jié)人一身氣血的總開(kāi)關(guān)。陳韻宜[21]采用針刺八髎穴聯(lián)合生物反饋訓(xùn)練(治療組)治療FAP,先針刺八髎穴,休息15 min后再進(jìn)行30 min的生物反饋訓(xùn)練,與對(duì)照組單純采用生物反饋訓(xùn)練相比,治療組總有效率高于對(duì)照組,表明兩種方法協(xié)同治療可增加各治療作用靶點(diǎn)和延長(zhǎng)臨床作用時(shí)間,從而糾正和協(xié)調(diào)患者盆底肌肉的相應(yīng)反射運(yùn)動(dòng)。丁康[22]采用針刺結(jié)合生物反饋治療FAP,取膀胱經(jīng)和督脈的相關(guān)穴位為主,每日針刺1次,留針30 min,與溫水坐浴組相比,其短期療效更優(yōu)。謝昌營(yíng)等[23]采用熱敏灸治療FAP,總有效率為91.7%,VAS評(píng)分較治療前降低(P＜0.05)。

2.4 精神心理治療 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)該病的發(fā)病機(jī)制仍未完全明確,且不同領(lǐng)域?qū)AP的認(rèn)識(shí)也存在一定差異,但精神心理因素可對(duì)FAP產(chǎn)生影響的認(rèn)識(shí)是一致的,如心理恐懼、精神創(chuàng)傷、疼痛刺激等,均可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的紊亂和人體穩(wěn)態(tài)的失衡,導(dǎo)致肛門直腸神經(jīng)活動(dòng)失調(diào)而發(fā)病。季新濤[24]認(rèn)為,精神緊張可導(dǎo)致恥骨直腸肌和外括約肌的反常收縮。黃華等[25]發(fā)現(xiàn)心理治療可改善患者的精神狀態(tài),提高患者的生活質(zhì)量。

3 小結(jié)

FAP是肛腸科常見(jiàn)疾病之一,該病的病程較長(zhǎng),嚴(yán)重影響患者的生理、心理健康及生活質(zhì)量,西醫(yī)治療FAP的臨床療效多不確切,存在一定的不足之處。而中藥口服、外用及針灸治療等在臨床治療FAP中起到良好的效果,特別是針灸治療,不僅能有效緩解患者的肛門疼痛、墜脹等癥狀,還能提高患者的生活質(zhì)量,可在臨床推廣應(yīng)用。