周妍妍，康倩倩，于 淼，狄舒男，王 濤，桑希生

(黑龍江中醫(yī)藥大學,哈爾濱 150040)

中醫(yī)學的體質(zhì)概念是指在先天稟賦和后天獲得的基礎上所形成的形態(tài)結構、生理功能和心理狀態(tài)方面相對穩(wěn)定的個性化特性[1]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中尚無“體質(zhì)”一詞，但個體之間在形體、功能、心理狀態(tài)等方面存在差異性的思想在書中多有體現(xiàn)，書中的“素”“質(zhì)”“形”“身”“態(tài)”等都是體質(zhì)的不同表述形式?，F(xiàn)將《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的體質(zhì)分類方法進行回顧及解析，以期為現(xiàn)代中醫(yī)體質(zhì)分類的研究提供啟示。

1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中體質(zhì)的分類方法

1.1 陰陽分類

陰陽學說是整個中醫(yī)學構建的哲學基礎，《黃帝內(nèi)經(jīng)》亦將其作為體質(zhì)分類的重要依據(jù)。

1.1.1 陰陽四分法 《靈樞·行針》從針刺時得氣的快慢和針刺后機體的不同反應角度將體質(zhì)分為重陽之人(包括重陽之中頗有陰者)、陰陽和調(diào)之人、陰氣多陽氣少之人、多陰少陽者4種類型，主要闡述了這四類人在針刺過程中的不同感應及其機理。文中還對重陽之人的形態(tài)、機能和行為特點進行了描述。

1.1.2 陰陽五分法 《靈樞·通天》：“黃帝問于少師曰：余嘗聞人有陰陽，何謂陰人？何謂陽人？少師曰：天地之間，六合之內(nèi)，不離于五，人亦應之，非徒一陰一陽而已也”，是說人有陰陽兩類，但自然界的萬物都離不開五，人也有相應的地方不止一陰一陽，故而分為5種類型，即太陰之人、少陰之人、太陽之人、少陽之人、陰陽平和之人?？梢姳酒窃凇疤烊撕弦弧彼枷胫笇拢局傲现畠?nèi)，不離于五”的觀念，即以 “五”為框架對體質(zhì)進行分類。文中主要是從心理狀態(tài)、行為特征角度對體質(zhì)進行分類，并進行了細致的描述。如少陰之人“小貪而賊心，見人有亡，常若有得，好傷好害，見人有榮，乃反慍怒，心疾而無恩”，對后世從心理狀態(tài)角度對體質(zhì)分類具有較好的啟示。本篇還強調(diào)了這些心理特征的不同，是由于人體的陰陽氣血、臟腑的差異引起的，在一定程度上揭示了生命外在現(xiàn)象的內(nèi)在本質(zhì)。但是正如前文所述，本篇是在“六合之內(nèi)，不離于五”的 “天人合一”思想指導下，以“五”為框架進行分類，而不是直接觀察的結果，會出現(xiàn)與臨床實際不能完全對應的情況。另外，這種分類方法是情志、氣質(zhì)、性格、人格等諸方面的綜合，如“慍怒”是對情志的描述，“念然下意”(內(nèi)心多謀而外表謙恭)是對心理和行為特征的描述[2]，“小貪而賊”“自疾而無恩”“貪而不仁”是對道德傾向性評價。筆者認為，研究當代體質(zhì)時應進行分層整理歸納，并在實踐中加以豐富發(fā)展。

1.2 五行分類

1.2.1 《靈樞·陰陽二十五人》中五行分類 本篇名雖冠之以陰陽，但對體質(zhì)的分類主要是按照五行的屬性和歸屬方法進行的。古人用取象比類的方法，將自然界的事物歸為木、火、土、金、水五大系統(tǒng)，構建了五行學說。同樣五行學說也應用到中醫(yī)學中，成為中醫(yī)學重要的哲學基礎。本篇從體型、膚色、性格、生理以及對環(huán)境的適應情況等方面，采用取象比類的方法，將體質(zhì)分為木、火、土、金、水五類。又根據(jù)五音的不同屬性、手足三陽經(jīng)在人體上下循行和氣血的盛衰變化等情況，在前者分類的基礎上又分為5個亞型共形成25類體質(zhì)。此種分類也是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中最為全面的體質(zhì)分類方法，每一類體質(zhì)的描述既包括形又包括神，是“形神合一”思想的體現(xiàn)，具有執(zhí)簡馭繁的作用，也體現(xiàn)了體質(zhì)分類的多維性。

此種分類方法，將體質(zhì)兩個維度的特征“形”和“神”分別采用取類比象的方法進行了歸類。如“其為人蒼色，小頭，長面，大肩背，直身，小手足”是木形人的形體特征，“有才，勞心，少力，多憂勞于事”是木形人“神”的特征。但“蒼色，小頭，長面，大肩背，直身，小手足”與“有才，勞心，少力，多憂勞于事”并不存在著必然聯(lián)系。如果一個人既具有“蒼色，小頭，長面，大肩背，直身，小手足”木型人的形體特征，又具有 “有氣輕財，少信多慮，見事明，好顏，急心”火型人的心理特征，那么他應該屬于木形人還是火形人呢?故體質(zhì)雖然具有多維性，但是在分類的時候應將“形”和“神”這兩個維度分別概括。

1.2.2 五色分類 《靈樞·論勇》以五色為框架對“皮薄弱肉”之人進行了分類。實際也是五行體系在體質(zhì)分類中的應用。青、赤、黃、白、黑五色及春、夏、長夏、秋、冬五季分別屬于木、火、土、金、水五行。五行之間存在著相克的關系，木(春)克土(黃)，所以黃色薄皮弱肉者不勝春之虛風；火(夏)克金(白)，所以白色薄皮弱肉者不勝夏之虛風等，是從對自然界的適應性角度對體質(zhì)進行的分類。

由于古代受到認識水平的限制，人們只能應用五行這樣的方法推測機體對自然界的適應性并指導醫(yī)療。實際上薄皮弱肉之人衛(wèi)外功能不足，對五季之虛風均不耐受，并不會因為膚色不同而有側重，所以現(xiàn)在按照五色的體質(zhì)分類無疑是很少應用了。

1.3 形態(tài)分類

1.3.1 體形特征進行分類 本篇是基于針灸臨床需要進行的分類。人的皮肉、筋骨、氣血等情況不同，臨床針刺深淺、快慢、留針情況也不同。根據(jù)體型、皮肉厚薄、筋骨強弱等方面將體質(zhì)分為肥人、瘦人、常人、壯士4種，并對4種體質(zhì)之人的氣血功能進行描述。如壯士氣血充盛、皮膚堅實者，應深刺久留針，增加針刺的次數(shù)；瘦人皮膚薄、顏色淡、肌肉瘦、血清晰氣滑利、氣血容易脫失耗損者，應淺刺快刺等，這種分類方法雖然是以指導針灸臨床為出發(fā)點，但是其對形體特征的描述、分類較為全面，對現(xiàn)代體質(zhì)分類的研究仍有重要指導意義。

1.3.2 肥瘦角度進行分類 《靈樞·衛(wèi)氣失常》主要是從肥瘦角度進行的分類，具體描述了這四類人的肥瘦、體型大小、氣血多少、寒溫等情況。肉人主要表現(xiàn)為體形寬大、肌肉壯盛、皮肉結實，屬于壯實體格，多見大骨架、虎臂熊腰、肩寬背厚等外形特征；膏人肥胖而皮肉松弛；脂人肥胖而皮肉緊斂，雖形體肥胖但形體勻稱，體形協(xié)調(diào)，沒有某一部位的比例過大、皮膚飽滿和質(zhì)地中等。本種分類強調(diào)了肥胖人群脂肪分布的差異，與現(xiàn)代醫(yī)學的觀點相一致。膏人類似于現(xiàn)代醫(yī)學中的“腹型肥胖”，脂人與現(xiàn)代醫(yī)學中的“均一性肥胖”相似，屬于全身脂肪之肥。肉人體格魁偉壯大，其體質(zhì)量超標主要是體內(nèi)肌肉發(fā)達所致，常見于重體力勞動者和運動員等，可見這種分類方法具有較好的先進性與合理性[3]。

綜合分析，《靈樞·逆順肥瘦》《靈樞·衛(wèi)氣失?！窂牟煌嵌葘θ说男螒B(tài)特征進行了分類，兩篇內(nèi)容有密切的聯(lián)系。其中“眾人”相當于“常人”，“肉人”相當于“壯士”，“脂人”“膏人”又是對《靈樞·逆順肥瘦》中“肥人”進行的再分類和細化。將這兩篇的內(nèi)容綜合整理、分析、應用，對現(xiàn)代體質(zhì)學進行形體分類研究具有重要意義。

1.3.3 骨肉腠理臟腑強弱分類 《靈樞·五變》用樹木的堅硬與脆弱類比人的體質(zhì)強弱，將人體特質(zhì)分為肉不堅、腠理疏者；五臟皆柔弱者，小骨弱肉者；粗理而肉不堅者, 腸胃惡者。側重于體質(zhì)在疾病發(fā)生中的作用，分別論述不同體質(zhì)的易發(fā)疾病，是體質(zhì)臨床應用的典范。此種分類是從不同的疾病(消癉、寒熱、痹、積聚等)易感人群角度進行分類，重點闡釋了人體發(fā)病和腠理、骨肉、五臟之間的關系，故此種分類對相應疾病的臨床診治更具有意義。

1.4 勇怯分類

《靈樞·論勇》根據(jù)膽量的大小將人分為勇士和怯士。勇怯之人遇到危難(疾病)時的心態(tài)是不同的，對疾病的預后具有一定的影響，所以此種分類在臨床中具有一定的意義。

本篇還從臟腑角度揭示了這兩類人的本質(zhì)差異。如勇士者心臟端正，肝臟大而堅實，膽汁滿而偏頗，在怒吼時氣滿胸廓張大，肝上舉，膽氣橫溢。認為勇怯與臟腑(尤其肝、膽)的形態(tài)、位置以及膽充盈與否關系最為密切。我們知道，從發(fā)生學來講，中醫(yī)學藏象學說的形成來源于解剖及對生理病理現(xiàn)象的觀察、哲學文化的滲透等多方面，因此中醫(yī)的臟腑具有多重內(nèi)涵。與勇怯相關的膽是情志之膽而不是血肉之膽。所以本篇所描述勇怯之人的肝膽等臟腑形態(tài)、位置差異和膽的充盈程度不同，是來源于古人的推理而不是直接的觀察，故并不準確。

1.5 形志分類

《素問·血氣形志篇》根據(jù)形志的苦樂將人分為五類，即形樂志樂、形苦志樂、形苦志苦、形數(shù)驚恐。形樂者逸，志樂者閑；形苦者身多勞；志苦者多憂思。這是從形神角度進行較好的體質(zhì)綜合分類。

1.6 臟腑形態(tài)特性分類

《靈樞·本臟》從臟腑形態(tài)特性角度對體質(zhì)進行了分類，描述了五臟及六腑的小、大、高、下、堅、脆、端正、偏傾的表現(xiàn)和機理。如“心小則安，邪弗能傷，易傷以憂；心大則憂不能傷，易傷于邪。心高則滿于肺中，悗而善忘，難開以言；心下則臟外，易傷于寒，易恐以言。心堅則臟安守固；心脆則善病消癉熱中。心端正則和利難傷；心偏傾則操持不一，無守司也。”由于中醫(yī)藏象學說的形成受到解剖學基礎、對生理病理現(xiàn)象的觀察、哲學文化的滲透等多種因素的影響，所以中醫(yī)學的臟腑具有多重內(nèi)涵，情志之臟與血肉之臟并不等同。如與憂傷有關的是情志之心，而不是血肉之心。文中認為心臟小容易生病于憂傷，心臟大就不能被憂傷所傷害，心臟偏傾處理問題不能從一而終等等，這些論述均不是直接來源于解剖的直接觀察，而是從臟腑生理功能的反推，所以結論缺乏可靠性。

1.7 生命時段分類

1.7.1 四分法 《靈樞·衛(wèi)氣失?！钒凑漳挲g大小將人分為老、壯、少、小，認為“人年五十已上為老，二十已上為壯，十八已上為少，六歲已上為小”。由于人們生活水平的提高，壽命的延長，應該對老、壯、少、小的年齡段重新界定。而且此段文字，只是根據(jù)年齡對人進行了劃分，并沒有論述這幾類人的形體、氣血陰陽、臟腑功能等特征，亦是該篇此種分類方法的不足。

1.7.2 生命過程的關鍵時期 《素問·上古天真論篇》根據(jù)生、長、壯、老、已的自然規(guī)律，將女子以七歲為基數(shù)，男子以八歲為基數(shù)，對生命過程的幾個關鍵時期的特征進行了詳細描述，包括齒、發(fā)、生殖能力等方面全面而準確。并且強調(diào)生、長、壯、老、已的生命過程與腎氣的盛衰關系密切。本篇首先將人分為男女，然后從縱向不同年齡段的生理特點角度進行分類，對后世研究男女不同年齡人群的體質(zhì)特征具有重要的指導意義。

1.8 地域分類

在《素問·異法方宜論篇》中，論述了不同地域的人體質(zhì)上的差異。本篇的分類方法考慮了地勢、不同地域、居住環(huán)境及飲食習慣的不同對體質(zhì)的影響，由此造成的體質(zhì)差異在臨床治療上亦應區(qū)別對待。這種分類對研究不同地域人群的體質(zhì)特征具有一定意義。

2 《黃帝內(nèi)經(jīng)》體質(zhì)分類的特點

《黃帝內(nèi)經(jīng)》以陰陽、五行學說為方法論，把人體的形態(tài)結構、膚色、心理行為特點、臟腑氣血經(jīng)絡與所主的外象結合起來綜合分析，做出歸納分類，體現(xiàn)了“整體觀念”“形神合一”“天人相應”的思想。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的體質(zhì)分類方法是建立在對人的形態(tài)結構、生理功能和心理特征等方面整體、綜合考察的基礎上。書中所描述體質(zhì)的特征具有多維立體的特點，既從“形”的角度也從“神”的角度進行描述，而且形又從體型、腠理、筋骨、氣血、臟腑的強弱等不同角度論述；“神”又有情志、心理和行為特征、道德傾向性等方面的評價，這是人體體質(zhì)的復雜性使然，也是《黃帝內(nèi)經(jīng)》論述之全面系統(tǒng)的體現(xiàn)。

3 《黃帝內(nèi)經(jīng)》體質(zhì)分類評價

3.1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》體質(zhì)分類的意義

《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早提出了比較全面的體質(zhì)分型，初步勾畫出體質(zhì)理論的框架，并在一定程度上揭示了不同體質(zhì)類型的基本特征?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》將復雜、多樣的體質(zhì)進行了分類探索，為后世中醫(yī)體質(zhì)學說的不斷發(fā)展和完善提供了理論基礎。

3.2 《黃帝內(nèi)經(jīng)》體質(zhì)分類的不足

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中體質(zhì)的分類方法雖有 “形”與“神”的側重，但大多采用綜合分類的方法。這樣無疑在實際操作中會遇到某一人“形“和“神”的特征分布在不同體質(zhì)類型中的情況，所以后世在進行體質(zhì)分類研究的時候，應該將“形”和“神”分維度分別歸類進行細化。以“天人相應”為指導思想，以“五行學說”為方法論，往往只是將體質(zhì)機械地歸結成五類，而不是建立在實際觀察的基礎上，具有牽強附會和主觀臆斷性等缺陷，會出現(xiàn)與臨床實際出現(xiàn)偏差的情況。書中的體質(zhì)分類對人的思想道德與社會行為的研究較多。而中醫(yī)學的體質(zhì)分類研究，是為了應用于臨床實際，以指導人們的養(yǎng)生、診治疾病等為目的，所以我們后世的研究應該側重于對人的生理結構、功能、心理等方面的分析歸類。

基于以上原因，直接將《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的體質(zhì)分類方法應用于臨床實踐受到了局限，而創(chuàng)立立足于臨床的、能夠廣泛應用的體質(zhì)分類方法成為現(xiàn)代中醫(yī)體質(zhì)學說研究中亟待解決的問題。展望現(xiàn)代體質(zhì)分類研究，應根據(jù)實際情況，結合中醫(yī)的人體觀，立足于體質(zhì)的多維性，分別從形體特征、物質(zhì)基礎、臟腑功能、心理狀態(tài)等方面分層次、分維度分別歸類和細化研究，使其更符合實際情況，更適合臨床應用，從而建立一個條例清晰、綱目分明的體質(zhì)分型理論。