李國臣，朱少銘，張晶晶

(十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 十堰 442011)

中醫(yī)學(xué)通常認(rèn)為相火可以分為生理之相火和病理之相火兩類。生理之相火源自腎間命門，稱為命門之火即腎陽，而與之對應(yīng)的腎陰即命門之水。命門之火主要寄養(yǎng)在下焦肝腎兩臟，有溫養(yǎng)臟腑、主司生殖的功能，與君火相配共同維持機(jī)體的正常生理活動。病理之相火則是陰虛陽亢或下焦實熱二者妄動越位而上，與君火相互影響而形成的病理表現(xiàn)。當(dāng)然也有學(xué)者直接指出相火屬于病理范疇，述龍雷之火源于下焦肝腎所寄相火，可歸于“水不足、火不旺”兩方面[1]。對此我們認(rèn)為，應(yīng)縮小相火概念內(nèi)涵，使之局限在下焦病理實證范疇，此則清晰而規(guī)范，既避免了泛化所帶來的混亂，又為進(jìn)一步深入研究打下堅實的基礎(chǔ)，具有名正言順的作用與意義。

1 相火宜回歸到病理層面

1.1 生理之相火由少火承擔(dān)

一般認(rèn)為，生理之相火源自腎間命門，有溫養(yǎng)臟腑、主司生殖之功，與君火共同維持機(jī)體的正常生理活動?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》有“壯火之氣衰，少火之氣壯；壯火食氣，氣食少火；壯火散氣，少火生氣”之言，說明少火為人體正常生理性之火，乃五臟六腑之陽氣，主要包括先天命門之火和后天脾胃之火以及生理層面的君火等，具有溫養(yǎng)臟腑之功。如果少火因內(nèi)外環(huán)境變化出現(xiàn)異常，亢害機(jī)體導(dǎo)致其功能紊亂就涉及到病理層面，壯火便形成了。

1.2 相火應(yīng)局限在病理層面

“火”之病理概念早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》病機(jī)十九條就有所涉及。如“諸躁狂越，皆屬于火”“諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火”等。而劉元素提出“氣有余皆屬于火”“五志過極皆為熱甚”，則又將“火”視為一種重要的致病因素。壯火泛指醫(yī)家論述之龍雷之火(相火)、陰火和內(nèi)生五邪之火邪(陽盛化火、五志化火、邪郁化火和陰虛火旺)之類。其中相火代指腎火，同病理之君火(即心火)、肝火(五志化火及氣郁化火)、(脾)胃火(相當(dāng)于陰火)、肺火(肺熱)一樣都屬于壯火范疇，為內(nèi)生熱邪，表示臟腑功能過亢或功能失調(diào)，此五臟火與陽盛化火、邪郁化火存在交叉或重疊。臨床上實火與虛火(熱傷陰所致)大多互相影響，二者并非完全涇渭分明，有時呈并存狀態(tài)。

我們認(rèn)為，相火所代指的腎火以及君火代指的心火，不可能是脫離五臟系統(tǒng)之外存在一種特殊類型的五臟之火，否則肝火、胃火和肺熱也應(yīng)該有病理之火與生理之火均兼的描述。因此，相火應(yīng)從生理與病理均兼的生理層面走出來，其生理屬性可有以命門之火為主的少火來承擔(dān)，使其局限在壯火的病理層面，君火的概念也可以與此相參照。如此，既避免了概念的跳躍與搖擺，又為深入研究打下了堅實的理論基礎(chǔ)。

2 相火可落實到實證層面

2.1 癥狀表現(xiàn)非盡虛象

相火起始于下焦本位可表現(xiàn)遺精、淋證，上越至中焦可出現(xiàn)消癉、黃疸，達(dá)上焦可呈現(xiàn)不寐、癲狂(相火引動心火)等病癥。上述癥狀不單純?yōu)樘撓?，而是有很大比例可歸為實證。老中醫(yī)李可從5個方面闡述相火之特點：相火是上熱與下寒俱真,并非真寒假熱；相火發(fā)病大多在季節(jié)或陰陽交替之時；發(fā)病突然且急迫；相火之面色鮮艷而非如妝；附子為小劑量，起引火歸原作用，而非格陽之時需用大劑量回陽救逆[2]，說明相火的癥狀多為實證表現(xiàn)而非盡為虛象。

2.2 病機(jī)分析以實為主

中醫(yī)病因?qū)W說內(nèi)生因素有且僅有3種，即生活-飲食因素、心情-情志因素和遺傳-體質(zhì)因素，若飲食失節(jié)、脾虛濕困而化熱即陰火(中焦?jié)駸?[3]便生，下行(濕性趨下)可引動相火；心情-情志因素中五志化火，一方面心肝火旺(肝火引動心火)，另一方面直接引動相火。若下焦?jié)駸?即相火，見后文)久滯必傷陰，陰傷陽亢則相火更甚，此時虛(虛火)實(濕熱或陽亢)并存，亢熱必炎上甚者至中焦，胃失降制則會繼續(xù)上逆至上焦，同君火相左，一派相火妄行大作之象便形成了。此外，外邪可致君火盛，君火傷真陰也會引動相火而成君火相火并存之象[4]。在此生活-飲食因素或心情-情志因素形成陰火相火的過程中，必有遺傳-體質(zhì)因素參與其中，或三者共同參與。朱丹溪所言的房室失節(jié)精泄致陰精虧損，是相火產(chǎn)生的原因之一，也可以是最初原因或內(nèi)在原因(心情-情志或生活-飲食因素)。

上述病機(jī)演變以火實為主兼以陰損，或者說虛火實火并存，病情加重可能出現(xiàn)上熱下寒(陰虛及陽)甚至三格(寒格熱于上為格上即戴陽證、寒格熱于外為格外如熱厥、格下)，或如李可所言的水寒不藏龍之“火不歸原證”。

2.3 相火治療不離瀉實

盡管醫(yī)家對相火認(rèn)識存在分歧，但治療方面差異不大，主要集中在“相火妄動”治以滋陰清熱[5]、引火歸原[6]兩個方面。也就是說，清熱瀉其實、引降復(fù)其位，這也從另一側(cè)面反證相火為虛實并存，以實為主。

2.4 虛火可擔(dān)相火之虛

從以上臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)以及辨證施治三個方面闡述了相火屬于實證范疇的合理性，進(jìn)一步說明腎無實證之偏頗。還需指出，實證之相火要與腎之虛火即陰虛火旺進(jìn)行必要的區(qū)分與剝離，原相火之虛的概念可由虛火來替代。

3 相火定位始于下焦僭越而上

3.1 君火居上，相火應(yīng)下

《素問·天元紀(jì)大論篇》有“君火以明，相火以位”和“少陰之上，熱氣主之……少陽之上，相火主之”等句，從五運六氣方面將天之六氣與地之五運進(jìn)行相配，并展開討論天、地、人之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系。有學(xué)者認(rèn)為這里涉及到的君、相之火代表的意義不同，君火是指“明亮”，相火是指“炎熱”[7]，進(jìn)一步表述就是君火指天之明亮，相火指地之炎熱，這樣君火以明應(yīng)天(司天)，相火以位應(yīng)地(在泉)，而時空便渾然一體了，其核心是強(qiáng)調(diào)天與地、君與相次序不能相忤。若將君、相之火對應(yīng)于人體，結(jié)合四時臟腑方位圖(心居上、腎居下、肝居左、肺居右、脾居中)，君火(明火)指上焦之心火，相火(暗火)指下焦之腎火便自然而然了。

3.2 相火自下，僭越而上

相火病變范圍定位在下焦是指起始之病位，離位僭越上逆就有可能波及中上二焦或全身。不過需要指出的是，脾胃位于中焦，而肝位于左、肺應(yīng)于右，心居上、腎居下四者是相互對應(yīng)的，如果僅僅將“肝”同“腎”一樣局限于下焦是不完整的。因為從左右角度看，肝位于左肺位于右，上中下三焦肝肺均占有，而非肝獨在下焦、肺獨在上焦，即上焦包括(肝)心(肺)，中焦包括(肝)脾(肺)，下焦包括(肝)腎(肺，其中大腸可視為隸屬于肺)。當(dāng)然，將《素問·六微旨大論篇》所述之相火涉及到臟腑范圍擴(kuò)大到心包、少陽和膀胱也是不妥的[8]，局限到下焦臟腑(含左肝右肺)層面還是比較合理的[9]。正是相火處于下焦且火性炎上，其波及中上二焦之狀況是離位僭越上逆。假如相火指心包之火，那么中下二焦的表現(xiàn)怎么用火性炎上來解釋？同時與降火、引降或歸原之法不相吻合。生理狀態(tài)下，中焦脾之陽氣協(xié)助下焦肝腎肺之陽氣升(陽氣左升)，胃氣協(xié)助上焦肝心肺之陰氣降(陰氣右降)，升降相制；而病理狀態(tài)下則與之相反，火邪左升、寒邪右降，甚則可能顯現(xiàn)上熱下寒、內(nèi)外相格、氣機(jī)逆亂、陰陽失調(diào)之狀況?；鹦匝咨先绾巫韵露夏?？這與中焦氣機(jī)升降失衡有關(guān)。正是由于肺胃沉降作用不足，不能制約或消減其火熱炎上之性，才導(dǎo)致僭越而上影響到心包之火(多以君火、心火言之)，如導(dǎo)赤散證即是下焦相火(膀胱濕熱)影響到上焦君火。

一般認(rèn)為，心火溫腎水以及君火引動相火一說存在瑕疵，與陰陽屬性相悖。從臟虛腑實角度講，初者、輕者下焦腑實，即本文所討論的相火，久者、甚者殃及臟可出現(xiàn)虛象，也可能虛實并存。所以，這里所言的相火相當(dāng)于下焦(或膀胱腑)之火，嚴(yán)格意義上講，腎火描述不太貼切，因其不符合實在腑、虛在臟的邏輯框架。

4 相火乃下焦?jié)駸峄蛴魺?/h2>

4.1 濕熱乃相火之病因

關(guān)于相火之病因或者說病性濕熱是也，這與濕性趨下有直接關(guān)系(燥熱之性多趨上)，中后期濕熱并重或熱重于濕可由氣分進(jìn)入血分呈現(xiàn)瘀熱(或以郁火、郁熱稱之)之象。中醫(yī)病因?qū)W說有兩個特點，一是辨證求因或者說審因論治，另一個是區(qū)分外來-環(huán)境因素(六淫疫病、意外傷害、金刃蟲獸)與內(nèi)生因素(生活因素、情志因素、體質(zhì)因素)以及內(nèi)外相因[10]。相火，首先局限在內(nèi)生因素方面，如五志化火、氣郁化火、陽盛化火，若有外來因素(風(fēng)熱、暑熱、溫邪)參與，必已內(nèi)化為濕、熱(濕化、熱化)；中上二焦之陰火、君火、肺熱或燥熱必先傷真陰才能引動相火，此時與虛火并存，所以郁熱和濕熱成為下焦相火內(nèi)生病因的主要來源。濕熱的形成有三，一是與生活-飲食因素密切相關(guān)，類似于李東垣的陰火(中焦)，相火為下焦?jié)駸幔欢桥c遺傳-體質(zhì)因素有關(guān)，其外來火熱(風(fēng)熱、暑熱和溫邪)、內(nèi)生之火和偏于中上焦的燥熱(此命名與濕熱相對)會熱化和濕化后形成相火，有學(xué)者直言相火為濕熱[11]；三是與心情-情志因素息息相關(guān)，近似于朱丹溪所言的相火，或者說心火引動相火，陰津耗傷反過來加重相火上逆。涉及的病有淋證、遺精、癃閉、帶下和痢疾等，只不過相火多側(cè)重于前面(含腎臟膀胱等泌尿系統(tǒng))和中部(含前列腺或胞宮等生殖系統(tǒng))，而后面的大腸(消化系統(tǒng))涉及較少罷了。

4.2 郁熱乃相火之病機(jī)

郁熱有兩層意思，一個與濕熱、肝郁(七情范疇)類似，是一個病因概念；另一個是病機(jī)概念，為氣機(jī)郁滯而化熱或邪郁化火(外邪與陽氣郁滯而化火)。引動相火離位僭越而上的誘發(fā)因素大致有三：一是心理-情志因素，如朱丹溪所言的相火；二是溫?zé)嵬庑叭肜锘療嶂抡骊幪潛p而陽亢；三是生活-飲食因素如辛辣食物、煙酒致脾胃濕熱(即陰火)。一言以蔽之，郁熱[12]或虛熱是中上焦之火引動下焦相火(下焦?jié)駸?的內(nèi)在基礎(chǔ)。這也進(jìn)一步說明五臟之火互相影響，君相之火失調(diào)引起的心腎不交不僅僅是心腎二臟的問題，五臟六腑都或多或少參與其中。

5 結(jié)語

綜上所述，相火應(yīng)從生理與病理雙兼的生理層面走出來，其生理屬性可由以命門之火為主的少火來承擔(dān)，走向邪熱偏亢、壯火食氣的病理層面；再由虛實不分的虛證層面走出來，其虛證由虛火來承擔(dān)，走向?qū)嵒饘用妗２∥蛔畛跗鹩谙陆?，且僅限于腑和經(jīng)絡(luò)(如沖任督帶)層面，包括可命名的膀胱(前)、胞宮(中)、大腸(后)以及不可命名或沒有命名的部分，中后期可波及中上二焦，若傷及血分和真陰必影響到腎(下焦之臟有肝、腎、肺)。其病性-病因以濕熱為主，病機(jī)演變涉及郁熱-郁火。相火之治重鎮(zhèn)潛陽、清熱降氣、引火歸原諸法并舉。

最后探討一下陰火與相火關(guān)系的問題，中醫(yī)學(xué)概念具有陰陽相對屬性關(guān)系，君、相之火從上下、主次、明暗角度言，陰陽之火從表里、內(nèi)外、燥濕角度言，角度不同認(rèn)識有別，但有交叉重疊的部分，譬如下焦?jié)駸峒仁窍嗷鹩质顷幓餥13]。若一定論其陰火與相火二者之因果異同，對于陰火而言傷其元氣(在中焦、在氣分)，對于相火而言傷其真陰(在下焦、在血分)。