張 凱，任獻(xiàn)青，霍楨毅，丁 櫻，張 博，張 霞

(1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,鄭州 450000； 2. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000)

藥有酸苦甘辛咸五味,又有寒熱溫涼四氣。劉完素《素問病機氣宜保命集》曰：“制方之體，欲成七方十劑之用者，必本于氣味生成而成方焉。[1]”張介賓曰:“用純氣者，用其動而能行；用純味者，用其靜而能守。有氣味兼用者，和合之妙，貴乎相成。[2]”氣味配伍理論是中醫(yī)臨床用藥的基礎(chǔ)[3]，其目的就是利用中藥藥性之偏性，調(diào)節(jié)機體陰陽之偏性，以平衡陰陽，治愈疾病[4]。所以宗氣味配伍理論辨治臨床疾病即從本而治，療效甚佳。

1 氣味配伍理論

氣味配伍理論思路來源于《素問》，繼承于張仲景，發(fā)揚在李東垣，流傳之后世[5]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》指出:“夫物之生也必稟乎天，其成也必資乎地。天布令，主發(fā)生，寒熱溫涼，四時之氣行焉，陽也；地凝質(zhì)，主成物，酸苦辛咸甘淡，五行之味滋焉，陰也。[6]”將四氣歸為陽，五味歸為陰。

四氣即寒熱溫涼源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)的四時理論，根據(jù)陰陽氣的多寡劃分為4個層次。此4個層次的藥物可作用及影響人體的陰陽盛衰和寒熱變化?！昂邿嶂?，熱者寒之”，即是對四氣理論的應(yīng)用；《內(nèi)經(jīng)》最早歸納了五味的基本作用，即辛散，酸收，甘緩，苦堅，咸軟?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩?“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰，咸味涌泄為陰，淡味滲泄為陽”。又將五味具體分陰陽。《素問·宣明五氣篇》曰:“酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入腎，甘入脾”，表明“五味入臟”理論。

以上可見氣味理論逐漸發(fā)展成熟?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩?“陰之所生，本在五味。陰之五宮，傷在五味”，旨在說明五味對人體生理及病理狀態(tài)都有影響?？娤Ｓ涸凇渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》中曰:“氣味互兼，性質(zhì)各異，參合多少，制用全殊，所以窮五味之變，明藥物之能，厥有旨哉”[6]，指出了藥物氣味變化對于藥物功效的影響。以上可見氣味配伍理論對組方及方劑療效的重要作用。

2 兒童血尿的病因病機

血尿是泌尿系統(tǒng)疾病常見的癥狀，指尿液中紅細(xì)胞排泄超過正常范圍，一般分為肉眼血尿和鏡下血尿[7]。西醫(yī)中血尿常見于泌尿系統(tǒng)疾病，如急性腎小球腎炎、紫癜性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎、IgA腎病、尿道結(jié)石等。中醫(yī)認(rèn)為，尿血屬血證之類，血不循經(jīng)而越其道，與尿同行，出于膀胱則為血尿。《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》曰：“熱在下焦者，則尿血。[8]”李用粹《證治匯補》亦言：“溺血未有不本于熱者”[9]，皆闡明尿血之本質(zhì)病因為“熱”。病位主要在手足少陰心、腎及足太陽膀胱經(jīng)。雖本質(zhì)病因以熱為主，病程中又常夾濕、瘀、虛等兼證或變證，所以血尿的中醫(yī)證型常分為下焦?jié)駸?、腎虛火旺、脾不統(tǒng)血、腎氣不固、瘀血阻絡(luò)等。下文將從4個方面運用氣味配伍理論辨證論治兒童血尿。

3 兒童血尿的治療

3.1 苦寒甘淡清下焦

《溫?zé)峤?jīng)緯》引薛雪曰：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱。[10]”濕熱之泛遍及三焦。下焦者，郁蒸傷絡(luò)，血走脈外，注入膀胱。抑或上淫于心，移熱小腸，損其脈絡(luò)，血溢于外，入水道，出前陰，尿血之作矣[11]。此為濕熱下注引起的尿血，“濕”與“熱”為其病因。《素問·至真要大論篇》云:“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦發(fā)之”，“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，以苦燥之，以淡滲之”。濕熱病因皆有之血尿應(yīng)用苦寒甘淡之法，以苦燥濕，以寒清熱，以甘護(hù)中，以淡滲泄。常用小薊飲子，方中以苦寒之梔子、木通、小薊降腎火，以甘寒之淡竹葉、滑石可防苦味傷陰，兩者又皆含“淡”味，可甘淡利濕引濕熱從小便而出。生地黃甘苦寒皆有，《名醫(yī)別錄》謂地黃“補五臟內(nèi)傷不足，通血脈，益氣力”，既能清熱涼血又可養(yǎng)陰生津[12]。用甘澀平之藕節(jié)澀而收斂止血，甘平之蒲黃兼化瘀。以甘辛溫之當(dāng)歸，乘“辛甘發(fā)散以為陽”及“甘補和中而能緩”之意，可稍緩解前藥之寒涼。

3.2 苦寒甘酸降虛火

《靈樞·熱病》曰：“熱病七日八日，脈微小，病者溲血”。腎者陽之根，火之寓也。此條文闡述了久病及腎致陰陽失調(diào)，陰虛不能制陽亢，相火妄動致腎之陰絡(luò)被傷。陰絡(luò)者臟腑內(nèi)行血之經(jīng)脈，陰絡(luò)傷則血自溢。以經(jīng)而言，腎經(jīng)屬少陰主火，其味苦，其氣化燥熱。且真陽藏之于腎，故腎與心并稱少陰，而并主火也[13]。此雖為虛火亦屬有熱。熱者寒之，常用苦寒之知母、黃柏、生地、牡丹皮入血分，苦味為熱氣之本味，以苦發(fā)之，起到“火郁發(fā)之”的作用，以泄血中伏火。但此火終屬虛，于腎臟而言屬水，其氣寒。苦寒之氣味藥力強勁，容易傷陰耗氣動血。遂應(yīng)佐以甘寒養(yǎng)陰，酸甘化陰，給予甘寒之生地、知母、澤瀉、茯苓及甘平之山藥以化陰生津。另伍以酸澀微溫之山茱萸，酸甘化陰補陰。酸能收斂上浮的虛火下潛于命門，命門之火可收不可清，苦寒能降下，治療虛火苦寒之品不能多用，且要結(jié)合酸味之品才能得到更好的效果，酸苦結(jié)合起到收降虛火的作用[14]。

3.3 苦辛甘酸固脾腎

血尿病變后期或傷脾土之氣陰，或克癸水之腎液，或壯火食氣，因火生虛致脾不統(tǒng)血、腎不固血，皆屬虛證之類矣。如張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“中氣虛弱，不能攝血，又兼命門相火衰弱，乏吸攝之力，以致腎臟不能封固，血隨小便而流出也。[15]”脾欲緩，急食甘以緩之；腎苦燥，急食辛以潤之；腎欲堅，急食苦以堅之。治療以辛甘發(fā)散為陽，苦甘斂固為陰[16]，酸收主以攝藏?！秲?nèi)經(jīng)》所說:“營出中焦……營為陰，不足者補之必以甘”。常以歸脾湯及濟(jì)生腎氣丸中甘溫之黃芪、白術(shù)、人參、龍眼肉、山藥、肉桂、附子補氣溫固。腎主冬是水的時令，足少陰腎經(jīng)主癸水，足太陽膀胱經(jīng)主壬水，互為表里，壬為陽水，癸為陰水。脾腎虛日久可造成氣不通，陰陽二水不流動，腠理不開。要實現(xiàn)開腠理、致津液、通氣也，就必須食用辛味食物或藥物。辛味有發(fā)散之功，可使郁閉之氣得以通暢，津液自能通行四布，使二水歸于常道。附子、肉桂、木香等藥之辛與甘和化陽生氣。且若受邪氣困擾，腎主閉藏之功受損，無論傷及陽氣、陰分，都會造成腎不閉藏而失堅，故曰腎“不堅”。以苦味之干地黃、牡丹皮、澤瀉燥之化之，邪去則腎閉藏而自堅，故曰“用苦補之”，即所謂“祛邪以扶正”“邪去正自安”之意。又給予酸棗仁、山茱萸、五味子、赤石脂之甘酸微溫以明收澀封藏之妙。

3.4 辛苦甘潤通血絡(luò)

血尿日久，或因邪熱煎血，或久病入絡(luò)，或氣滯血瘀，或氣虛不行，或離經(jīng)之血，或見血止血過用固澀收斂之品等皆變之瘀[11]。日久敗經(jīng)穢血阻滯腎脈致血尿之瘀證，治療應(yīng)以辛味為主，主用活血化瘀之品。如葉天士所云:“凡氣既久阻，血亦應(yīng)病，循行之脈絡(luò)自痹。而辛香理氣，辛柔和血之法，實為必然之理。[17]”所以瘀證之血尿當(dāng)以辛苦甘潤通絡(luò)之法，具體以辛苦行氣，辛香通絡(luò)，辛潤開達(dá)，辛甘發(fā)散，甘苦養(yǎng)陰，甘潤補燥，常以辛味之川芎、延胡索、桃仁、紅花、香附合苦味之生地、赤芍、牡丹皮、石菖蒲相輔相成。辛能散能行能逐能通，苦能瀉而入血分。其中川芎為血中之氣藥也，性味辛散，能行血滯于氣；地黃為血中血藥也，性味甘寒，能生真陰之虛也；當(dāng)歸為血中主藥也，性味辛溫，可潤辛香之燥也。配合甘潤柔和之人參、當(dāng)歸以達(dá)到辛不破氣、潤不滋膩之效。

4 討論

血尿臨床兼證較多，臨床治療需望診合參，辨證論治，審證求因。病位雖以心、腎、膀胱為主，但與肝、肺、脾、小腸及三焦等臟腑皆相關(guān)。辨證首分虛實，實者外來者有余或陽熱之體是也，虛者內(nèi)發(fā)者不足或陽亢傷陰，壯火食氣矣。實證常兼夾火(熱)、濕、瘀等。實火應(yīng)辨火所在之臟腑，病變初起常在心?？梢娚嗉t苔黃，血尿色澤鮮紅如洗肉水樣，此時應(yīng)去邪熱、調(diào)心氣，選方用藥以苦寒為主，主入心經(jīng)，如黃連、淡竹葉等。心主血，與小腸相合，互為表里?！短绞セ莘健ぶ涡”愠鲅T方》曰：“小便出血皆因心臟積邪，毒流于小腸。[18]”病邪由心下移于小腸，此傷氣化之源，阻清濁泌別。此時火熱已在下焦，又常兼夾濕邪，表現(xiàn)為舌苔厚膩、小便黃赤。除苦寒之清心涼血藥物外，應(yīng)加入甘淡之品，如滑石、車前草、寒水石、豬苓、澤瀉等，下焦水盛如川瀆之注瀉，濕熱可隨水而出。病久若尿血色暗，舌質(zhì)紫暗有瘀點表明瘀阻脈絡(luò)，無論氣滯血瘀或熱邪致瘀或離經(jīng)之血致瘀的純實證或是因虛致瘀，久病入絡(luò)之虛實夾雜證，無論本證如何、表證之瘀都需以辛行氣血以通以散，嚴(yán)重者可配合蟲類藥物搜滌經(jīng)脈之邪，以通血脈之瘀阻。邪再深入致傷津苔燥者，此時已傷腎陰為虛證，給予苦味堅腎即為補，用酸苦泄熱，甘酸化陰以潤津燥。除運用本性味酸之山茱萸、五味子、白芍等藥物外，常用炒炭后有酸收功效之品，如小薊炭、側(cè)柏炭、地榆炭、烏梅炭、血余炭等。日久致氣虛，血尿色淡，伴神疲乏力、面色萎黃、腰膝酸軟等癥狀，舌質(zhì)淡，苔薄白，常虛在脾腎。以甘補脾，以苦補腎。《脾胃論》曰：“凡藥入所用，皆以氣味為主，補瀉在味，隨時換氣。[19]”血尿之證，兼證復(fù)雜，證型不一，小兒五臟嬌嫩，稚陰稚陽之體，選方用藥更需靈活加減，標(biāo)本兼治，以藥物氣味之本性調(diào)節(jié)受邪之臟腑以恢復(fù)正常，誠良法也。