孟宇航 葉家虎 劉佳昊

（1.中國(guó)人民解放軍國(guó)防大學(xué)醫(yī)院，北京 100091；2.陸軍廈門(mén)特勤療養(yǎng)中心，福建 廈門(mén)361001）

冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化并狹窄，或在此基礎(chǔ)上血栓形成、血管痙攣引起的心肌缺血、缺氧的心臟?。?］。古代并無(wú)此病名，根據(jù)癥狀體征可將其歸為中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”等疾病的范疇。對(duì)胸痹、心痛，古代典籍中有諸多論述，其中“心痛”一詞最早可追溯到《山海經(jīng)》，在后來(lái)出土的馬王堆醫(yī)書(shū)以及中醫(yī)經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》也有多處敘述，其中《傷寒雜病論·心痛胸痹篇》做了詳盡的敘述［2］。伏邪理論早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有所敘述，但是直到近代，《中醫(yī)大辭典》才有了伏邪的明確定義，即是指“潛藏在體內(nèi)而不立即發(fā)作的病邪”。近代將伏邪分為廣義的伏邪與狹義的伏邪：狹義伏邪是指伏氣溫病，而廣義的伏邪則將體內(nèi)伏而不發(fā)的邪毒皆定義為伏邪［3］。冠心病作為逐漸發(fā)展的疾病，初期并無(wú)顯著的癥狀體征，只有邪伏日深，痰瘀蓄積到一定程度才會(huì)引起血脈不暢導(dǎo)致冠心病的發(fā)生。若伏邪爆發(fā)迅猛，則可引起不穩(wěn)定型心絞痛或者急性心肌梗死的發(fā)生。

1 伏邪因虛而生，并藏于血脈

正氣充足是人體機(jī)能正常的先決條件?！端貑?wèn)·刺法論》有云“正氣存內(nèi)，邪不可干”；《素問(wèn)·評(píng)熱病》也有相關(guān)的敘述“邪之所湊，其氣必虛”。這都說(shuō)明了人體正氣的盛衰是疾病發(fā)生發(fā)展的重要因素。伏邪作為一種致病邪氣，其產(chǎn)生是以人體正氣虧虛為前提。對(duì)于冠心病心絞痛病機(jī)，張仲景在《傷寒雜病論·心痛胸痹篇》提出“陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”。此思想對(duì)中醫(yī)現(xiàn)代臨床仍有重要的指導(dǎo)意義?！瓣?yáng)微”為胸中陽(yáng)氣虧虛，“陰弦”指陰邪上乘，凝滯于胸，這就說(shuō)明心脈相關(guān)的病理產(chǎn)物是因素體虧虛而產(chǎn)生。氣虛、陽(yáng)虛則溫煦之力不足，氣行、血行及津液輸布無(wú)力，最終可以引起血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生。血瘀、痰濁產(chǎn)生后伏于血脈而不引起發(fā)病，可僅表現(xiàn)為血脂、血糖水平異常，或血管內(nèi)膜增厚；日久痰濁、血瘀無(wú)以宣化，伏于血脈的邪氣可蘊(yùn)而化毒，腐蝕血脈。

2 “痰”“瘀”“毒”伏邪隱匿積累，發(fā)作有時(shí)

隱而不發(fā)是伏邪從侵入人體到引起疾病發(fā)生之前的狀態(tài)，一般都是潛藏的狀態(tài)，在此過(guò)程中，雖有因虛產(chǎn)生的痰濁、血瘀、毒邪等病理產(chǎn)物，但卻未能引起重視。如許多冠心病患者有長(zhǎng)期吸煙飲酒史，平時(shí)生活嗜食肥甘厚味，同時(shí)存在作息不規(guī)律、運(yùn)動(dòng)減少等不良生活方式，常伴血脂異常、血糖代謝紊亂、血壓波動(dòng)等問(wèn)題，但無(wú)明顯的主觀感覺(jué)?！鹅`樞經(jīng)·邪氣臟腑病形》有云“正邪之中人也微，先見(jiàn)于色，不知于身，若有若無(wú)，若亡若存，有形無(wú)形，莫知其情”。說(shuō)明伏邪導(dǎo)致疾病發(fā)生之前，雖有氣色方面的差異，但卻不易察覺(jué)。痰、瘀、毒作為引發(fā)冠心病的伏邪，在冠心病發(fā)病前，都經(jīng)歷了長(zhǎng)期的隱匿積累，伏邪的力量逐漸加強(qiáng)，對(duì)人體損害逐漸增加，最終才引起冠心病的發(fā)生。伏邪在致病之前的隱匿累積過(guò)程，在《醫(yī)門(mén)棒喝》中曾有敘述“邪氣如煙之漸熏，水之漸積，安可必謂其隨感即病而無(wú)伏邪”，這就形象地描述了伏邪隱匿和漸進(jìn)積累的特性。

3 治療方法

3.1 活血行氣清血瘀伏邪 血脈不通日久，血瘀伏邪逐漸積累，最終瘀血阻滯于血脈是冠心病心絞痛發(fā)病的主要原因。因此在冠心病臨床治療過(guò)程中需要運(yùn)用活血化瘀藥物清解血脈中的血瘀伏邪?，F(xiàn)代藥理研究證明活血化瘀藥物具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抗血小板黏附聚集，防止血栓形成的作用［4-6］。進(jìn)一步的藥理研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀藥物還可以降低血管炎癥反應(yīng)［7］。冠心病心絞痛產(chǎn)生的原因往往是在斑塊破裂的基礎(chǔ)上出現(xiàn)血小板聚集，并且激活了下游一系列凝血通路導(dǎo)致血栓形成，因此應(yīng)用活血化瘀法是清解冠心病血瘀伏邪的一個(gè)重要方法［8-9］。根據(jù)血瘀伏邪的輕重不同，可采取不同的活血化瘀藥物。如患者血瘀伏邪初期，可應(yīng)用行血活血的藥物，如赤芍、紅花、丹參、郁金等。如血瘀伏邪加重，出現(xiàn)舌質(zhì)紫暗、脈緊而澀等癥狀，則可選用破血行氣的藥物，如三棱、莪術(shù)等。三棱、莪術(shù)雖為破血藥，但卻有不傷正氣的特點(diǎn)，張錫純?cè)f(shuō)過(guò)“三棱、莪術(shù)性近和平……雖堅(jiān)如鐵石亦能徐徐消除，而猛烈開(kāi)破之品轉(zhuǎn)不能建此奇功”［10］。此外，還可以選用蟲(chóng)類藥活血通絡(luò)，如水蛭、地龍、全蝎等，尤以水蛭為佳，張錫純認(rèn)為“凡破血之藥，多傷氣分，惟水蛭味咸專入血分，于氣分絲毫無(wú)損”。

3.2 溫陽(yáng)健脾化血脈伏痰 血脈不利，痰濁伏于血脈是冠心病發(fā)生的重要因素?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)［11-12］，冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的破裂、出血，急性血栓形成、血管閉塞等病理過(guò)程是冠心病心絞痛的主要病理改變。因此穩(wěn)定斑塊對(duì)于降低急性血栓形成、改善心肌供血具有重要意義。動(dòng)脈粥樣斑塊的形成主要因?yàn)橹|(zhì)沉積于動(dòng)脈內(nèi)膜所致，其穩(wěn)定與否與纖維帽的堅(jiān)固成否、斑塊內(nèi)脂質(zhì)的多少密切相關(guān)［13-14］。現(xiàn)代中醫(yī)通過(guò)“取類比象”的中醫(yī)研究方法及現(xiàn)代臨床基礎(chǔ)研究認(rèn)為，脂質(zhì)沉積是中醫(yī)痰濁的范疇，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的過(guò)程同樣為痰濁伏邪逐漸積累的過(guò)程。《傷寒雜病論》中設(shè)立的瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯具有通陽(yáng)宣痹、豁痰祛濁的作用，是治療冠心病的一類主要方劑。方中瓜蔞可以重用至30 g。黃元御《長(zhǎng)沙藥解》云“瓜蔞，清心潤(rùn)肺，洗垢除煩，開(kāi)胸膈之痞結(jié)，滌涎沫之膠粘，最洗瘀濁”。薤白，辛滑通利，善開(kāi)壅滯。《臨證指南醫(yī)案》云“其氣辛則通，其體滑而降，仲景用以主胸痹不舒之痛”。臨床應(yīng)用瓜蔞薤白劑治療冠心病心絞痛時(shí)，辨證應(yīng)注意患者多為痰濕體質(zhì)、身形肥胖，且舌苔往往為垢膩、滑膩，舌體胖大，舌質(zhì)暗紅，脈弦滑或沉弦，并伴有胸悶窒息而痛。在清化血脈痰濁伏邪時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：首先脾為生痰之源，要注意健脾化濕，促脾健運(yùn)，可采用茯苓、陳皮、白術(shù)、砂仁等醒脾運(yùn)脾化濕的藥物。再者，痰濁為陰邪，應(yīng)注意應(yīng)用溫通藥物，可采用桂枝、干姜等類藥物溫通助陽(yáng)，宣化痰濁。同時(shí)也應(yīng)注意行氣化痰，可以采用蘇梗、枳殼、柴胡等。此外，薤白等藥物辛溫發(fā)散，長(zhǎng)期使用容易耗傷氣陰，因此氣血虧虛、陰精不足者使用此類藥物應(yīng)適量。

3.3 苦寒解毒清血脈毒邪 現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛除具有穩(wěn)定型心絞痛的病理改變之外，還包含了炎癥瀑布反應(yīng)、血小板聚集、活化，急性血栓形成等病理過(guò)程。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為這是痰濁血瘀蘊(yùn)而化熱生毒、伏毒外發(fā)的特征。此類患者往往表現(xiàn)出舌質(zhì)暗紅，可伴有瘀斑、瘀點(diǎn)，舌苔垢膩或者黃燥等體征，臨床治療過(guò)程中也有一些需要注意的地方：首先，應(yīng)注意清解血脈中內(nèi)伏的毒邪，臨床治療時(shí)需要加用苦寒解毒的藥物，以清透毒邪；此外，還需要大劑量應(yīng)用延胡索、當(dāng)歸、赤芍、川芎等活血化瘀止痛藥物，如果患者口唇、舌質(zhì)紫暗，舌下靜脈曲張嚴(yán)重，可以考慮加用破血逐瘀的藥物，如水蛭、地龍、桃仁、土元等，通血脈從而助內(nèi)伏的毒邪外出。

與此同時(shí)，還需要根據(jù)兼證進(jìn)行加減，若舌苔厚膩或黃膩，可以使用瓜蔞薤白類方劑，輔以清熱解毒、調(diào)暢氣機(jī)的藥物，如大黃、黃連、虎杖、枳殼。若舌苔黃厚而干燥，舌紅或者紅絳，說(shuō)明熱毒深陷，此時(shí)則可以運(yùn)用小陷胸湯加上清化熱毒藥，如黃連、大黃、虎杖、赤芍等。需注意的是，在不穩(wěn)定型心絞痛的治療過(guò)程中，不可一味用苦寒藥物，方中可以適當(dāng)添加溫通藥物，如薤白、姜黃、桂枝等，從而防止寒凝血脈，導(dǎo)致血液運(yùn)行障礙，影響疾病恢復(fù)。

3.4 根據(jù)伏邪發(fā)作與否，治療有所偏重 冠心病緩解期，當(dāng)屬于邪氣內(nèi)伏之際，此時(shí)治療應(yīng)當(dāng)以清解血脈中伏邪為主，并以減少心絞痛發(fā)作、降低心腦血管病事件為主要目的，中醫(yī)臨床中多采用活血化瘀的治法。臨床實(shí)踐時(shí)，可以根據(jù)患者病情不同，根據(jù)兼癥不同采取息風(fēng)活血、益氣活血、祛痰活血、安神活血等。若患者情緒焦慮、急躁，則采用安神活血之法，在活血化瘀的基礎(chǔ)上加用珍珠母、合歡花、蓮子心等；若患者氣虛陽(yáng)虛，則采用益氣活血之法，加用黨參、生黃芪、西洋參等；若患者肝陽(yáng)上亢，動(dòng)風(fēng)動(dòng)血，則采用息風(fēng)活血法，加用天麻、鉤藤、桑寄生等；若患者痰濁較重，則加用瓜蔞、薤白、法半夏等。

對(duì)于心絞痛發(fā)作期，此時(shí)當(dāng)歸屬于伏邪外發(fā)、侵蝕血脈，其病理產(chǎn)物往往為痰濁、瘀血、毒濁等。此時(shí)的治療原則當(dāng)以急開(kāi)其痹、芳香溫通為基本大法，以達(dá)到暢通血脈的目的?？梢詰?yīng)用氣味芳香發(fā)散、性味辛溫的藥物，快速達(dá)到逐內(nèi)伏邪氣外出、穩(wěn)定癥狀的目的。這在古代有著深厚的理論淵源。早在唐宋時(shí)期就開(kāi)始運(yùn)用，《外臺(tái)秘要》就記載了醫(yī)師使用麝香、牛黃治療心痛。在《太平圣惠方》中有使用木香、高良姜、桂心、麝香治療卒心痛的記錄?！妒?jì)總錄》則應(yīng)用了沉香湯、丁香湯及蘇合香丸來(lái)治療胸痛等。在元代的《御藥院方》中，也有應(yīng)用通氣湯、沉香丸治療心胸疼痛的實(shí)例。清代葉天士則使用高良姜、蒼術(shù)、姜黃、丁香等藥治療“脾厥心痛”。近年來(lái)研發(fā)的眾多中成藥，如寬胸氣霧劑、冠心蘇合丸、速效救心丹、蘇冰滴丸、麝香保心丸等，都包含了高良姜、冰片、蘇合香類芳香發(fā)散、宣通陽(yáng)氣的藥物，研究證實(shí)此類藥物可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善心肌供血［15-16］。

4 病案舉例

患某，女性，64歲，2018年6月25日初診。既往血脂異常病史10余年，糖尿病10余年，間斷口服降糖藥，血糖控制不佳。2年前因前胸部疼痛、心慌乏力于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行冠狀動(dòng)脈造影后顯示：前降支多發(fā)性狹窄，最嚴(yán)重處80%，回旋支中段狹窄25%～40%，右冠狀動(dòng)脈中段狹窄25%～50%。因彌漫性狹窄，遂未安放支架，經(jīng)擴(kuò)張血管、改善心肌供血、抗凝等治療，病情穩(wěn)定后出院。出院后口服酒石酸美托洛爾緩釋片47.5 mg/d，阿司匹林腸溶片0.1 g/d，單硝酸異山梨酯緩釋片60 mg/d，阿托伐他汀鈣20 mg/d，二甲雙胍0.5 g/d。每逢勞累或活動(dòng)量稍大易覺(jué)胸悶心慌。后于本院門(mén)診就診，癥見(jiàn)晨起時(shí)偶有胸悶，舌下含服硝酸甘油后緩解，平素怕冷乏力，大便稍稀，口唇暗，舌質(zhì)暗，苔白膩，舌根稍黃，舌下靜脈明顯，脈沉細(xì)弦。診斷為胸痹心痛，證型為瘀痰互結(jié)，伏邪外發(fā)。治以透邪外出，化痰活血之法。組方：生黃芪30 g，西洋參10 g，瓜蔞皮20 g，薤白20 g，黃連10 g，廣藿香15 g，川芎15 g，紅花15 g，丹參 15 g，赤芍 20 g，延胡索 10 g，陳皮 15 g，三七粉3 g。14劑，水煎服，每日1劑。2018年7月10日，二診，患者訴胸悶，心慌，乏力情況已經(jīng)基本緩解，睡眠稍差，睡后易醒。舌脈同上。去瓜蔞皮、延胡索，將丹參改為30 g，加合歡皮10 g，蓮子心5 g。14劑，水煎服，每日1劑。2018年7月24日復(fù)診，患者訴胸悶，心慌，乏力已消失，睡眠亦有改善，大便正常，舌脈同前。辨證為氣虛血瘀證，原方給藥。服藥3個(gè)月后患者訴病情穩(wěn)定，胸悶乏力氣短未再發(fā)。

按語(yǔ)：《素問(wèn)·上古天真論》曰“女子……六八陽(yáng)氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢斑白。七八肝氣衰，筋不能動(dòng)，八八天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”。患者為老年女性，陽(yáng)氣漸虧，既往有糖尿病、血脂異常病史，未規(guī)律治療，導(dǎo)致痰濁、血瘀等邪毒內(nèi)伏，暗耗氣血。日久邪毒外發(fā)，胸陽(yáng)瘀弊，故見(jiàn)胸部疼痛、心慌乏力等證，結(jié)合患者舌質(zhì)暗，舌根苔黃膩，舌下靜脈明顯等痰瘀互阻化熱之征，故治以透邪外出、化痰活血之法。二診時(shí)，患者情況基本好轉(zhuǎn)，外發(fā)邪毒已透，故去瓜蔞皮、延胡索，加重丹參用量，同時(shí)患者訴夜間睡眠障礙，遂加用合歡花、蓮子心等安神養(yǎng)心。