張曉燕

（山東省濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250012）

頭痛指額、頭、顳及枕部疼痛，是一種自覺癥狀，其發(fā)病與外感六淫、情志失調(diào)、飲食不節(jié)、痰濁血瘀等因素密切相關(guān)［1-2］。隨著現(xiàn)代人生活節(jié)奏的加快，壓力的增加，緊張型頭痛患者日益增多。浦家祚教授系全國第4批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師，國家級(jí)名老中醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)老師，從醫(yī)數(shù)十載，學(xué)驗(yàn)頗豐，善于治療眩暈、頭痛、失眠等腦血管疾病，其運(yùn)用通竅法治療緊張型頭痛取得較為顯著的臨床療效［3-6］。筆者拜師于浦教授，常侍診左右，現(xiàn)將其運(yùn)用通竅法治療緊張型頭痛經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 浦家祚教授對(duì)于緊張型頭痛病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

腦為“清陽之腑”，五臟六腑之氣血皆上注于頭，但易受邪氣侵犯，誠如《靈樞經(jīng)·營氣》云“五臟不和則七竅不通”。臨床醫(yī)家對(duì)頭痛的治療各有特色，如從濕論治［7］；從補(bǔ)腎疏肝論治［8］；從開竅與通竅論治［9］；從風(fēng)邪上擾，腦絡(luò)瘀阻論治［10］；從肝腎論治［11］；從健脾調(diào)氣論治［12］等。浦家祚教授依據(jù)腦為清陽之腑，易受邪侵的特點(diǎn)，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，不論外感六淫、情志失調(diào)、痰濁血瘀等均可上擾清陽，閉阻清竅，阻礙經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，致氣血逆亂而發(fā)為緊張型頭痛。

1.1 風(fēng)邪阻竅 浦教授認(rèn)為風(fēng)邪是緊張型頭痛發(fā)生發(fā)展中的重要致病因素，但有外感與內(nèi)生之別。風(fēng)為陽邪，其性輕揚(yáng)開泄，易襲陽位，加之風(fēng)性善行而數(shù)變，來去迅速，故其所致緊張型頭痛時(shí)發(fā)時(shí)止，易于反復(fù)，纏綿難愈。風(fēng)為百病之長，常挾他邪共同致病，如寒邪、濕邪、熱邪、燥邪等。風(fēng)寒閉阻經(jīng)脈，風(fēng)濕阻礙經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，風(fēng)燥耗損陰津，清竅失養(yǎng)，皆可致病?！皟?nèi)風(fēng)”與肝氣郁結(jié)或肝陽上亢、火熱內(nèi)盛、陰血虧虛等因素有關(guān)，肝失調(diào)達(dá)，氣郁陽亢，化火上擾清竅；火熱內(nèi)盛，熱極生風(fēng)，上犯腦竅；陰津不足，血虛生風(fēng)，清竅失養(yǎng)，皆可引發(fā)緊張型頭痛。

1.2 痰瘀阻竅 浦教授認(rèn)為現(xiàn)代人多飲食不規(guī)律，致脾失健運(yùn)，津液失布，化為痰濕，痰濕上擾則清竅不利，清陽阻遏發(fā)為緊張型頭痛?！兜は姆āゎ^痛》指出“頭痛多主于痰”?，F(xiàn)代工作節(jié)奏較快，生活壓力較大，易于出現(xiàn)肝郁氣滯。氣滯則津液及血液輸布異常，津液停聚成痰，血液停聚為瘀。陰液與血液之間可相互轉(zhuǎn)化，且皆來源于水谷精微，故痰、瘀具有相同的生理來源，病理上亦可相互影響，表現(xiàn)為因痰致瘀，因瘀致痰，相互搏結(jié)，乃成痰瘀互結(jié)之證，閉阻清竅，發(fā)為緊張型頭痛，日久不愈可侵入絡(luò)脈，致使疾病纏綿難愈。

1.3 臟腑功能失調(diào) 浦教授認(rèn)為閉阻腦竅的病因可見于風(fēng)、痰、瘀，但與虛密不可分。浦教授指出正氣虧虛，臟腑功能失調(diào)是其內(nèi)在因素，誠如《素問·評(píng)熱病論》云“邪之所湊，其氣必虛”，與肝、脾、腎關(guān)系密切。腦為髓海，有賴于先后天之精的充養(yǎng)。腎為先天之本［13-14］，藏先天之精，可通過督脈上呈于腦；脾為后天之本［15-16］，氣血生化之源，可通過脾輸布于腦；肝藏血，血充則能斂陽，且能有效滋補(bǔ)腎精，濡養(yǎng)腦竅。此外，肝血虧虛則陰不斂陽，肝陽上亢，擾動(dòng)清竅；肝失疏泄，情志失調(diào)，氣郁化火，上擾清竅；腎精虧虛，無以生髓，腦失所養(yǎng)，清竅空虛；脾陽不足，氣化失司，痰濕內(nèi)生，閉阻腦竅；脾虛失運(yùn)，水液代謝失常，津液停聚成痰，閉阻腦竅，或氣血無以化生，清陽不生，清竅失養(yǎng)等皆可發(fā)為緊張型頭痛。

2 浦家祚教授通竅法治療緊張型頭痛經(jīng)驗(yàn)

通竅法是指運(yùn)用輕清芳香、辛散走竄、升陽益氣、祛風(fēng)化痰、理氣化痰等藥物通行腦竅以治療邪毒壅滯、腦竅閉塞所致多種腦病的一種方法。浦教授認(rèn)為腦竅閉阻是緊張型頭痛的基本病機(jī)，臨床應(yīng)以通竅為基本治則，運(yùn)用通竅法治療緊張型頭痛，可使腦竅恢復(fù)清陽之生理特性，則頭痛自除。浦教授指出，臨床導(dǎo)致清竅閉阻原因較多，應(yīng)針對(duì)性選取適宜的通竅法進(jìn)行治療，如風(fēng)寒侵襲所致清竅閉阻，治宜祛風(fēng)散寒開竅；風(fēng)痰上擾所致清竅閉阻，治宜祛風(fēng)化痰開竅；痰濕內(nèi)蘊(yùn)所致清竅閉阻，治宜祛濕化痰開竅；痰濁血瘀所致清竅閉阻，治宜活血化痰開竅；氣虛虧虛所致清竅失養(yǎng)，治宜益氣養(yǎng)血開竅。

2.1 注重祛風(fēng)通竅止痛 浦教授認(rèn)為風(fēng)邪是緊張型頭痛的重要致病因素，祛風(fēng)應(yīng)貫穿于治療的始終。浦教授治療緊張型頭痛時(shí)常配伍應(yīng)用祛風(fēng)之品，根據(jù)外風(fēng)與內(nèi)風(fēng)之別，選取針對(duì)性祛風(fēng)藥物，祛外風(fēng)多選用防風(fēng)、荊芥、羌活、葛根、白芷、獨(dú)活等；祛內(nèi)風(fēng)多根據(jù)內(nèi)風(fēng)之因而選取。因其他外感之邪多與風(fēng)邪相合而共同致病，浦教授認(rèn)為風(fēng)去則他邪無所依附，所挾的寒邪、濕邪、燥邪等易于祛除，在祛風(fēng)藥的基礎(chǔ)上常根據(jù)所挾病邪酌情配伍散寒、除濕、潤燥等藥物。如挾寒邪者，常配伍吳茱萸、桂枝等溫經(jīng)散寒之品；挾濕邪者，常配伍佩蘭、藿香等芳香化濕及白術(shù)、蒼術(shù)等健脾燥濕之品；挾燥邪者，常配伍百合、麥冬等養(yǎng)陰潤燥之品；挾火邪者，常配伍梔子、黃芩等清熱解毒之品。內(nèi)風(fēng)所致緊張型頭痛應(yīng)辨虛實(shí)，如血虛生風(fēng)者，常配伍當(dāng)歸、白芍等養(yǎng)血滋陰之品；腎陰虧虛者，常配伍地黃、黃精等補(bǔ)益腎陰之品；肝郁化火，火熱生風(fēng)者，常配伍柴胡、佛手、牡丹皮、赤芍等疏肝解郁、清熱涼血之品。風(fēng)邪與所挾之邪祛除，氣機(jī)調(diào)暢，頭目清利而痛止。

2.2 注重活血通竅止痛 浦教授認(rèn)為緊張型頭痛常反復(fù)發(fā)作，邪氣常留滯經(jīng)絡(luò)甚至深入血脈，臨床喜用川芎活血行氣開郁、祛風(fēng)止痛，且本品能“上行頭目”，為治頭痛之要藥，無論何種原因所致頭痛皆可隨癥配伍?！吨髦蚊匾吩啤败浩溆糜兴模訇柦?jīng)一也，諸頭痛二也，助清揚(yáng)三也，濕氣在頭四也”。川芎臨床應(yīng)用常規(guī)用量為6～10 g，浦師臨證常用至20～30 g，以增強(qiáng)祛風(fēng)活血、行氣止痛之功。若緊張型頭痛日久，川芎等草本類藥物效果不佳時(shí)，浦教授多采用功善走竄、通達(dá)經(jīng)絡(luò)之蟲類藥攻逐經(jīng)絡(luò)臟腑深部之瘀血，以調(diào)和氣血，促進(jìn)疾病康復(fù)，臨床能夠取得較滿意的療效。浦教授臨床喜用全蝎、地龍、僵蠶、蜈蚣、土鱉蟲等蟲類藥以活血通竅。瘀血祛除，脈絡(luò)通暢，氣血調(diào)和，清竅得養(yǎng)，頭痛自除。

2.3 注重化痰除濕通竅止痛 浦家祚教授認(rèn)為痰濕是緊張型頭痛的重要致病因素，臨床應(yīng)根據(jù)痰濕性質(zhì)選取針對(duì)性化痰祛濕藥物，如針對(duì)寒痰者，常配伍半夏、細(xì)辛、生姜等溫化寒痰之品；痰熱者，常配伍竹茹、瓜蔞、陳皮等清熱化痰之品；暑濕者，常配伍藿香、佩蘭、生薏苡仁等解暑化濕之品；脾虛濕蘊(yùn)者，常配伍黨參、白術(shù)、蒼術(shù)等健脾祛濕之品；濕邪彌漫三焦者，常選用三仁湯加減化裁，宣上暢下，通利三焦。痰濕祛除，經(jīng)絡(luò)暢達(dá)，頭竅得養(yǎng)，頭痛自止。

2.4 注重安神通竅止痛 浦教授認(rèn)為緊張型頭痛常遷延不愈，日久可影響心神，導(dǎo)致失眠多夢(mèng)、神不守舍等，而失眠多夢(mèng)等心神被擾可加重頭痛程度，形成惡性循環(huán)，不利于緊張型頭痛的康復(fù)。因此，浦教授在常規(guī)辨證論治的基礎(chǔ)上，依據(jù)失眠情況，常配伍酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志等養(yǎng)心安神之品，或合歡皮、合歡花等解郁安神之品，或配伍煅磁石、珍珠母、生龍齒等鎮(zhèn)靜安神之品。睡眠改善，心神內(nèi)守，則有助于改善頭痛程度。

2.5 注重補(bǔ)虛通竅定痛 浦教授指出臟腑功能失調(diào)是緊張型頭痛的重要內(nèi)在因素，在疾病發(fā)病過程中起著關(guān)鍵性作用，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)虛通竅治療緊張型頭痛的重要性。浦教授臨床以氣血陰陽、五臟虛衰程度為遣方用藥依據(jù)，注重補(bǔ)益肝、脾、腎。補(bǔ)肝者，常配伍當(dāng)歸、白芍、枸杞子等補(bǔ)益肝血，斂陽補(bǔ)虛；補(bǔ)腎者，常配伍仙茅、巴戟天、杜仲、牛膝、桑寄生、淫羊藿等溫補(bǔ)腎陽，常配伍沙苑子、菟絲子、女貞子、酒茱萸肉、熟地黃、黃精等補(bǔ)益腎精，以固護(hù)先天之本；補(bǔ)脾者，常配伍黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、蓮子、生姜、大棗、炙甘草等健脾益胃，以培補(bǔ)后天之本，資氣血生化之。肝、脾、腎功能正常，則氣血充裕，津液充足，腦竅得以榮養(yǎng)，則頭痛可愈。

3 驗(yàn)案舉例

患某，女性，35歲，2013年12月12日初診。緊張型頭痛反復(fù)發(fā)作1年加重3 d。患者1年前受涼后出現(xiàn)頭痛，后每遇勞累或受涼時(shí)頭痛明顯，伴兩目干澀、眼脹、眠差，未予診療，癥狀反復(fù)發(fā)作。3 d前患者勞累后又感頭痛明顯，雙眼脹、干澀，納食尚可，夜眠一般，二便正常。既往體健。查體：BP 115/80 mmHg，心肺聽診未見異常。舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：緊張型頭痛，風(fēng)邪外襲，肝陽上擾證。治法：疏散風(fēng)邪，平肝潛陽，通竅止痛。方藥：荊芥12 g，白芷10 g，防風(fēng)6 g，葛根12 g，川芎25 g，路路通12 g，天麻6 g，炒蔓荊子10 g，珍珠母30 g，藁本 10 g，柴胡 6 g，遠(yuǎn)志 10 g，炒棗仁15 g，枸杞子15 g，菊花10 g，甘草6 g。6劑，水煎，早晚分服。二診：患者感頭痛減輕，以雙顳側(cè)脹痛為主，頸項(xiàng)部不適，兩目干澀，夜眠一般。舌苔薄黃，脈弦細(xì)。處方：上方加夏枯草12 g，柴胡調(diào)至10 g。繼服7劑。三診：患者頭痛及眼干澀明顯減輕，睡眠改善，納食尚可，二便調(diào)。舌苔薄黃，脈弦細(xì)。上方再繼服7劑，隨訪半年未再復(fù)發(fā)。

按：緊張型頭痛病因雖較為復(fù)雜，但不外乎外感和內(nèi)傷，外感或內(nèi)傷皆可侵襲清竅，致清竅閉阻，失于氣血濡養(yǎng)而致病。浦教授認(rèn)為本例患者以風(fēng)邪外襲、肝陽上擾為主要病機(jī)，針對(duì)外感以風(fēng)邪侵襲為主，風(fēng)為陽邪，頭為諸陽之會(huì)，清空之府，風(fēng)邪外襲，循經(jīng)上犯頭目，遏阻清陽之氣而發(fā)病。風(fēng)邪稽留不去，頭痛日久不愈，風(fēng)邪入絡(luò)，時(shí)發(fā)時(shí)止，休作無時(shí)。患者病久，肝陰被耗，肝陽失斂而上亢，上擾清竅亦可導(dǎo)致頭痛，故治療上遵李東垣“凡頭痛皆以風(fēng)藥治之”之旨，治以疏風(fēng)平肝止痛。方中川芎辛溫香竄，為血中氣藥，上行頭目，是治諸經(jīng)頭痛之要藥。天麻可息內(nèi)風(fēng)，又可散外風(fēng)。荊芥、防風(fēng)、葛根、白芷、蔓荊子、藁本疏風(fēng)止痛；路路通行氣通絡(luò)；枸杞子、菊花養(yǎng)肝明目；遠(yuǎn)志、炒棗仁養(yǎng)心安神；柴胡疏肝解郁；珍珠母平肝潛陽以安神；甘草調(diào)和諸藥。因少陽膽經(jīng)循行起于目外眥，上至頭角，下行到耳后，再折回上行，經(jīng)額部至眉上，又向后折至風(fēng)池穴，沿頸下行至肩上，左右交會(huì)于大椎穴，前行入缺盆。故見顳側(cè)脹痛，頸項(xiàng)部不適，故予夏枯草入肝膽經(jīng)以清肝火，散郁結(jié)。全方共奏疏風(fēng)平肝止痛通竅之效，證方相符，故見顯效。