陳天璽 毛雪瑩 韓潔茹 陳星燃 姜德友

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040）

吳鞠通，名瑭，字配珩，今江蘇省淮安市人，溫病學(xué)派四大家之一。吳氏遠(yuǎn)宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》、仲景之旨，發(fā)揚(yáng)又可之說(shuō)，近承葉氏之論，博采百家精華，而成《溫病條辨》，創(chuàng)立了以三焦辨證為核心的理法方藥完整的溫病學(xué)辨證論治體系［1］。現(xiàn)查閱文獻(xiàn)，將吳鞠通治療瘧疾的臨床思維方法整理如下，以饗同道。

1 以病為綱，病證結(jié)合

以病為綱，應(yīng)先明確疾病的概念?！稖夭l辨》所論溫瘧，屬于瘧疾的一種。瘧疾作為病名，歷經(jīng)數(shù)千年而沿用至今。中醫(yī)學(xué)“瘧疾”一詞的內(nèi)涵外延超出了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)知界定，較為龐雜［2］。狹義之瘧疾指感受瘧邪、瘴毒引起的，以寒戰(zhàn)壯熱、休作有時(shí)、凌虐于人為臨床特點(diǎn)的疾病。廣義之瘧疾包含非瘧邪、瘴毒所致的寒熱往來(lái)證候。

早在漢代，張仲景《金匱要略》闡述了溫瘧的證治，其曰“溫瘧者，其脈如平，身無(wú)寒但熱，骨節(jié)疼煩，時(shí)嘔，白虎加桂枝湯主之”［3］。張氏認(rèn)為溫瘧指熱多寒少、表微寒兼里熱的瘧疾。溫病學(xué)的形成與發(fā)展，將瘧疾納入溫病范疇，賦予了溫瘧新的含義?！稖夭l辨·上焦篇》將溫瘧歸為九種溫病之一，其曰“溫病者，有風(fēng)溫，有溫?zé)?，有溫疫，有溫毒，有暑溫，有濕溫，有秋燥，有冬溫，有溫瘧”?］。吳氏又曰“骨節(jié)疼煩，時(shí)嘔，其脈如平，但熱不寒，名曰溫瘧……但熱不寒，或微寒多熱，舌干口渴，此乃陰氣先傷，陽(yáng)氣獨(dú)發(fā)，名曰癉瘧……舌白渴飲，咳嗽頻仍，寒從背起，伏暑所致，名曰肺瘧……熱多昏狂，譫語(yǔ)煩渴，舌赤中黃，脈弱而數(shù)，名曰心瘧”［4］?？芍瑓鞘纤摐丿?，含義有二：第一，為溫?zé)嵝再|(zhì)顯著的一類(lèi)瘧疾的總稱(chēng)，包含溫瘧、癉瘧、肺瘧、心瘧等；第二，指熱多寒少、表微寒兼里熱的瘧疾，與《金匱要略》相同。

病與證是決定治療的兩大方面，病是反映疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律的總體特征，而證是對(duì)當(dāng)前階段疾病病機(jī)的分析概括［5］。吳鞠通遵循病證結(jié)合的原則，在辨病的基礎(chǔ)上辨證，使二者互為經(jīng)緯?！稖夭l辨》以三焦為綱論述溫病，上焦篇載有溫瘧一章，中焦篇、下焦篇雖無(wú)此章節(jié)，卻在濕溫中附以瘧疾的內(nèi)容，將其作為濕溫的四個(gè)變證之一。吳氏所論溫瘧包含以下證候：溫瘧、癉瘧、肺瘧、濕瘧、瘧邪入陰證、瘧邪傷胃證、脾瘧、氣虛瘧、少陽(yáng)瘧、心瘧、勞瘧、瘧母、三陰瘧。

2 審機(jī)辨治，尤重病位

審機(jī)辨治是中醫(yī)基礎(chǔ)與臨床的橋梁，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的主要特色［5］。審機(jī)辨治的要領(lǐng)在于分析病機(jī)四要素：病邪、病性、病位、病勢(shì)［5］。吳鞠通尤其重視病位的辨析，在辨病位的基礎(chǔ)上辨病性。吳氏總結(jié)前人有關(guān)三焦的理論，結(jié)合自己對(duì)溫病的實(shí)踐體會(huì)，賦予了三焦了新的病理概念，創(chuàng)立了三焦辨證理論，以作為溫病的辨證綱領(lǐng)［6］。三焦辨證與臟腑辨證，在辨別臟腑病機(jī)變化、確定病變部位、病變性質(zhì)等方面具有相似之處，被稱(chēng)為“溫病學(xué)中的臟腑辨證”。

瘧疾的病位歷來(lái)是一個(gè)爭(zhēng)議話(huà)題，多數(shù)醫(yī)家主張“瘧不離少陽(yáng)”之說(shuō)。如清代喻嘉言著《醫(yī)門(mén)法律》，詳論了瘧疾的病位“瘧邪之舍于營(yíng)衛(wèi)，正屬少陽(yáng)半表半里”［7］；“謂少陽(yáng)而兼他經(jīng)之證，則有之。謂他經(jīng)而全不涉少陽(yáng)，則不成其為瘧矣”［7］。然而無(wú)論是《黃帝內(nèi)經(jīng)》或仲景都沒(méi)有瘧必發(fā)于肝膽之說(shuō)，也沒(méi)有瘧不離少陽(yáng)的論述。喻嘉言、徐靈胎等關(guān)于瘧不離少陽(yáng)的觀(guān)點(diǎn)，在經(jīng)典著作中是找不到根據(jù)的。這種理論對(duì)于指導(dǎo)瘧疾的辨證論治是有局限性的［8］。

溫病諸家對(duì)瘧疾之病位亦有獨(dú)特見(jiàn)解。清代葉天士所著《臨證指南醫(yī)案》中雖有從少陽(yáng)經(jīng)論治瘧疾的醫(yī)案，但其中更多的是以臟腑定位辨證論治的。王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯·葉香巖三時(shí)伏氣外感篇》引葉氏之說(shuō)，其曰“瘧之為病，因暑而發(fā)者居多……方書(shū)雖有痰、食、寒、熱、瘴癘之互異，幼稚之瘧，多由脾胃受病”［9］。吳鞠通肯定了葉天士臟腑定位辨治瘧疾的思想，不贊成病位局限在少陽(yáng)一經(jīng)。如《溫病條辨·上焦篇》第53條注文曰“其受之淺者，以加減銀翹散清肺與膈中之熱，領(lǐng)邪出衛(wèi)；其受之重者，邪閉心包之竅，則有閉脫之危，故以牛黃丸，清宮城而安君主也”［4］。吳氏根據(jù)臟腑的性質(zhì)、生理病理，論述了溫瘧邪犯肺衛(wèi)、熱閉心包的證治。其他如肺瘧用杏仁湯清宣肺氣。如果沒(méi)有臟腑定位，就不可能提出與此病情完全吻合的治法。病位不局限于少陽(yáng)一經(jīng)，為瘧疾的三焦辨證提供了理論依據(jù)。

3 方證相應(yīng)，隨證更方

方證相應(yīng)源于張仲景《傷寒雜病論》，后世經(jīng)眾多醫(yī)家發(fā)揮，已成為中醫(yī)臨床思維的重要模式。方證相應(yīng)系指方劑內(nèi)的藥味及其配伍關(guān)系與其針對(duì)的證候病機(jī)或病理環(huán)節(jié)之間具有相關(guān)性［5］。其強(qiáng)調(diào)方與證的契合性，方為證立，方隨證轉(zhuǎn)，證以方名。其具體內(nèi)容有如下幾個(gè)方面：1）有是證，用是方。方與證之病機(jī)完全契合，即當(dāng)前病證與某方所主治的病因病機(jī)相同時(shí)，可直接選用該方。張仲景常在原文某證后標(biāo)以“某方主之”［10］。2）方隨證變，隨癥加減。某方與當(dāng)前病證的病機(jī)不完全契合、有一定差異時(shí)，則需對(duì)所選方劑進(jìn)行適當(dāng)加減，以使化裁后的方劑與病證相符。張仲景常在原文某證后標(biāo)以“可與”或“宜”，示意此證可用該方加減治療［10］。3）同證異方，同方異證。方證相應(yīng)不僅指一方與一證之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系，有時(shí)一證可與多方對(duì)應(yīng)，一方亦可與多證對(duì)應(yīng)。張仲景常在原文某證候標(biāo)以“主之……亦主之”，或多條原文中均以“同方”主之［5］。

吳鞠通繼承和發(fā)揚(yáng)張仲景之說(shuō)，靈活運(yùn)用方證相應(yīng)思維治瘧，隨證更方?，F(xiàn)執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，以“少陽(yáng)瘧”為例分析如下：《溫病條辨·中焦篇》載道“少陽(yáng)瘧如傷寒證者，小柴胡湯主之”［4］。假如瘧疾像少陽(yáng)證一樣，先惡寒戰(zhàn)栗，后但熱不寒，發(fā)有定時(shí)，惡寒與發(fā)熱的時(shí)間基本相等，必用小柴胡湯和解表里，方與證之病機(jī)完全契合。其后又曰“渴甚者，去半夏，加瓜蔞根；脈弦遲者，小柴胡加干姜陳皮湯主之”［4］。此處在少陽(yáng)瘧基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他癥狀，小柴胡湯與此證之病機(jī)不完全契合，當(dāng)予以加減變化。若渴甚者，乃熱甚傷津，故去辛燥之半夏，加瓜蔞根以生津止渴。遲脈主寒，若脈象弦遲，則為少陽(yáng)瘧疾偏寒。《金匱要略·瘧病脈證并治第四》有言“弦遲者多寒”［3］。若表現(xiàn)為發(fā)作時(shí)惡寒時(shí)間較長(zhǎng)，發(fā)熱時(shí)間較短，治宜和解表里，溫陽(yáng)散寒，用小柴胡加干姜陳皮湯主治。《溫病條辨·中焦篇》亦詳細(xì)論述了少陽(yáng)瘧偏于陰虛熱重的證治，其曰“脈左弦，暮熱早涼，汗解渴飲，少陽(yáng)瘧偏于熱重者，青蒿鱉甲湯主之”［4］。吳氏分別選取小柴胡湯與青蒿鱉甲湯為主方治療少陽(yáng)瘧，體現(xiàn)了同證異方思維。而對(duì)其病機(jī)加以細(xì)分，可知二者有偏寒偏熱之差異，故此處同證異方，實(shí)為方證相應(yīng)思維的一種特殊表現(xiàn)。

4 證治舉隅

4.1 上焦證 瘧疾的上焦證包含：以病機(jī)特點(diǎn)命名的溫瘧、癉瘧；以臟腑命名的心瘧、肺瘧。以后者為例：心瘧和肺瘧屬于五臟瘧，首見(jiàn)于《素問(wèn)·刺瘧》云“肺瘧者，令人心寒，寒甚熱，熱間善驚，如有所見(jiàn)者，刺手太陰、陽(yáng)明。心瘧者，令人煩心甚，欲得清水，反寒多，不甚熱，刺手少陰”［11］。吳氏所論肺瘧、心瘧均與《素問(wèn)》不甚符合。肺瘧，“舌白渴飲，咳嗽頻仍，寒從背起”［4］，為暑伏于肺，濕熱熏蒸，肺氣不利所致，病位尚淺，治以輕宣肺氣，透表達(dá)邪，方用杏仁湯。心瘧，“熱多昏狂，譫語(yǔ)煩渴，舌赤中黃，脈弱而數(shù)”［4］，此肺中伏邪不解，逆?zhèn)餍陌?，治以辛涼清氣涼營(yíng)，方用加減銀翹散。邪比較重者，必兼有穢濁之邪，表現(xiàn)為“舌濁口氣重”［4］，治以清心解毒，芳香開(kāi)竅，方用安宮牛黃丸。

4.2 中焦證 瘧疾的中焦證包含濕瘧、瘡家濕瘧、瘧邪入陰證、瘧邪傷胃證、脾瘧、氣虛瘧、少陽(yáng)瘧等。以濕瘧和瘡家濕瘧為例：宋代陳無(wú)擇《三因極一病證方論》首載“濕瘧”［12］，后世稱(chēng)“暑瘧”“濕熱瘧”。延及明代，秦景明《癥因脈治》詳述了濕瘧的病癥特點(diǎn)，其曰“身體重痛，肢節(jié)煩疼，嘔逆脹滿(mǎn)，胸膈不舒，此濕熱瘧之癥也”［13］。迨至清代，《溫病條辨·中焦篇》載“舌白脘悶，寒起四末，渴喜熱飲，濕蘊(yùn)之故，名曰濕瘧，厚樸草果湯主之”［4］。濕瘧為濕邪內(nèi)停，脾胃升降失常所致，治宜宣利三焦?jié)裥?，佐以溫脾散寒，方用厚樸草果湯。瘡家即久患瘡瘍的患者，其患濕瘧時(shí)忌用辛溫發(fā)汗法，體現(xiàn)了個(gè)體化的中醫(yī)治則思維?！鹅`樞經(jīng)·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰“奪血者無(wú)汗，奪汗者無(wú)血”［14］。血汗同源，皆化生于中焦，來(lái)源于水谷精微，故奪血者治療時(shí)不可再發(fā)汗，奪汗者治療時(shí)不可用放血、破血等法再耗其血［15］。漢代張仲景《傷寒論》載“瘡家，雖身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痙”［16］。因瘡家本來(lái)血虛，復(fù)用辛溫發(fā)汗，必重傷其陰，可使病情惡化，有轉(zhuǎn)成痙病之虞。迨至清代，《溫病條辨·中焦篇》言“瘡家濕瘧，忌用發(fā)散，蒼術(shù)白虎湯加草果主之”［4］。瘡家流膿失血必多，多營(yíng)血不足，又患濕熱瘧疾，故忌用辛溫發(fā)汗法。治宜蒼術(shù)白虎湯加草果，以白虎湯清熱，加蒼術(shù)燥濕，草果溫脾燥濕截瘧。

4.3 下焦證 瘧疾的下焦證包含勞瘧、瘧母、三陰瘧。以三陰瘧為例，吳氏分別提出了三陰瘧屬脾寒和腎寒的證治?！稖夭l辨·下焦篇》載“太陰三瘧，腹脹不渴，嘔水，溫脾湯主之”［4］。三陰瘧疾，屬于足太陰脾經(jīng)者，由于脾虛而寒，健運(yùn)失權(quán)，寒濕停聚，故腹脹不渴，嘔吐清水。吳氏運(yùn)用溫脾湯治療，溫陽(yáng)散寒，利濕截瘧。又曰“少陰三瘧，久而不愈，形寒嗜臥，舌淡脈微，發(fā)時(shí)不渴，氣血兩虛，扶陽(yáng)湯主之”［4］。三陰瘧屬腎寒者，是由于心腎交虧，氣血兩虛。吳氏運(yùn)用扶陽(yáng)湯治療，補(bǔ)督脈扶腎陽(yáng)，培氣血，截瘧邪。

5 討 論

瘧疾之治療應(yīng)先辨病后辨證，而西醫(yī)學(xué)有效補(bǔ)充了中醫(yī)學(xué)在辨病上的不足。首先，根據(jù)鏡檢能否看到瘧原蟲(chóng)，來(lái)辨別廣義之瘧疾與狹義之瘧疾。若屬?gòu)V義之瘧疾，則應(yīng)進(jìn)一步辨明是何病。若屬狹義之瘧疾，則先施用截瘧藥物（常山、馬鞭草、青蒿等），然后以三焦辨證等方法論治［5］。如今，青蒿素的發(fā)明有效提高了瘧疾的治療效果，可用其替代有截瘧作用的中藥。然而中醫(yī)的精髓在于辨證論治，在施以截瘧藥物（青蒿素等）的基礎(chǔ)上根據(jù)不同證候論治，必將取得更加可觀(guān)的治療效果。筆者認(rèn)為，臨床治療瘧疾，應(yīng)在中醫(yī)臨床思維方法的指導(dǎo)下“洋為中用”，讓西醫(yī)學(xué)的先進(jìn)技術(shù)與特色成果服務(wù)于中醫(yī)。