高士紅 韓瑞馨 孫麗娟

作者單位：1.延邊大學(xué)護(hù)理學(xué)院 133000 2.延邊大學(xué)附屬醫(yī)院 手術(shù)室133000

壓力性損傷好發(fā)于臥床及肢體活動(dòng)受限的患者，多發(fā)于骨隆突出、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和（或）軟組織的局部。2016年，美國國家壓力潰瘍咨詢小組（NPUAP），建議將潰瘍改為損傷，即壓力性損傷。新的分期系統(tǒng)中，用阿拉伯?dāng)?shù)字替代了羅馬數(shù)字，“可疑深部組織損傷”名稱中去除了“可疑”二字，另外還增加了“醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷”以及“黏膜壓力性損傷”兩個(gè)定義。脊髓損傷是一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，不僅破壞損傷部位的運(yùn)動(dòng)和感覺信號(hào)，還影響自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能。據(jù)統(tǒng)計(jì)，脊髓損傷患者罹患?jí)毫π該p傷的風(fēng)險(xiǎn)增加了近14倍［1］，大約15%的患者將在第1年內(nèi)形成壓力性損傷，27%的人會(huì)在受傷后的第2年內(nèi)出現(xiàn)壓力性損傷，壓力性損傷復(fù)發(fā)率高達(dá)40% ～80%［2］。因此，有必要對(duì)脊髓損傷患者壓力性損傷情況進(jìn)行深入研究。

1.脊髓損傷患者壓力性損傷發(fā)生原因及機(jī)制

1.1 壓力性損傷發(fā)生原因

1.1.1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素：諸多研究表明年齡在65歲以上、性別、種族／民族、AISA評(píng)分、尿／便失禁的患者更易發(fā)生壓力性損傷［3］。Mawson等人研究表明收縮壓與壓力性損傷存在顯著的負(fù)相關(guān)性，患者軟組織損傷導(dǎo)致臀肌接觸面積減少，單位面積的壓力增加，加劇壓力性損傷的發(fā)生［4］。

1.1.2 生物力學(xué)因素：生物力學(xué)因素也是壓力性損傷發(fā)生的主要原因，包括壓力、剪切力、水分、溫度、內(nèi)力與外力等［5］。MRI顯示脊髓損傷結(jié)合壓力性損傷患者的脂肪彎曲，厚度不均勻，坐骨表面最易誘發(fā)壓力性損傷［6］，風(fēng)險(xiǎn)值最大。

1.1.3 心理因素：目前鮮有研究報(bào)道壓力性損傷相關(guān)的心理因素。研究表明，壓力性損傷患者有心理、精神問題，人際關(guān)系和社會(huì)隔離問題更易加重壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)［7］。Kim等人研究表明壓力性損傷的嚴(yán)重程度無明顯相關(guān)性，但心理困擾與壓力傷害引起的疼痛強(qiáng)度存在明顯正相關(guān)關(guān)系［8］。

1.1.4 其他：目前針對(duì)脊髓損傷患者社會(huì)環(huán)境因素報(bào)道較常見的多為：知識(shí)不足、經(jīng)濟(jì)、婚姻狀況、環(huán)境因素、患者自身狀況及醫(yī)療水平。其中有研究表明定期接受指導(dǎo)、正規(guī)的救治和擁有穩(wěn)定工作環(huán)境的脊髓損傷患者壓力性損傷患病率可降至10% 和26%［9］。

1.2 壓力性損傷發(fā)生機(jī)制 對(duì)脊髓損傷患者壓力性損傷形成機(jī)制的探討，包括與止血、炎癥、增殖和重塑相關(guān)的過程，識(shí)別壓力性損傷發(fā)病機(jī)理中涉及的新蛋白質(zhì)模式［10］。盡管中間病因機(jī)制尚不完全清楚，但軟組織缺血或變形是組織破裂造成壓力性損傷的主要機(jī)制［11］。在缺血假說下，機(jī)械負(fù)荷會(huì)導(dǎo)致壞死，動(dòng)脈壓迫通過減少組織中的氧氣和營養(yǎng)供應(yīng)而導(dǎo)致長時(shí)間的缺氧。在變形假設(shè)下，由拉伸、壓縮和（或）剪切應(yīng)力引起的變形可能觸發(fā)單個(gè)細(xì)胞死亡。在兩種假設(shè)學(xué)說下，剪切應(yīng)力是組織壞死最直接的原因，脊髓損傷患者剪切應(yīng)力高達(dá)3倍［12］，故患有脊髓損傷的患者具有較低的壓力閾值［5］。

2.脊髓損傷患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法

《加拿大脊髓損傷預(yù)防和管理壓瘡最佳實(shí)踐指南》指出：“恰當(dāng)且有效地使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具是臨床直接判斷壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的最有效步驟”［13］。目前，國內(nèi)外常用的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具有Abruzzese、Braden、Gosnell、Norton、SCIPUS、SCIPUS-A和Waterlow。其中，只有脊髓損傷壓瘡量表（SCIPUS）及SCIPUS-A是專門針對(duì)脊髓損傷人群設(shè)計(jì)的。但由于SCPUS特異性很低（0.12）［14］、需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室血液測(cè)試的不足，可能會(huì)對(duì)SCIPUS在不同情況下的可推廣性產(chǎn)生影響。

常用的評(píng)估量表還有《皮膚管理需求評(píng)估清單》（SMnac量表）和《功能獨(dú)立性評(píng)定量表》（FIM量表）。SMnac量表設(shè)計(jì)重點(diǎn)是評(píng)估患者對(duì)皮膚病變的知識(shí)和自我報(bào)告的預(yù)防措施，分?jǐn)?shù)越高表示自我報(bào)告的相關(guān)知識(shí)和預(yù)防實(shí)踐水平越高［15］，較高的分?jǐn)?shù)和壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系還有待證實(shí)。Flett HM研究表明，與脊髓損傷專用儀器（SCIPUS）和壓力性損傷專用儀器（Braden）相比，一種簡單的移動(dòng)性測(cè)量方法（入院FIM）可以更準(zhǔn)確地識(shí)別壓力性損傷高危人群［14］。

此外，研究表明超聲檢測(cè)、表皮下水分測(cè)量、激光多普勒血流儀及激光多普勒成像技術(shù)能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)早期壓力性損傷［16］。其他方法還包括界面壓力圖［11］、軟組織成分變化測(cè)試［17］、建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型［18］等。

3.脊髓損傷患者壓力性損傷結(jié)局

壓力性損傷導(dǎo)致嚴(yán)重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)限制以及心理影響，包括延長住院時(shí)間、重新住院、康復(fù)費(fèi)用增加及各種并發(fā)癥等，并發(fā)癥有膀胱過度活動(dòng)、攣縮（肌肉，肌腱或韌帶縮短）、永久性疤痕、畸形、骨髓炎、四肢缺失、敗血癥［19］及焦慮抑郁等。在許多低收入國家，壓力性損傷也是造成脊髓損傷患者死亡的常見原因［20］。在脊髓損傷治療中，早期動(dòng)員和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)于促進(jìn)康復(fù)至關(guān)重要，但壓力性損傷的發(fā)生使這些措施必須推遲至壓力性損傷愈合后開展，因此壓力性損傷治療會(huì)干擾急性脊髓損傷治療。

4.脊髓損傷患者壓力性損傷的干預(yù)及治療措施

盡管國內(nèi)外已有多項(xiàng)預(yù)防措施可以分散壓力并減少壓力性損傷的發(fā)生率，但并不是所有壓力性損傷都得到了預(yù)防，臨床防治壓力性損傷仍需得到足夠重視［2］。

4.1 預(yù)防性干預(yù)措施

4.1.1 借助知覺補(bǔ)充系統(tǒng)：脊髓損傷患者對(duì)疼痛感覺不敏感，早在1979年就有研究者利用手表、計(jì)時(shí)器和LED燈等壓力補(bǔ)償系統(tǒng)減少壓力性損傷，且均得到證實(shí)［5］。Moreau等人評(píng)估了一種基于創(chuàng)新醫(yī)療設(shè)備即舌頭顯示單元（TDU）的新臨床策略，設(shè)備由壓力圖傳感器組成，該傳感器實(shí)時(shí)測(cè)量臀部區(qū)域的壓力，并結(jié)合舌頭觸覺反饋，向患者發(fā)出警報(bào)并指導(dǎo)患者調(diào)整體位，以減少長時(shí)間皮膚壓迫。結(jié)果顯示TDU有效減少了壓力性損傷的發(fā)生［21］。綜合移動(dòng)壓力評(píng)估（CMAP）系統(tǒng)的原型包括藍(lán)牙壓力墊，將其放于輪椅墊上，并通過移動(dòng)應(yīng)用程序?qū)?shí)時(shí)壓力圖像傳送至電子設(shè)備，這種實(shí)時(shí)生物反饋工具可通過視覺圖像補(bǔ)償，從而防止壓力性損傷發(fā)生，研究者將系統(tǒng)改良后尤其適用于脊髓損傷患者［22］。

4.1.2 減壓及皮膚護(hù)理：臨床減壓方式很多，比如定制輪椅，減壓床墊、坐墊和進(jìn)行減壓運(yùn)動(dòng)等措施。一般臥床患者每2小時(shí)翻身1次，針對(duì)輪椅使用者就座壓力的管理，新指南建議患者應(yīng)該每15～30分鐘翻身1次，每次持續(xù)1～2分鐘，及時(shí)對(duì)體重變化和皮膚進(jìn)行目視檢查［5］。另外還需保持清潔、皮膚干燥，經(jīng)常使用橄欖油進(jìn)行皮膚按摩有助于較少壓力性損傷的發(fā)生［7］。

4.1.3 提高自我效能感和生活方式管理：較高的自我效能感和健康的生活方式是減少壓力性損傷發(fā)生的關(guān)鍵。Kimj Y等通過對(duì)患者實(shí)施自我效能增強(qiáng)計(jì)劃（包括小組面對(duì)面形式的教育和技能培訓(xùn)、計(jì)算機(jī)動(dòng)畫教育、電話咨詢、面對(duì)面咨詢以及自我管理記錄等），使壓力性損傷患者的自我護(hù)理知識(shí)、自我效能和自我護(hù)理行為顯著改善，且參與者未發(fā)生壓力性損傷［23］。Ghaisas S等針對(duì)患者不同情況制定個(gè)性化生活方式干預(yù)（減輕體重、改善溝通、定期緩解壓力、健康的飲食習(xí)慣等），結(jié)果表明積極的生活方式和個(gè)性化護(hù)理措施無須手術(shù)即可治愈或改善壓力性損傷［24］。

4.2 治療性干預(yù)措施

4.2.1 營養(yǎng)療法：研究表明營養(yǎng)不良會(huì)影響脊髓損傷患者壓力性損傷的發(fā)展和愈合。由于能量需求增加，促使蛋白質(zhì)分解代謝和氮排泄，以及由于自主神經(jīng)功能紊亂引起的腸道吸收減少［25］等因素極易造成脊髓損傷患者營養(yǎng)水平降低。應(yīng)鼓勵(lì)患者［26］給予高熱量、高蛋白、豐富維生素及膳食纖維的平衡飲食方案。

4.2.2 中醫(yī)療法：中醫(yī)治療壓力性損傷主要原則是活血化瘀、去腐生肌、清熱解毒等，涉及艾灸、針刺、中藥洗滌、外敷、濕敷及熏蒸、穴位按摩及中西醫(yī)聯(lián)合應(yīng)用等多種方法。艾灸是在身體的特定部位燃燒干燥的艾蒿，溫經(jīng)通絡(luò)，已被證明可以成功治療壓力性損傷；火針是將紅熱針灸針快速插入身體部位，作用于人體的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，被認(rèn)為是促進(jìn)壓力性損傷傷口愈合有前途的方法［27］。李華等研究表明中醫(yī)成藥與配方藥對(duì)壓力性損傷的治療效果較佳，且取材方便，容易實(shí)施，價(jià)格便宜，有臨床應(yīng)用的價(jià)值［28］。

4.2.3 多學(xué)科傷口護(hù)理：預(yù)防脊髓損傷人群相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵在于受傷后實(shí)施多學(xué)科預(yù)防策略［29］。脊髓損傷患者潛在的病情嚴(yán)重性和治療感染性潰瘍的困難性要求醫(yī)護(hù)人員要與所有輔助醫(yī)療人員密切合作［30］，包括整形外科醫(yī)師、傳染病專家、微生物學(xué)家、公共衛(wèi)生學(xué)家、藥劑師、物理和康復(fù)醫(yī)學(xué)醫(yī)師以及所有輔助醫(yī)療人員、心理學(xué)家、護(hù)士、護(hù)理人員、營養(yǎng)師和社會(huì)助理之間的密切合作［30］。

4.2.4 遠(yuǎn)程醫(yī)療：基于遠(yuǎn)程醫(yī)療的干預(yù)措施包括使用電話訪談、電話應(yīng)答系統(tǒng)、計(jì)算機(jī)動(dòng)畫、教育研討會(huì)，甚至使用財(cái)務(wù)動(dòng)機(jī)技術(shù)進(jìn)行的遠(yuǎn)程醫(yī)療、舉辦相關(guān)知識(shí)的講習(xí)班［31］。研究表明與使用低成本技術(shù)（數(shù)碼相機(jī)和電子郵件）的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療相比，遠(yuǎn)程醫(yī)療的成本更低。

4.2.5 其他：真空輔助閉合（VAC）是一種促進(jìn)傷口愈合的系統(tǒng)，該系統(tǒng)使用聚氨酯網(wǎng)狀開孔或聚乙烯醇泡沫敷料對(duì)傷口施加局部負(fù)壓，可以促進(jìn)細(xì)胞和修復(fù)性肉芽組織的增殖。研究表明VAC可改善脊髓損傷患者壓力性損傷的狀況，并減少總治愈時(shí)間、縮短住院時(shí)間以及減少住院并發(fā)癥［32］。藻類多糖具有物理特性、生物相容性和生物降解性，藻類多糖即作為傷口覆蓋物，又作為將藥物遞送至傷口部位的載體，使其適合作為傷口敷料的各種應(yīng)用［33］。另有研究表明納米銀敷料有防止傷口粘連、滲透性強(qiáng)和通透性好的特點(diǎn)，可促進(jìn)血管增生，縮短壓力性損傷愈合時(shí)間以及減少患者住院費(fèi)用［34］。

5.小結(jié)

綜上所述，脊髓損傷患者壓力性損傷發(fā)生率較高，雖然國內(nèi)關(guān)于壓力性損傷的研究已日益成熟，但是脊髓損傷患者壓力性損傷的研究還相對(duì)較少。本文通過總結(jié)文獻(xiàn)資料，建議患者了解壓力性損傷發(fā)生的原因，識(shí)別高危因素，避免危險(xiǎn)行為，配合醫(yī)務(wù)人員，以防止或減輕壓力性損傷為目的，減壓器具為輔助，防治結(jié)合為策略，營養(yǎng)療法為補(bǔ)充，積極防治壓力性損傷，從而提高生存質(zhì)量。